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Nefropatía diabética

Introducción
o La nefropatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes mellitus
o Principal causa de insuficiencia renal
o Def Clásica: Presencia de proteinuria
o Lifetime risk es esquivalente en DM T1 y T2
Clasificación de patología de la nefropatía
diabética
Class Description Inclusion Criteria
Mild or nonspecific LM changes and EM-
I Biopsy does not meet any of the criteria mentioned below for class II, III, or IV
proven GBM thickening
GBM > 395 nm in female and >430 nm in male individuals 9 years of age and
oldera

IIa Mild mesangial expansion Biopsy does not meet criteria for class III or IV

Mild mesangial expansion in >25% of the observed mesangium

IIb Severe mesangial expansion Biopsy does not meet criteria for class III or IV

Severe mesangial expansion in >25% of the observed mesangium

III Nodular sclerosis (Kimmelstiel–Wilson lesion) Biopsy does not meet criteria for class IV

At least one convincing Kimmelstiel–Wilson lesion

IV Advanced diabetic glomerulosclerosis Global glomerular sclerosis in >50% of glomeruli


Lesions from classes I through III
Categorías TFG - KDIGO
G1 - TFG > 90 mL/min/1,73 m2 (normal o alta)
G2 - GFR 60-89 mL/min/1,73 m2 (ligeramente disminuido en comparación a jóvenes adultos)
G3A - GFR 45-59 mL/min/1,73 m2 (de leve a moderadamente disminuido)
G3b - GFR 30-44 mL/min/1,73 m2 (moderada a gravemente disminuido)
G4 - GFR 15-29 mL/min/1,73 m2 (severamente disminuido)
G5 - TFG < 15 mL/min/1,73 m2 (insuficiencia renal)
Categorías albuminuria - KDIGO
A1 - la tasa de excreción de albúmina (AER) < 30 mg/24 horas, albúmina y creatinina (ACR) < 30
mg/g (3 mg/mmol) (normal a levemente aumentado)
A2 - AER 30-300 mg/24 horas, ACR 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol) (moderado aumento en
comparación con los jóvenes adultos)
A3 - AER > 300 mg/24 horas, ACR > 300 mg/g (30 mg/mmol) (severamente mayores [incluyendo
el síndrome nefrótico])
Factores de riesgo
La hipertensión(2)
La diabetes mal controlada(1)
Mal control del colesterol(2)
Aumento de albuminuria persistente
Etiología y patogenia
La hiperglucemia conduce a la glomerulosclerosis diabética en el subconjunto de pacientes con
diabetes (desarrolla significan 15 años después de la aparición de anomalías metabólicas)
Múltiples mecanismos(2)Primeros cambios hemodinámicos de hiperperfusión glomerular
hyperfiltration y provocar fugas de albúmina de capilares glomerulares y cambios estructurales,
tales como
◦ Engrosamiento de la membrana basal glomerular
◦ Hipertrofia glomerular
◦ Glomerulosclerosis
◦ La expansión celular mesangial
◦ Las lesiones y las pérdidas podocyte
Activa mediadores inflamatorios (debido al mal control de la glucosa en la sangre, presión
arterial y colesterol) en pacientes con predisposición genética pueden aumentar el riesgo de
progresión a nefropatía en estadio avanzado
Manifestaciones clínicas
Preocupación principal (CC).
Usualmente asintomático(3)
