TRANSPLANTE RENAL

TRANSPLANTE RENAL

INTRODUCCIÓN

 Importante logro de la medicina

 Hoy es una técnica quirúrgica habitual (residentes)

 España tiene un gran nivel internacional

 Factores éticos, legales y sociales

 Multidisciplinar urólogo, nefrólogo, inmunólogo

equipo extracción, serv. centrales
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¿porqué tratamiento elección en IRC?

 Mejora la calidad de vida

 Tratamiento eficaz

 Mejora la supervivencia

 Supone un ahorro económico

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ESQUEMA
1. Donantes
 cadáver
 vivo
2. Selección del receptor
3. Preservación y preparación de injerto renal
4. Inmunosupresión y rechazos
5. Técnica quirúrgica de extracción y colocación del injerto
6. Complicaciones
7. Historia del transplante
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DONANTE CADÁVER Trauma craneoencefalico
ACV

Habitual: muerte cerebral y estabilidad hemodinámica

Menos frec: parada cardiorespiratoria reciente

Muerte cerebral (3 médicos no relacionados con Tx)

Signos durante 30´ y a las 6 horas

1. Ausencia respuesta cerebral pérdida absoluta

conciencia
2. Ausencia de respiración espontánea
3. Ausencia de reflejos cefálicos, hipotonía muscular y
midriasis
4. Electroencefalograma plano
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DONANTE CADÁVER Criterios selección

1. Edad Optimos 18-55 años

Injerto añosos < supervivencia (70 años)

< 3 años riesgo trombosis

“adecuar en lo posible la edad del donante a la del receptor”

2. Neoplasias No se aceptan

Excepción: SNC no Qx/ mts

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DONANTE CADÁVER Criterios selección

3. Patología renal No se acepta IRC

Sí microhematuria o proteinuria sin IR

4. Infecciones No sépticos mal controlados

Si infecc. bacterianas en tto (neumonía)

No VIH

Hepatitis B o C para mismos receptores

5. Pat. vascular Ateroesclerosis e HTA severa

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DONANTE VIVO

Mayor responsabilidad
Familiar directo (compatibilidad HLA)
Prohibida la donación no altruista
Valoración exhaustiva donante
¿qué riñón quitamos? Izdo,
menos ramas pediculares,
arteriografía menos funcionante

Cirugía clásica o laparoscópica

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PRESERVACIÓN Y PREPARACIÓN DE INJERTO RENAL

Cirugía de banco

Hipotermia (< metabolismo y < lisis celular)

Soluciones conservación: Collins, Euro-Collins, Wisconsin…

“si se perfunde adecuadamente y se almacena en frío se

preserva el riñón hasta 30 horas”
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SELECCIÓN DEL RECEPTOR

IRC: nefropatía base no contraindica

mayor riesgo: glomerulopat dep densos
dep C3
nefropat inter analgésicos

Edad cronológica no tiene límite

HTA

Estudio árbol urológico

Soporte psiquiátrico
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SELECCIÓN DEL RECEPTOR

Contraindicaciones absolutas
1. Tumor activo
2. Infección activa
3. Ateroesclerosis severa
4. Gran riesgo mortalidad perioperatoria
5. Alteraciones psicosociales graves y sospecha de
no cumplimiento terapeútico
6. Glomerulonefritis activa
7. AC preformados frente antígenos donante
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SELECCIÓN DEL RECEPTOR

Contraindicación relativa
1. Patología cardiovascular
2. “ tumoral
3. “ endocrina
4. “ digestivo
5. “ infección

“se han ido modificando a lo largo del tiempo”

“el Tx tiene menos riesgo que la hemodiálisis”
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SELECCIÓN DEL RECEPTOR

Evaluación inmunológica
Grupo sanguíneo ABO
HLA (HLA-DR)

Nefrectomía riñones primitivos

”evitar en lo posible (producción de eritropoyetina)”
1. Algunos poliquísticos
2. HTA origen vasculorenal no responde tto médico
3. Infección urinaria origen renal
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INMUNOSUPRESIÓN

