GUIAS HOSPITAL SIMULADO

UNIVERSIDAD DEL SIN

Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
Elaborada por: Dra. Natalia Lemos Calle Pediatra

PUNTOS CLAVE

La bronquiolitis es una de las enfermedades de mayor impacto en la edad peditrica,

sobre todo en nios pequeos, prematuros o con comorbilidad cardio-respiratoria .
El diagnstico de bronquiolitis y la valoracin de su severidad se basan en parmetros
clnicos. No estn indicados los exmenes de laboratorio, rayos o pruebas virolgicas salvo
en situaciones especficas.
El tratamiento principal es el de sostn.
La profilaxis con palivizumab en nios de alto riesgo de infeccin por VSR (prematuros,
pacientes con enfermedad pulmonar crnica o cardipatias es una intervencin de
eficacia probada costo-efectiva.

DEFINICION

Es una infeccin respiratoria aguda que afecta particularmente a la va area pequea,

bronquiolos; caracterizada por inflamacin aguda, edema, y necrosis de las clulas epiteliales
pequeas que aumentan la produccin de moco y producen broncoespasmo.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

El virus respiratorio sincitial (VRS) es responsable de ms del 50% de los casos, otros
agentes etiolgicos incluyen Parainfluenza, Adenovirus, Metapneumovirus, Mycoplasma;
el Metapneumovirus humano es un importante de causa primaria o puede ocurrir como
un co-infeccin.
Edad mxima para la bronquiolitis es de 2 a 6 meses de edad, la mayora de los casos se
producen antes de los 9 meses.
Las hospitalizaciones asociadas a bronquiolitis han aumentado al doble en reciente
dcadas, probablemente atribuible a varios factores, incluyendo mayor propagacin de
virus, una mayor conciencia de los criterios de hospitalizacin, el
uso de la oximetra de rutina, y los nmeros ligeramente mayores de nios de
alto riesgo.
Aproximadamente 2% de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis requieren
intubacin y ventilacin mecnica.
La mortalidad de los nios hospitalizados se estima que es de 1 a 2%.
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS

FACTORES DE RIESGO Y DE ENFERMEDAD SEVERA

RIESGO SEVERIDAD
Asistencia a guarderas. Prematurez.
Presencia de hermanos mayores cuando Displasia broncopulmonar.
comparten habitacin. Enfermedad cardaca congnita
Lactancia materna menor de dos meses. (cortocircuito de izquierda a derecha
Habito de fumar en los padres. con hipertensin pulmonar).
Bajo peso al nacer. Enfermedades respiratorias crnicas
Sexo masculino. (fibrosis qustica).
poca epidmica (noviembre - marzo). Inmunodeficiencias (quimioterapia,
Menores de 12 meses (sobre todo < 6 trasplante mdula sea, rganos,
meses). defecto inmunidad celular).
Estrato socioeconmico bajo. Enfermedades neurolgicas y
Hacinamiento. metablicas.
Medio urbano.
Patologa respiratoria neonatal

PRESENTACION CLINICA Y CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD

La invasin viral de la nasofarnge por lo general causa rinorrea y coriza. Como la infeccin se
propaga a travs de la inhalacin y directamente del virus hacia las vas respiratorias inferiores, se
desarrolla una tos sibilante seca, la fiebre baja (<39 C) ocurre a menudo, una fiebre alta (> 40
C) o fiebre prolongada debe llevar a la consideracin de un infeccin coexistente. Los sntomas
respiratorios menores suelen comenzar en el segundo a tercer da y el pico dentro del tercer al
quinto da, debido a la invasin viral distal, lo que lleva a los cambios clsicos de la inflamacin
bronquiolar edema, aumento de la produccin de moco, broncoespasmo, necrosis y
desprendimiento del epitelio clulas, este proceso conduce a la obstruccin de las vas
respiratorias bronquiolar, atelectasia e hiperinflacin, produciendo exacerbacin de la tos,
sntomas generales, como hiporexia, adinamia, y mayores signos de dificultad respiratoria como
retracciones, tiraje y taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio y sibilantes que pueden o no
ser audibles al examen fsico sin fonendoscopio.

