PROCESO DE ATENCIÓN EN

MUJERES CON ABORTO

ESPONTÁNEO

JUANA ROMERO Z.
ENFM 141.
Instituto de Enfermería Materna
 Aborto
DEFINICIÓN

Es la interrupción ya sea espontánea

o inducida de un embarazo, antes de las
20 semanas o cuando el peso fetal es < 500
grs.

Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad

fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el
bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es
potencialmente funcionante
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:

 Ingresa a la unidad de ginecología la Srta. M. J. A, de 34 años,

acompañada de su hermana, la usuaria ha sido considerada
con retardo mental (CI de 42) en evaluación por especialista.
FO: 00000, MAC (-). FUR operacional 27 de Noviembre del
2009. Cursa con un embarazo de 15, 6 semanas, producto de
un abuso sexual de varón allegado al núcleo familiar, la
situación está en proceso judicial. Inicia el cuadro clínico en
Paillaco, con metrorragia y dolor hipogástrico, expulsó feto.
 Signos vitales y Exámenes de ingreso: Tº Ax. 37.9ºC., Pulso
105 por minutos, PA 115/68 mmHg., Hto. 27%, HB 9.7 gr/dl.,Gl.
Blancos: 18.100 x mm3.
 Se ingresó con diagnóstico: Primigesta, restos de aborto
séptico.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:

 I. H. R. es una usuaria de 37 años, con FUR del

3/01/10, tiene FO: 40104, es enviada de San José,
por presentar desde hace 4 días sangramiento
progresivo, dolor hipogástrico. Hace 3 días se le hizo
ECO en la cual no se visualiza embrión. Es derivada
a Valdivia con diagnóstico de M4, Embarazo de 11
semanas, restos de aborto. Signos vitales de
ingreso: PA: 100/70 mmHg., Pulso: 80’min., Tº axilar
36.5ºC.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:

 La Srta M.O.A. de 18 años, con obesidad mórbida

según IMC, tiene como antecedente un aborto
retenido en septiembre del año pasado, tomó ACO
por 2 meses. FUR 28 de febrero, consulta por
sangrado de 12 horas de evolución, de regular
cuantía, con coágulos, dolor abdominal. Desconoce
embarazo. Signos vitales: pulso 92 por min., Tº axilar
36.9ºC., PA: 125/92 mmHg.
 Tacto vaginal de ingreso: cuello posterior, permeable
a un pulpejo, cuerpo como de 8 semanas de
gestación.
 ECO: embrión de 18 mm., sin LCF.
 Diagnóstico: Secundigesta. Aborto Retenido.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:

 A. D. F. 29 años. FO: 10001. Usuaria de ACO, en

forma irregular. PAP normal el 2009. FUR 23 de
enero del 2010. Cursando embarazo de 8 semanas
inicia cuadro de metrorragia abundante, con
coágulos. Presenta cuello dilatado, tamaño uterino
como de 7 semanas de gestación. Pulso : 109 por
minuto, Tº axilar 36ºC, Presión arterial 125/94
mmHg.,
CLASIFICACIÓN DE ABORTO
ABORTO ESPONTÁNEO( 34-47%)

AB. CLINICAMENTE
RECONOCIDO(10-14%)
AB. BIOQUÍMICO(22-33%)

AB. PRE-
IMPLANTACIÓN
8sem 20 sem.

Concepción Implantación Ab. Ab.

Embrionario Fetal
(11%) (2%)

PRECOZ TARDÍO
Fecha esperada < 12 sem > 12 sem.
de menstruación
SOBREVIVIRÁ…..?
LA VIDA TIENE ALGO QUE DECIR……. Y HACER…..
“MANO DE LA ESPERANZA”
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

 20% De las mujeres embarazadas experimentan

algún tipo de sangramiento

30% se produce aborto

 50% de los óvulos fertilizados, se abortan antes de
validar el embarazo.
 10% Incidencia general entre 7 y 12 semanas.
 > 35 años > riesgo
 Incidencia aumenta en:
- Enfermedades Sistémicas: Diabetes, Disfunción tiroídea, en
etapas avanzadas
- Antecedente de Aborto Habitual ( >3)
ABORTO RECURRENTE. INCIDENCIA

 DESCONOCIDO O SIN CAUSA APARENTE = 50%

 DEFECTO DE LA FASE LÚTEA = 15 %
 MALFORMACIÓN UTERINA = 10%
 INCOMPETENCIA CERVICAL = 10%
 INMUNOLÓGICO ( SAAF) = 10 %
 CROMOSÓMICOS = 5 %
ABORTO : PRONÓSTICO

 70% ABORTOS CON ABERRACIONES CROMOSÓMICAS

OCURREN ALREDEDOR DE LAS 6 SEM.