 Compatibilidad ABO
 CROSS-MATCH (Linfocitos donantes vs sangre receptor,
identifica citotóxicos preformados)
Compatibilidad HLA cromosoma 6
(A, B y C) todas cels except hematies
(DR) cels B y macrófagos)
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INMUNOSUPRESIÓN

• Ciclosporina A (inhibe la síntesis ILK en Linf T) nefrotóxicidad

hepatotoxicidad, hipertricosia, hipertrofia gingival…
• Tacrolimus
• Mycophenolate mofetil MMF
• Sirolimus
• Corticoides (elección rechazo agudo)
• Azatioprina (competitiva enzimas necesarios ADN-RNA)
• Globulinas policlonales antilinfocíticas (GAL),
• AC monoclonales [OKT3] (rechazo vascular)
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INMUNOSUPRESIÓN

• tratamiento inicial triple

• Corticoides
• azatioprina (Mycophenolate mofetil MMF)
• ciclosporina (Tacrolimus)
• +/- AC monoclonales [OKT3]
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RECHAZOS

Hiperagudo
 24 horas (intraoperatorio)
 Mecanismo humoral
 Incompatibilidad ABO
 Sensibilidad HLA (embarazo, transfusiones, Tx previos)
 AC preformados se fijan Ag HLA del endotelio vasc.
activan complemento y CID.
 Transplactectomía
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RECHAZOS

Agudo
 Más frecuente
 1 semana - 2 primeros meses del Tx
Tipos Tubulo-intersticial-----Mec. Celular (linf T)
Vascular agudo--------Mec humoral (AC)
 Tratamiento inmunosupresor (habitualmente éxito)
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RECHAZOS

Crónico
Causa más impte de disfunción a largo plazo
Deterioro gradual de función renal que no se
atribuye a otra causa
Fibrosis arterial y oclusión sanguínea progresiva
No tratamiento conocido y vuelven a diálisis
 RECHAZO INICIO PATOGENIA A.P. TRATAMIENTO

HIPERAGUDO Minutos AC preformados Trombosis Nefrectomía de

-días CID microvascular injerto
Complemento Isquemia
Daño endotelial PMN capilares
AGUDO Seman Celular Forma vascular: Bolus esteroides
Infiltrado por AC Ac
leucocitos Forma celular: monoclonales
tubulointersticial
CRÓNICO Meses- Humoral y celular Intima arterial No hay
años aumentada Control HTA
Atrofia tubular
Glomerulopatía
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COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS

1. Rechazo
2. Infecciones oportunistas
3. Tumores
Causa: inmunosupresión
Incidencia: 3% en 1 año y 49% a los 15 años
Ca piel el más frecuente
4. HTA, hiperglucemia…
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COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Vía excretora 2-10%

1. Fístula urinarias
2. Estenosis anastomosis uretero-vesical
3. Litiasis en riñón Tx
4. Reflujo vesico-ureteral
5. Colecciones pararrenales: linfocele, absces, hematomas
6. Rutura del injerto
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COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Vasculares
1. Estenosis arteria renal
2. Trombosis arterial
3. Trombosis venosa
4. Aneurisma de arteria renal
5. Torsión renal
6. Fístula arteriovenosa
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HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL

“la sustitución de un órgano destruido por otro es una antigua

aspiración de la humanidad, presente en leyendas y

representaciones simbólicas desde las antiguas civilizaciones”

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HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL

Jeboulay (1906) riñón de cerdo en flexura de codo:fracasa

Carrel (Nobel 1912) téc. sutura vascular y cir. experimental
Voronoy (1936) homotransplante: escasa diuresis y fallece
Lawler (1950) comprobó un Tx funcionaba al ver
indigo carmín por meato ureteral
Murray y Merril en Boston (1954): primer Tx con éxito
hermanos homocigotos
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HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL

Avances en la inmunología mejora los resultados

Irradiación corporal total subletal

Antígenos leucocitarios (1958)

HLA (1962)
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HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL

Metotrexato, prednisona, ciclofosfamida, azatioprina

Koff (1955) perfecciona el primer riñón artificial (diálisis)

Descripción de la muerte cerebral (1963)

Guy (1963): primer Tx con latido cardiaco

Borel (1972) primeras investigaciones de ciclosporina A

con introducción masiva en los 80