Aunque los sntomas pueden mejorar sustancialmente despus de 7 das, no es raro que persistan
sntomas como tos seca y sibilancias entre la segunda y tercera semana en casi la mitad de los
nios, con un mximo de 9% se extiende ms all de 4 semanas.

Un estudio realizado en 2011 identific 5 factores predictivos de ingreso a hospitalizacin. Estos

factores se les atribuye un sistema de puntuacin clnico en el que cada uno se pondera por igual
con 1 punto:
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
1. Duracin de los sntomas de menos de 5 das
2. La frecuencia respiratoria 50 respiraciones / min o ms
3. Frecuencia cardaca 155 latidos / min o ms
4. La saturacin de oxgeno inferior a 97%
5. Tiene menos de 18 semanas de vida.

El estudio sugiere que los pacientes con puntuaciones de 3 o ms pueden requerir ingreso o un
control cuidadoso, y las puntuaciones se podran utilizar junto con la evaluacin de otros factores
de alto riesgo, como las escalas de Wood-Downes-Ferres que recoge los parmetros clnicos a
valorar y la escala de puntaje de tall.

ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES

Puntos Sibilantes Tirajes Entrada de aire Cianosis Frecuencia Frecuencia

respiratoria cardiaca
0 No no Buena simtrica No < 30 rpm <120lpm
1 Final de la Subcostal + intercostal Regular simtrica Si 31-45 rpm >120lpm
espiracin inferior
2 Toda la espiracin previo + supracavicular muy disminuida 40-60rpm
+ aleteo nasal
3 Inspiracin y previo + intercostal Trax silente >60 rpm
espiracin superior+ ausencia de
supraesterenal sibilantes
Bronquiolitis leve 1 - 3 puntos, Bronquiolitis moderada 4 - 7 puntos, Bronquiolitis severa 8-14 puntos.

ESCALA DE TALL

Puntos FC FR Sibilancias Msculos accesorios

0 <120lpm <30rpm NO NO
1 120-140lpm 30-45rpm Fin de la espiracin Leve tirajes intercostales
2 140-160lpm 45-60rpm Inspiracin /espiracin Tiraje generalizado
3 >160lpm >60rpm Sin fonendoscopio Tirajes - aleteo
Bronquiolitis leve: 4 o menor, Bronquiolitis moderada: 5-8, Bronquiolitis severa: 9 o mayor.

ESQUEMA DE EVALUACION EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Grupo Criterios de riesgo Puntaje (escalas de Wood-Downes-Ferres)

A Ausentes 1a3
B Ausentes 4a7
C Presentes 8 a mas
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS

Otros criterios a tener en cuenta son

Paciente menor de 6 meses con rechazo a la va oral y/o con signos de deshidratacin.
Paciente con taquipnea o signos de dificultad respiratoria de cualquier edad.
Paciente con alteracin del estado de conciencia.
Pacientes con factores de riesgo para enfermedad severa.
Paciente con condiciones que impliquen riesgo social.

Criterios a cuidad a intensivo peditrico:

Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto dbil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio
importante con mnima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas.
Saturacin O2 <90 % (presin arterial de oxgeno (PaO2) < 60 mmHg) con O2 al 40%.
Presin arterial de dixido de carbono (PCO2) > 65 mmHg.
PH 7,20 de origen respiratorio o mixto.
Bradicardia.
Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de bronquiolitis se puede hacer clnicamente en la mayora de los nios con los
clsicos signos y sntomas, dado que una proporcin muy significativa de los casos de bronquiolitis
son leves, se resuelven solo con tratamiento de apoyo.