 RECURRENCIA:
% ABORTO

12% 1

36% 2

83% 3
ABORTO : PRONÓSTICO

 EMBARAZO CON DIU = 12% Aborto

 CONDICIONES DE MAL PRONÓSTICO:

* HEMORRAGIA DE MÁS DE 10 DÍAS.

* PREGNANDIOL < 5 MGRS
* ESTRIOL URINARIO < DE 0.5 MGRS 24
HRS.
* PROGESTERONA< 15 ng/dl.
ABORTO ETIOLOGÍA
 * EMBRIÓN ANTÍGENOS DEL GENOMA
PATERNO

** MADRE BLOQUEA ANTICUERPOS

ESPECÍFICOS

*** TROFOBLASTO PRODUCE

ESTEROIDES ANTIRECHAZO

SI FALLA ESTE MECANISMO:

ABORTO
ABORTO ETIOLOGÍA

 OVULARES

AB. GENÉTICO: GEN ANORMAL

SOBRECARGA O DEFECTO

TRASTORNO MORFOGENÉTICO:
EN: ACÚMULO EMBRIONARIO ( MONSTRUOS)
TROFOBLASTO ( MOLA HIDATIDIFORME)

HUEVO ANEMBRIONADO: Falta de desarrollo de la

capa interna de la blástula
¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto
de causa genética?

Muerte fetal temprana Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 35 mm
o más en su diámetro mayor
que no tiene embrión visible
a ecografía transvaginal
ABORTO FISIOPATOLOGÍA

 ABORTO OVULAR O HUEVO ABORTIVO

* PERDIDA DE LA VASCULARIZACIÓN Y EDEMA
VELLOSITARIO
* Aumento del calibre.
* Atrofia del Estrato de Langhans y sincitio
* Disminuye la HGC (< 10.000 UI)
* Atrofia del Cpo. Lúteo Gravídico
* Cambios regresivos de la decidua
** Disminuye la Progesterona
 ABORTO FISIOPATOLOGÍA
 APARATO GENITAL
* Incapacidad de la decidua para nutrir al huevo.
* Déficit de Vascularización uterina

*** IRRIGACIÓN DEFECTUOSA***

*INSUFICIENCIA LÚTEA: Implantación Incorrecta

*ENDOMETRITIS DECIDUAL: Por inflamación y

degeneración tisular
ABORTO FISIOPATOLOGÍA

DUPLICACIONES UTERINAS:
Mucosas hipoplásicas
Mala vascularización

* INCOMPETENCIA CERVICAL

* RETROVERSIÓN UTERINA:

“ Incarceración”
UTERO SEPTO
ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS
QUIMICAS

CIGARRILLO: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces

más riesgo de aborto.
Efecto tóxico directo de los hidrocarburos, el CO. La
nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el
cuerpo lúteo

BEBER ALCOHOL dos veces por semana tiene doble de

riesgo de tener un aborto. El daño es mayor mientras
más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay
malformaciones de riñón, cerebro y corazón

OXIDO NITROSO (anestesistas o personal de

pabellón), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5
ABORTO FISIOPATOLOGÍA

 CAUSAS GENERALES:

INESPECÍFICAS: Déficit nutricionales

ESPECÍFICAS: Infecciones
Intoxicaciones

ENDOCRINAS: ¿ ¿ Hipotiroidismo?
SINDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF)

 ENTIDAD AUTOINMUNE
 ASOCIADOS A UN MAL PRONÓSTICO
REPRODUCTIVO
 ANTICUERPOS:
# ANTICARDIOLIPINA ( ACP)
# ANTICOAGULANTE LÚPICO ( ACL)
SINDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF)
CONDICIONANTES DE RIESGOS
REPRODUCTIVOS:

 ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE

 MUERTE FETAL DE 2º O 3er TRIMESTRE
 RCIU SEVERO.
 PREECLAMPSIA SEVERA DE INICIO PRECOOZ
 PARTO PREMATURO
 ALTERACIONES DEL TNS
 AUMENTO DE LA ALFA FETOPROTEÍNA EN EL 2º
TRIMESTRE.
MECANISMO PATOGÉNICO
 TROMBOSIS INTERVELLOSITARIA
 INFARTOS INTRAVELLOSITARIOS
 VASCULOPATÍA DECIDUAL

Interfieren con proteínas anticoagulantes

Asociadas a fosfolípidos

PROMUEVEN: TROMBOSIS
VASCULOPATÍA.
 Incompetencia cervical

- Aborto silencioso en primer trimestre

- Membranas prominente, reloj de arena
DIAGNOSTICO - Flujo vaginal aumentado
- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

- Congénita
ETIOLOGIA - Adquirida: post aborto
- Post cono por Ca de cuello

- Cerclaje:
Antes entre las 12-16 semanas
TRATAMIENTO Antes que exista dilatación cervical
Retirar líquido amniótico previamente
 Incompetencia cervical