Identifica al paciente con diabetes screening
Examen físico general
Edema si el síndrome nefrótico, hipertensión
Verificarla neuropatía periférica diabética
HEENT
La mayoría tienen retinopatía; evaluar por(3)
◦ Los aneurismas, proliferación y hemorragias retinianas de la vasculatura
◦ Manchas de algodón
Diagnóstico
Considere la posibilidad de undiagnóstico presuntivo si la albúmina-creatinina es > 300 mg/g en
los pacientes con diabetes, o albúmina-creatinina es de 30-300 mg/g con retinopatía diabética o
diabetes tipo 1 de ≥ 10 años de duración. Confirmar albuminuria basado en niveles elevados de
albúmina-creatinina con otras 2 muestras de orina evacuada durante 3-6 meses posteriores.
Aunque requerido para diagnosticar definitivamente glomerulopatía diabética, unabiopsia es
generalmente sólo necesaria si sospecha de otras causas de enfermedad renal existe o si el
diagnóstico es incierto.
Diagnóstico
Realizaruna exploración anual en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y pacientes
que han tenido diabetes tipo 1 durante ≥ 5 años (fuerza de la recomendación).
◦ El cribado se realiza a menudo con manchas de albúmina-creatinina debido a su precisión y facilidad de
realización.
◦ Medición anual de los niveles de creatinina sérica con el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG)
se sugiere también para vigilar la enfermedad renal que puede ocurrir sin albuminuria.
Diagnóstico diferencial
Considere la posibilidad de no diabéticos causas deenfermedad renal crónica si cualquiera de (NKF
KDOQI grado B)
(3)Ausencia de retinopatía diabética
Baja o la rápida disminución de la tasa de filtración glomerular
Rápido aumento de proteinuria o síndrome nefrótico
Hipertensión refractaria
El sedimento urinario activo
Otros signos o síntomas de enfermedad sistémica
> 30% de reducción en la tasa de filtración glomerular dentro de 2-3 meses después de haber
comenzado con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o bloqueantes de los
receptores de angiotensina
Diagnóstico diferencial
Otras causas de insuficiencia renal, consulte Causas de los aumentos transitorios en la
◦ La lesión renal aguda - Enfoque del paciente albuminuria(2)
◦ La enfermedad renal crónica (ERC) en adultos ◦ Fiebre
◦ Dieta baja en sal
Causas de la creatinina sérica falsamente ◦ El ejercicio vigoroso en 24 horas anteriores.
elevado
◦ La infección
◦ Los medicamentos (por ejemplo,cefoxitina)
◦ La deshidratación
◦ La ingestión de tóxicos, como el metanol o
intoxicación por ingestión nitrometano ◦ Hematuria
◦ Cetoacidosis, comola cetoacidosis diabética ◦ La hiperglucemia significativa
(DKA) ◦ La presión arterial muy alta
◦ Consultela lesión renal aguda - Enfoque del ◦ Insuficiencia cardíaca
paciente para más detalles
Paraclínicos
Unaexploración anual para la enfermedad renal diabética inicial recomendada
◦ En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 (ADA GRADO B;NKF KDOQI grado B)
◦ ≥ 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 (ADA GRADO B;NKF KDOQI GRADO A)