Los RX de trax ayuda a descartar otros diagnsticos diferenciales como cuerpo extrao y la
neumona, y mirar alteraciones pulmonares crnicas por ejemplo, las bronquiectasias. En la
bronquiolitis, por lo general muestra la hiperinflacin y atelectasias irregular y estn indicados solo
en los nios con factores de riesgo para bronquiolitis severa, por otra parte, los RX de rutina se
ha demostrado que aumenta la tasa de prescripcin antibitico innecesario; los RX de trax ha
demostrado ser tiles cuando el paciente presenta fiebre prolongada o inusualmente alta,
hipoxemia significativa (<90%), enfermedad cardiopulmonar previa, la necesidad de ingreso en UCI
y ventilacin mecnica, y los casos atpicos.

Para aquellos pacientes que requieren la hospitalizacin, las pruebas de fluido nasofarngeo para
virus sinsitial respiratorio (RSV) as como pruebas rpidas para virus de influenza, adenovirus,
rinovirus y metapnemovirus pudran ser de gran valor.

El estudio de hemograma ser de utilidad para determinar la coinfeccin la cual se debe

considerar en casos de fiebre alta o prolongada. La otitis media se ha informado de que es la
coinfeccin ms comn con RSV, en el intervalo de 53% a 62% y debe ser tratado como tal. La
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
literatura tambin ha demostrado una mayor tasa de coinfeccin bacteriana (neumona
bacteriana, principalmente) en los pacientes con bronquiolitis con criterios para ingreso a la UCI.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE SIBILANCIAS AGUDAS EN NIOS

1.Infeccin
Viral: bronquiolitis por virus respiratorio sincicial, parainfluenza,
Influenza, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus humano
Neumona bacteriana
La clamidia neumona
2. Asma
3. Sndromes de aspiracin
4. Patologa del Corazn
Insuficiencia cardiaca congestiva
miocarditis
Cardiomiopata
5. Anomalas Anatmicas
La compresin extrnseca vas respiratorias
- El anillo vascular / honda
- Ganglio linftico mediastnico / masa
Anomalas vas respiratorias intrnsecos
- Hemangioma de la va area
- Malformacin adenomatosa qustica
- Quiste pulmonar bronquial
- Enfisema lobar congnito
- El secuestro de pulmn
- Ganglio linftico mediastnico / tumor / linfadenitis TBC
obstruccin de va area central: laringotraqueo-malacia
6. Cuerpo extrao
7. Anafilaxia
8. Lesiones por inhalacin (quemaduras)
9. Desordenes del Aclaramiento mucociliar
La fibrosis qustica
discinesia ciliar primaria
bronquiectasias
10. Gastro-esofgico reflujo
11. Inmunodeficiencias - VIH, deficiencia de IgA, deficiencia de clulas B

TRATAMIENTO

A pesar de varios estudios y revisiones Cochrane sobre las intervenciones posibles para tratar la
bronquiolitis, ha habido poco impacto en el curso general y los resultados en los pacientes
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
medidas tales como la succin, suplemento de oxgeno, hidratacin, y monitoreo respiratorio
siguen siendo el tratamiento angular actual.

La aspiracin nasal es un tratamiento fcil, adyuvante til que puede mejorar el estado de las vas
respiratorias, debido a las abundantes secreciones en muchos bebs menores
que son respiradores nasales obligados, el cual se recomienda antes de la alimentacin,
actualmente no hay evidencia para apoyar una aspiracin ms profunda las vas respiratorias.

La hipoxemia presente en la mayora de los lactantes con bronquiolitis es causada por alteracin
V/Q y es generalmente corregida con oxgeno suplementario se debe administrar oxgeno cuando
hay saturacin inferior al 90% de acuerdo a la Academia Americana de Pediatra y es una opcin
en los pacientes con saturaciones de 90% a 94% y signos moderados de dificultad respiratoria, de
acuerdo a la oximetra de pulso, un sistema de bajo flujo (cnula nasal) o si se requiere un sistema
de alto flujo, debe usarse cmara ceflica con una fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2)
necesaria para mantener oximetra por encima de 92% a 94%.