Cono
Membranas en reloj de arena
Cerclaje
 Puntuación

Extensión del cuello uterino

3 cm 0
2 cm (parcialmente borrado) 1
1 cm (considerablemente borrado) 2
0 cm (completamente borrado) 3
Consistencia del cuello uterino

Rígido 0
Medianamente blando 1
Blando 3
Orificio cervical externo

Cerrado 0

Permeable al pulpejo del dedo

1
Permeable un dedo 2
2 cm abierto 3

Tabla 2: Escala de Bishop modificada por Saling ( Saling y Schumacher 1996 ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 EMBARAZO ECTÓPICO: Sangramiento escaso

Compromiso del estado
general. Schock
Altura uterina < a la EG
Test emb. +
Dolor localizado FII - FID

 MOLA HIDATIDIFORME: Alt. Uterina > a la EG

Útero Blando,
Título de HGC +++
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 METRORRAGIA DISFUNCIONAL:
* Sangramiento abundante, Indoloro.
Signos de embarazo negativos. Test -

 ALTERACIONES CÉRVICO- VAGINALES:

escaso sangramiento (excepto desgarros)
Signos de embarazo ( - )

 MIOMA UTERINO: Útero duro, Irregular,

Prueba de Embarazo negativas
 COMPLICACIONES. ABORTO
 HEMORRÁGICAS Retención de restos
Atonía Uterina
Hipofibrinogenemia
Schock
 INFECCIOSAS : SCHOCK ENDOTÓXICO
 REPRODUCTIVAS: Infertilidad
Esterilidad
Perforación Uterina
Histerectomía
 PSICOLÓGICAS: Depresión
Sentimiento de Culpa
Frustración
PROCESO DE ATENCIÓN
 VALORACIÓN:
 ANAMNESIS:
Periodo de amenorrea o FUR.
Sangrado ( duración, volumen, contenido)
Dolor tipo cólico abdominal, en hombro,.
Uso de MAC
Alergias a medicamentos, anestésicos.
Abortos previos. Grupo Sanguíneo
PROCESO DE ATENCIÓN
 EXAMEN FÍSICO: Signos Vitales.
Estado General.
Signos de embarazo
Abdomen: masas, sensibilidad,
Distensión, rigidez,
dolor.

 EXAMEN PÉLVICO: Flujo : Olor, color, contenido.

Volumen de sangrado
Dilatación cervical
Tamaño uterino, dolor, posición
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO

 SÍNTOMAS DE ABORTO
 AMENAZA DE ABORTO
 ABORTO INEVITABLE
 ABORTO INCOMPLETO O RESTOS DE ABORTO
 ABORTO RETENIDO
 ABORTO SÉPTICO
 ABORTO HABITUAL
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
RESPUESTA PSICOLÓGICA

 ETAPA DE LA GESTACIÓN
 MOVIMIENTOS FETALES
 INTEGRIDAD DE LA UNIÓN CONYUGAL
 RESPUESTAS DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS
 CREENCIAS RELIGIOSAS
 NIVEL CULTURAL
 CAPACIDADES Y ACTITUD DEL EQUIPO
OBSTÉTRICO .
 EMBARAZO DESEADO
Evaluación ecográfica y manejo
clínico
Reposo en cama hasta
que cese el sangrado
EMBRIÓN CON
LCF +
Apoyo con Progesterona

EMBRIÓN CON
Vaciamiento Uterino
ECO LCF (-)
DE 5mm T. Vag
 > de 10 mm Abd.
> 18mm( vag) Hv.
> 30mm( Abd) Anembrionado.
Saco gestacional
vacío
< 18 mm(vag) Repetir
< 30mm(Abd) ECO 7 a 14 días
Reposo
Manejo de la muerte fetal temprana:
feto macroscópicamente normal

BHCG
Ausencia de saco Sospecha de
Intrauterino Embarazo
Ectópico ECO

ECO
Hemograma
Rx Tórax Vaciamiento
Sugerente de Mola Pr. Hepáticas
Pr. Coagulación
RESTOS DE ABORTO
 Manejo metrorragia 1er Trimestre

- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina?

Especuloscopía - ¿ Membranas visibles y prominentes?
- ¿Cuello dilatado?

- Dilatación cervical
Tacto vaginal - Tamaño uterino, normal, aumentado
- Tumor anexial-> Ectópico

Ecografía - Con 5 semanas: se ve embrión y LCF (+)

- Visualización de saco vitelino

Sub Unidad beta - Saco no visible SUB > 1500-> Ectópico

- Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal
pronóstico.

