Algunos desafíos

diagnósticos en demencias
PATRICIO FUENTES G
UNIDAD DE NEUROLOGÍA COGNITIVA Y DEMENCIAS, SERVICIO DE NEUROLOGÍA, HOSPITAL DEL SALVADOR &
SECCIÓN GERIATRÍA, HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
¿Qué hacer frente a una queja cognitiva?
 Queja de
Normal memoria DCL Demencia
subjetiva

Uso de Déficit
Trastorno
Depresión psico atencional
del sueño
fármacos del adulto
Criterios diagnósticos actuales de la EA

 NIA/AA Déficit de
infraestructura
 DSM-5
Alto costo
 CIE-11
Valores no
armonizados

 El diagnóstico más preciso que podemos obtener, sin biomarcadores,

en el paciente vivo con demencia es el de probable EA
Obstáculos para el diagnóstico en
comunidades con menores recursos

 Bajo nivel de educación en salud

Creencia de que los signos característicos de demencia son parte
del envejecimiento normal Dias A, 2009
 Limitado acceso a atención médica
Carencia de centros especializados y del concepto de cuidados
continuos Boggatz T, 2005
 Estigma asociado a demencia
Pérdida del valor social del individuo Maestre G, 2009
Proceso diagnóstico en demencias

 Valoración clínica general

Anamnesis – Examen físico – Examen

neurológico
Laboratorio ( hemograma, perfil bioquímico, pruebas
tiroídeas, ELP, vit. B12, etc. )
 Evaluación neuropsicológica
 Neuroimagen (TAC, RNM, PET)
 Biomarcadores en LCR
 Estudio genético (APOE, mutaciones en APP, PS1, PS2)
Signos de alarma de la demencia
Pérdida de memoria que complica la vida
diaria
Dificultades para resolver problemas
Dificultad para completar tareas
Confusión con el tiempo o el lugar
Problemas para comprender información
visual
Problemas para hablar o escribir
Guardar cosas en lugares equivocados
Juicio pobre para tomar decisiones
Aislamiento social
Cambios en la personalidad
La buena entrevista clínica es considerada
un arte

 Memoria reciente
Le cuesta recordar lo que hizo el día
anterior?
 Lenguaje
Le cuesta decir el nombre de algunas
cosas?
 Orientación
Sabe bien dónde se encuentra ahora?
 Capacidades ejecutivas
Le cuesta tomar decisiones?
 Memoria

5. El deterioro cognitivo o conductual involucra un mínimo

de dos de los siguientes dominios:
a. Deteriorada habilidad para adquirir y recordar nueva
información—síntomas incluyen: preguntas o conversaciones
repetitivas, extravío de objetos personales, olvido de eventos
o citas, perderse en una ruta familiar.
Tiempo usualmente requerido por especialistas
para formular una hipótesis diagnóstica…

… debe poderse realizar una

valoración adecuada de un
nuevo paciente en 1 hora.
Aunque en este período de
tiempo no puede practicarse
una valoración cognitiva
completa, suele ser suficiente
para llegar a un diagnóstico
Fuentes P, 2013 inicial… (pág 96)
JAMA Intern Med Published online June 8, 2015
MiniCOG ha sido identificado como uno de
los más confiables tests de screening Ismail Z, 2010

Hija
Cielo
Montaña

Sensibilidad 76% Especificidad 89% Tiempo 3-4’

Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1696-9.
"The 5 words": a simple and sensitive test for the diagnosis of Alzheimer's disease
Dubois B1, Touchon J, Portet F, Ousset PJ, Vellas B, Michel B.

Abstract
OBJECTIVE:
Alzheimer's disease (AD) is under-diagnosed in France. Today only an estimated 50% of patients are identified.
Diagnosis of AD is particularly difficult because the amnesic syndrome, characteristic of the disease, is often confused
with memory dysfunction that is frequent during the process of aging. The improvement in the diagnostic conditions of
AD relies on the availability of a simple and reliable tool for screening memory disorders of organic origin.
METHOD:
The 5-word test studies the recall of a short list, which the physician ensures the patient has registered. Its
construction permits the identification of patients exhibiting objective memory disorders. A validation study has been
conducted in 86 patients suffering from AD and 126 persons complaining of functional memory disorders.
RESULTS:
The study has shown the sensitivity (91%) and specificity (87%) of the 5-word test in identifying patients with AD.
CONCLUSION:
This is a rapid (2 minutes) and simple test that is easy to use in medical practice for the screening of AD.
Fluencia verbal como screening
para deterioro cognitivo Canning SJ, 2004