INTERVENCIN FARMACOLGICA

Los broncodilatadores

Tres clases de broncodilatadores nebulizados se han probado en el tratamiento de la bronquiolitis

2 agonistas (salbutamol), agentes anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) y los agentes
adrenrgicos (epinefrina), todos en algn momento han mostrado beneficiosos modestos, a corto
plazo, aunque el beneficio a corto plazo de epinefrina parece ser mayor. Un meta-anlisis de
Cochrane 1997 y posterior revisin de 22 ensayos de los broncodilatadores inhalados informaron
de una pequea mejora a corto plazo en la puntuacin clnica de salbutamol, pero ningn efecto
sobre el riesgo de hospitalizacin.
El uso de ipratropio nebulizado en particular cuando se combina con 2 agonistas
podran tener a corto plazo menor efectos, La epinefrina tiene beneficios debido a su combinacin
de propiedades adrenrgicos y , y por lo tanto potencialmente mayor
efectos vasoconstrictores y la reduccin de edema. Una revisin de 19 estudios de nios de hasta
2 aos de edad lleg a la conclusin que, en comparacin con el placebo, la epinefrina nebulizada
reduce el riesgo de ingreso en un da pero que no haba ningn efecto sobre la duracin de la
estancia hospitalaria.

Los Corticoides

En la actualidad hay ms de 17 ensayos que incluan a ms de 2500 participantes,

incluyendo un gran estudio multicntrico de 600 recin nacidos, que demuestran que ni inhalado
ni sistmicamente los esteroides reducen significativamente la duracin de la estancia
hospitalaria o la gravedad de sntomas.

La solucin salina hipertnica

 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
Ha surgido en la ltima dcada como una terapia prometedora en la hospitalizacin por
bronquiolitis una revicin Cochrane 2010 revel que la solucin salina hipertnica nebulizada
mejora los sntomas despus de la inhalacin cada 8 horas as como las puntuaciones en la
gravedad clnica en los primeros tres das de hospitalizacin as como las disminucin de la
duracin de la estancia hospitalaria de aproximadamente el 25% debido a hidratacin del moco,
eliminacin de este y mejora la depuracin mucociliar de restos celulares.

Heliox

Heliox es una mezcla de helio y oxgeno. Debido a la baja densidad del helio en comparacin con el
aire, el heliox mejor flujo de gas a travs de la alta resistencia de las vas respiratorias, por lo que
potencialmente disminuye la trabajo de la respiracin. Una revisin Cochrane identific cuatro
ensayos con participacin de 84 nios menores de 2 aos con RSV positivo y bronquiolitis el uso
de heliox como muestra en los resultados una reduccin en la puntuacin respiratoria en la
primera hora despus de iniciado pero no en la necesidad de la ventilacin mecnica ni el ingreso
a UCI.

Antibiticos o agentes antivirales

Teniendo en cuenta que la sobreinfeccin bacteriana es rara en la bronquiolitis, los antibiticos

slo deben ser administraos en el contexto de la enfermedad bacteriana altamente probable o
comprobada o en sospecha de sepsis en el nio con bronquiolitis y estado txico. Aunque la
tosferina y neumonas atpicas, tales como Micoplasma y Chlamydophila puede simular la
bronquiolitis, la sospecha y considerarse de que esas entidades deben existir antes de iniciar el
tratamiento emprico.

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

Aunque la bronquiolitis suele ser un cuadro autolimitado en la mayora de los casos, puede tener
complicaciones serias y alta mortalidad en nios con historia de prematurez o comorbilidades
(enfermedad cardaca o respiratoria crnica como DBP).La profilaxis previa a la temporada
invernal tanto con palivizumab como con inmunoglobulina especfica para VSR han demostrado
ser intervenciones efectIvas en estas subpoblaciones de alto riesgo (prematuros menores de 32
semanas de edad gestacional con enfermedad pulmonar crnica) adems de la extensin de la
recomendacin de su uso a otros subgrupos como los nios cardipatas congnitas.
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
FLUJOGRAMA