Progesterona plasmática - < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO

Conducta general:
-Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos
-Seguimiento con progesterona plasmática
-Seguimiento con ecografía
 MANEJO CLÍNICO ANTE SANGRADO
VAGINAL LEVE A MODERADO.
AMENAZA DE ABORTO ABORTO INCOMPLETO ABORTO COMPLETO
( Restos) O INEVITABLE: ABORTO RETENIDO
Cuello cerrado Cuello abierto o
Cuello uterino abierto cerrado. Cuello cerrado
Sangrado leve a
Sangrado, leve, Sangrado leve o Sangrado escaso o
moderado
moderado o abundante. moderado. ausente.
Tamaño uterino: menor
Útero menor o igual a la Tamaño uterino = o < Tamaño Uterino = o <
o igual a la FUR
FUR

Viabilidad embrionaria
Grado de desprendimiento Ovular

PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO SEMESTRE

-DESCANSO EN CAMA HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN
Exámenes. Ayuno. Uterotónicos ( SOS) o Misoprostol
-Evaluar en 48 horas. Preparación Quirúrgica Antibióticos ( SOS)
-Supositorios A.E ??. Control del dolor Control del dolor
-Abstinencia sexual. Antibiótico (SOS) LEGRADO O ASPIRACIÓN
LEGRADO. Dilatación cervical
Vena permeable ( según cuantía del
Rh (-) = 150ug IM ( 7 a 12 sem) y 300ug ( > 12 sem) Sangramiento)
Inmunoglobulina anti Rh
MANEJO CLÍNICO EN SITUACIONES ESPECIALES

 ABORTO SÉPTICO:
* Instalación de Sonda Foley
DIURESIS HORARIA

* Evaluación de función renal

* Pruebas de Coagulación
* Hemocultivos
* Medición de Presión Venosa Central.
* Preparar para intervención quirúrgica:
Histerectomía.
MISOPROSTOL Acción de relajación de la
musculatura lisa
 Embriones < de 14-15mm.,sin actividad cardiaca,
saco gestacional irregular y vacío, de 16mm.

E.G. Dosis Vía Momento Eficacia

oportuno
Hasta 800mcg Vaginal c/24 Hrs. 88 – 93%
56 días ( 4 compr. hasta 3
200mcgr veces

Hasta 800mcgr. Vaginal c/24-48 hrs 85 -90%

63 días Hasta por 2
veces

1000mcgr Vaginal c/ 24 hrs 93%

Hasta 3
veces
 Embarazo con DIU

No se ven guias Se ven guias

Seguimiento ecográfico Ecografia

DIU en fondo DIU a la salida

No remover

Extraer
 Manejo de la muerte fetal temprana:
feto macroscópicamente normal

INVESTIGAR

PLACENTA FETO MADRE

Estudio histológico: Necropsia, buscar - Anticuerpos

arterias espirales malformaciones antifosfolípidos
inflamación
Cultivos en sangre Bùsqueda de bacterias
Cultivos contenido gástrico, y virus en sangre
o LCR
Estudio Histeroscopía
cromosómico - Cariotipo HSG
Laparsocopía
HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y
22 SEMANAS*

 Lesiones histológicas: Inflamatorias 56% (corioamnionitis

53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%,
deciduitis 8,3% y síndrome de infección del saco amniótico:
13,9%). Síndromes malformativos: 11%. Placentarias no
inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron
alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se
encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se
identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Más
frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en
comparación con los restos de aborto 68,4% y con el aborto
con muerte fetal 65,7%, p< 0,05.
Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2,
Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y
Jorge Figueroa P.1
 REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
RECIBIRLO EN FORMA DIGNA, AUNQUE SU VIDA O SOBREVIDA SE
ESCAPE AL ROL…..ATENDAMOS LAS NECESIDADES SICOLÓGICAS Y
ESPIRITUALES DE LOS PADRES…..APOYEMOS SUS DESICIONES….
AYUDEMOS A DEFINIR SU ESTATUS LEGAL…
BIBLIOGRAFÍA
 HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS REV CHIL
OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo
González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1

 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y EMBARAZO*

Drs. Angel Correa P., Oscar Valderrama C., Raul Angel G., Jaime Sáez C., Ernesto Villablanca
O.Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán,
Universidad de Chile REV CHIL Ostet Ginecol 2002; 67 (3)196-202

http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art05.pdf
 ESTUDIO CITOGENÉTICO EN ABORTOS ESPONTÁNEOS Drs. Cecilia Mellado S., Silvia
Castillo T., Ronald Youlton R., Patricia Sanz C.,Cecilia Villaseca G. Rev. Chil.Obstet Ginecol
1996;61(3): 173-177.

 ABORTO HABITUAL. Una actualización del tema.1998. Quadir Kahn, Donald Heggen.
The Female Patient. Traducido por: Dra. Marisa A. Geller

 INCOMPETENCIA CERVICAL. Miguel Ezcurdia G..

http:// www. sego.es/ProA1/PROTO11.HTM.