CATEGORIAL/SEMANTICA (Animales) POSIBLE DEMENCIA score ≤ 15

1 A 7 años de educación cut off 12
Sin educación cut off 9

Sensibilidad 88% Especificidad 96%

Puede predecir conversión hasta 5 años antes Clark LJ, 2009

 Alrededor de 7 de cada 100 personas de 65 años de edad tienen demencia. Si este grupo es
screeneado, usando los test actuales, alrededor de 18 personas podrían recibir un resultado de test
(+), pero:

• solo 6 de estas personas realmente tendrían demencia

• 12 personas podrían recibir un resultado (+) sin tener demencia
• 1 persona que tiene demencia podría ser equivocadamente no asumida

• Entre 7 y 17 de cada 100 personas sobre 65 años tienen DCL según estos tests. Pero esto no
siempre significa que la persona desarrollará demencia. Solo 5 a 10% de personas con DCL
desarrollará demencia cada año. Entonces, muchas de estas personas recibirán resultados (+) de
los test pero podrían realmente no desarrollar demencia.
Cuál cuestionario de IADL identifica mejor a
sujetos con demencia ? Nygard L, 2003

En DSM-5 el criterio de
Desorden
Neurocognitivo Mayor
incluye “ los déficits
cognitivos son
suficientes para interferir
con la independencia
(ej: requerir mínima
asistencia en IADL)”
Diferente de
“significativa
interferencia” (AA/NIA,
2011)
El examen físico y neurológico…
 Disfunción cuantitativa de la marcha y riesgo de
declinación cognitiva Verghese J et al, 2007
follow up 5 ys N=399

Hazard ratio (95% CI)

Dementia Alzheimer’s disease Vascular dementia

(n = 33) (n =12) (n = 17)

Pace 1.30 (0.95 to 1.78) 0.95 (0.48 to 1.88) 1.60 (1.06 to 2.41)

Rhythm 1.48 (1.03 to 2.14) 1.55 (0.81 to 2.99) 1.59 (0.95 to 2.67)

Variability 1.37 (1.05 to 1.78) 1.18 (0.67 to 2.00) 1.22 (0.78 to 1.9)
Estudio en sospecha de demencia
American Geriatrics Society (2010)
Recomendaciones claves para la práctica
American Academy of Family Physicians, 2011

C= consenso, opinión de expertos, práctica usual, series de casos

Algunos problemas específicos con el
diagnóstico diferencial
 Queja de
memoria
Considerar depresión,
delirium, insomnio,
psicofármacos
AVD

Sí No

DCL
Demencia

Memoria Alzheimer Cuidado con:

Neuroimagen Vascular • ≤ 60 años

• Focalidad neurológica
Conducta Frontotemporal • Evolución rápida
Lenguaje

Parkinsonismo Lewy

Laboratorio Metabólica
Clasificación pato-molecular de demencias
degenerativas Jellinger K, 2013
 Ausencia
de datos
normativos
en test

Dificultad
Limitaciones
para precisar
en diseño de
pérdida de
estudios
funcionalidad

Desafíos para
el estudio de
demencia en
muy mayores Frecuente
Escasos
pérdida
estudios en
sensorial
poblaciones
diversas

Diferencias Sesgos de
en cambios sobrevida
neuro y factores
patológicos de riesgo
Diagnóstico diferencial de demencias
rápidamente progresivas Sampson EL, 2004
 Procesos potencialmente reversibles
Status epiléptico no convulsivo
Vasculitis cerebral
Intoxicación por drogas
Meningitis TBC, por hongos
HSD crónico
Tumores
Encefalitis límbica paraneoplásica
Encefalopatía de Hashimoto

 Procesos irreversibles
Variantes neurodegenerativas rápidamente progresivas (Lewy, EA, AMS)
Enfermedad priónica
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Panencefalitis esclerosante subaguda
Schmidt C, 2011
 Demencia tipo EA Trast. cog. asociado
a Depresión
Inicio Insidioso Más agudo
Evolución Gradual Oscilante
Apatía Sin tristeza Con tristeza
Neuropsicología Cortical Subcortical
Neuroimagen Alteración funcional Alteración funcional frontal
estructural témp-parietal
Respuesta cognitiva a Pobre Buena
antidepresivos
Relación entre depresión y resultados
cognitivos
3% de adultos mayores continúan siendo
afectados por SDA…
Conclusiones

 El ejercicio clínico de diagnóstico de una demencia incipiente

suele ser una tarea compleja
 El método clínico convencional, bien refinado, permite usualmente
formular un diagnóstico sindromático de demencia e incluso, sin
biomarcadores, acercarse bastante a la etiología
 Sin embargo, a veces, hay problemas para adaptar los criterios
diagnósticos a la heterogeneidad clínico-patológica de los sujetos
con demencia
 La exigencia de formular diagnósticos más tempranos, para
instaurar tratamientos más precoces, nos obligará a estar
constantemente evaluando y optimizando cada una de estas
herramientas clínicas
Gracias !