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Antecedentes
Experiencia de la compañía: 19 años (gammagrafía)
1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafía Fuente radiactiva
involucrada: entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladora
Soldador
4:00 pm: Un trabajador (soldador)
encuentra la fuente de gammagrafía
(192 Ir) abandonados en una tubería
de agua. Lo pone en el bolsillo
trasero del pantalón. Trabaja durante
seis horas con la fuente en el bolsillo
y su ayudante cercano.
Resumen del Accidente Radiológico en Yanango
10:00 pm: Se deja el trabajo, toma un autobús y
viajes en casa (que se sentía poco de dolor en la
pierna derecha). Durante su regreso, viajó durante
30 minutos con 15 personas. Él piensa que la piel de
color rojo se debe a una picadura de insecto. Su
mujer se sentó en los pantalones durante 10 minutos
para alimentar a su bebé. Dos niños dormían cerca.
OPERADOR
22:30: El operador realiza una gammagrafía.
El detector de radiación no detecta ninguna
lectura. Se supone que el equipo no está
funcionando bien y dejar de ir a cenar.
Resumen del Accidente Radiológico en Yanango
12:00a.m.: Entra en la tubería de agua, comprueba el equipo de
gammagrafía y se encuentra sin tornillos ni la fuente radiactiva. Que
empezar a buscar la fuente.
01 a.m.: Encuentran el soldador en su casa (21 de febrero). Él sale con la
fuente en sus manos. El operador golpea la mano soldadores, tira la fuente a
la calle y pone una piedra para cubrirlo. La fuente se recupera y se asegura
en un recipiente con paredes de hierro de 2
espesor.
¿Qué se hizo?
• Informe al IPEN sobre el accidente.
• Inicialmente , se hospitalizo en el centro de lucha
contra el cancer, de lima.
• Se solicita ayuda al OIEA( fue remetido a centro de
tratamiento de quemaduras graves del hospital
militar´´Percy de Claart´´ Francia.
• Ingreso al INEN
CONSECUENCIAS
SOBREIRRADIACION: 1 PERSONA
EXPOSICION: 18 PERSONAS
FUENTE: INEN
RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS
CITOGENÉTICOS
En la siguiente página se presenta la Tabla con los resultados obtenidos del
análisis de las muestras de los pacientes. Las causas de esto no parecen estar
relacionadas con el procesamiento de las muestras de laboratorio sino más
bien con el daño biológico producido en los linfocitos de la sangre del
afectado por la radiación. Los bajos contajes de linfocitos observados en los
hemogramas hechos en el INEN apoyan esta apreciación (Ver Figura 1). En los
demás pacientes el crecimiento de las muestras fue aceptable. En total se
procesaron 54 cultivos (14 de ellos fueron del accidentado 1).
FUENTE: INEN
¿Qué salió mal?
Organización
Los procedimientos no se llevaron a cabo.
Falta de cultura de la seguridad en la gestión de la Compañía.
Fuente de inspección y las medidas eran insuficientes.
La falta de formación y cualificación de los operadores.
DISCUSIÓN
En la publicación del accidente de Yanango hecha por el OIEA en el año
2000 [3], un escueto párrafo dice, equivocadamente, que la estimación de
las aberraciones cromosómicas inestables fue realizada en el día 106 y que
por eso no se obtuvo ninguna estimación de dosis biológica. No consideran
para nada el informe generado por nuestro Laboratorio el 11 de marzo de
1999 cuando explicamos que no había habido crecimiento celular
probablemente debido a factores de daño biológico excesivo en la sangre
del afectado principal por lo que la dosimetría biológica, en este caso, no
era posible.
CULTURA DE SEGURIDAD El factor humano y la cultura de seguridad, es
considerada la causa raíz de la mayoría de los incidentes y sucesos
radiológicos Reporte del OIEA sobre 8 accidentes en instalaciones de
irradiación industria.
CULTURA DE LA SEGURIDAD Puntos clave: Actuar con precaución, Tener una
actitud vigilante, • Obrar con SENTIDO COMÚN, • Tener pleno
conocimiento, • Realizar el diagnóstico del problema, • Tener total sentido
de la responsabilidad.
GRACIAS