Evaluacin inicial.
Anamnesis y examen fsico.
Higiene nasal

Grupo Criterios de riesgo Puntaje (escalas de

Wood-Downes-
Clasificar segn Ferres)
A Ausentes 1a3
severidad
B Ausentes 4a7
C Presentes 8 a mas

Grupo A Grupo B Grupo C

Terapia de soporte Sala de urgencias sin Hospitalizar,

lavados nasales, respuesta a las monitorizar SO2 si UCI - P
alimentacin medidas generales menor de 92% y FR
>60 rpm
fraccionada, con saturaciones
antipirticos si es entre 90 -94%
necesario y educacin Hospitalizar,
Prueba de epinefrina monitorizar S02 > Hospitalizacion
a los padres
92% FR < 60
inhalada o
2inhalados

Buena respuesta Empeora o pobre

respuesta

Deje de epinefrina.
Dar dexametasona (0,6
mg / kg) 1 dosis
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
CASO CLNICO

Nio de un mes y medio por edad corregida que se presenta con fiebre de 38.5C y tos paroxstica
durante 4 das. Los largos perodos de tos fueron asociados con la apnea. Antecedentes de
prematurez 32 semanas de gestacin ventilacin mecnica durante 4 das, requiri surfactante
exgeno, alimentado con leche de formula prematuros, no tena antecedentes familiares de asma.
Esquema de vacunacin completo para la edad segn PAI, no tiene vacunacin contra el Virus
Respiratorio Sincitial (VRS). En el examen: frecuencia respiratoria 65/min frecuencia cardiaca de
132ppm con saturacin de oxigeno de 96% al ambiente con retracciones de la pared torcica,
disminucin de la entrada de aire y sibilancias y crepitos esparcidos por todo el trax. Hisopo de
aspirado nasofarngeo era positivo para el virus sincitial respiratorio.

1. Identificar los factores de Riesgo dentro de la historia clnica que puedan causar un cuadro
severo de bronquiolitis
2. Cules son los criterios clnicos que establecen el diagnstico de bronquiolitis?
3. Cules son los signos clnicos de gravedad de la bronquiolitis?
4. Es necesario ordenar exmenes complementarios a todos los pacientes con bronquiolitis?
5. Cul es el manejo integral del paciente con bronquiolitis y el tiempo esperado para la
respuesta clnica?
6. Son criterios de severidad clnica y requieren remisin a Unidad de Cuidado Intensivo
peditrico para monitoreo y seguimiento?

BIBLIOGRAFIA

Approach to a Child with Lower Airway Obstruction and Bronchiolitis; Sudhanshu Grover &
J. Mathew & Arun Bansal & Sunit C. Singhi; Indian J Pediatr (November 2011) 78(11):1396
1400
Gua prctica Clnica diganstico y manejo de nios con bronquiolitis en fase aguda,
evidencias y recomendaciones; www.cenetec.salud.gov.mx
Current therapy for bronchiolitis; Prasad Nagakumar, Iolo Doull; Arch Dis Child
2012;97:827830.
 GUIAS HOSPITAL SIMULADO
UNIVERSIDAD DEL SIN
Elas Bechara Zainm
GUIA DE BRONQUIOLITIS
Common Pediatric Respiratory Emergencies; Joseph Choi, MDa,, Gary L. Lee; Emerg Med
Clin N Am 30 (2012) 529563
Marlais M, Evans J, Abrahamson E. Clinical predictors of admission in infants with acute
bronchiolitis. Arch Dis Child 2011;96(7):64852.
Norwood A, Mansbach JM, Clark S, et al. Prospective multicenter study of bronchiolitis:
predictors of an unscheduled visit after discharge from the emergency department. Acad
Emerg Med 2010;17(4):37682.
Kuzik BA, Flavin MP, Kent S, et al. Effect of inhaled hypertonic saline on hospital admission
rate in children with viral bronchiolitis: a randomized trial. CJEM 2010; 12(6):477