Los exámenes de detección deben incluir


◦ La medición de la excreción de albúmina en la orina, tales como laalbúmina urinaria de creatinina en
orina spot muestra (ADA GRADO B; NKF KDOQI grado B)
◦ La estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) (ADA GRADO B;NKF KDOQI grado B) y la medición
dela creatinina sérica (NKF KDOQI grado B)
Paraclínicos
Las pruebas adicionales si la excreción de albúmina en la orina anormal
◦ 2 muestras de orina adicionales en los siguientes 3-6 meses para su confirmación (NKF KDOQI grado B)
◦ No diabéticos prueba para descartar causas de enfermedad renal si existe sospecha(3)
◦ La biopsia renal, en caso de diagnóstico incierto (como paciente con normoalbuminuria y disminución
de la tasa de filtración glomerular)

Evitar la pielografía IV material de contraste (tinte), tomografía computada, especialmente si la


creatinina > 2, de lo contrario antes de la hidratación es sumamente importante (verPrevención
de complicaciones inducidas de contraste para obtener información adicional)
Tratamiento
Darlos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ylos bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB) como agentes de primera línea para reducir la proteinuria y disminuir el riesgo de
enfermedad renal terminal (fuerza de la recomendación).
Inhibidor de la ECA o BRA recomendada en pacientes con diabetes si
◦ La albúmina urinaria creatinina ≥ 300 mg/g (ADA; KDIGO GRADO A NIVEL 1, Grado B), considerar si la excreción de albúmina
urinaria 30-299 mg/g (ADAKDIGO GRADO B; el nivel 2, Grado D)
◦ La albúmina urinaria creatinina ≥ 30 mg/g (NKF KDOQI Grado 2C).
◦ Enfermedad renal crónica y la hipertensión (NKF KDOQI GRADO A)
En los pacientes con nefropatía diabética
◦ Los inhibidores de la ECA puede reducir el riesgo de enfermedad renal terminal (nivel 2 [mid] nivel de pruebas), y los
inhibidores de la ECA en la dosis máxima tolerable (pero no en dosis bajas) puede reducir la mortalidad por todas las causas
(nivel 2 [mid-level] pruebas)
◦ ARBs puede reducir el riesgo de enfermedad renal terminal en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 (nivel 1
[probablemente] evidencia confiable)
◦ Ieca o ARA II puede disminuir la progresión a macroalbuminuria y aumentar la regresión a normoalbuminuria en pacientes
con diabetes tipo 1 o tipo 2 y microalbuminuria (nivel 3 [DIRECT] carecen de pruebas)
◦ Además de ARB con inhibidor de la ECA puede reducir aún más la albuminuria (nivel 3 [DIRECT] carecen de pruebas) pero no
puede reducir el riesgo de enfermedad renal terminal (nivel 2 [mid-level] pruebas)
Otro tratamiento consiste en reducir el riesgo cardiovascular global, incluyendo
KDIGO: Controlar la presión arterial con la meta sugerida la presión sanguínea ≤ 140/90 mm Hg
si la excreción de albúmina en la orina < 30 mg/24 horas (recomendación Fuerte) o ≤ 130/80
mm Hg si la excreción de albúmina en la orina > 30 mg/24 horas ( recomendación débil)
El adecuado control glucémico con el objetivo de HbA1c < 7% para la mayoría de los pacientes
( recomendación fuerte). Objetivo de HbA1c < 7% (ADA;NKF KDOQI grado a grado 1A), pero el
destino más estrictas (como < 6,5%) si temprano en el curso de la enfermedad (ADA grado C) o
menos estrictas (como destino < 8%) si el riesgo de hipoglucemia o comorbilidades (ADA GRADO
B;NKF KDOQI Grado 2C) puede ser apropiada.
Bajar el colesterol con estatinas con el tratamiento basado en condición de riesgo de iniciación
más que concreta la lipoproteína de baja densidad (LDL-C) metas (recomendación fuerte)
Considerarla restricción de la proteína a < 0,8 g/kg/día, sin embargo, las directrices de las
organizaciones están en desacuerdo acerca de si esto es necesario (recomendación débil).
Dieta baja en carbohidratos, bajo el hierro de la dieta enriquecida con polifenoles pueden
retrasar la progresión de la nefropatía (nivel 3 [DIRECT] carecen de pruebas) y reducir la terapia
de reemplazo renal o muerte en comparación con los convencionales de dieta con restricción de
proteínas, en pacientes con diabetes tipo 2 (nivel 2 [mid-level] pruebas)
Considere la posibilidad de monitoreo continuo dela excreción de albúmina en la orina para
evaluar tanto la respuesta a la terapia y la progresión de la enfermedad (recomendación débil).
Considerar la diálisis o eltrasplante de órganos (páncreas y riñón si la diabetes mellitus tipo 1) en
caso de que desarrolle la enfermedad renal en estado terminal (recomendación débil).
Medicamentos para la diabetes:
La terapia intensiva con insulina puede retrasar la aparición y disminuir la progresión de la
microalbuminuria y albuminuria (menor riesgo de aumento de la creatinina sérica, albuminuria
e hipertensión puede continuar 7-8 años después de la terapia intensiva) (nivel 3 [DIRECT]
carecen de pruebas)
Use precaución cuando la selección de medicamentos para la diabetes, ya que algunos pueden
estar contraindicados o necesita ajuste de dosis si la función renal está alterada, como
lametformina.
Otros medicamentos:
Combinación deperindopril mas indapamida (Preterax) reduce la mortalidad en pacientes con
diabetes tipo 2 (nivel 1 [probablemente] evidencia confiable)
La espironolactona (Aldactone) o laeplerenona (Inspra) puede reducir la albuminuria (nivel 3
[DIRECT] carecen de pruebas)
Informó de otros medicamentos para reducir la albuminuria en solo o pocos ensayos
incluyenpitavastatin (Livalo),pentoxifilina (Trental)paricalcitol (Zemplar) yastragalus
membranaceus (Chino tradicional) de hierbas (nivel 3 [DIRECT] carecen de pruebas)
Controlar la tasa de filtración glomerular estimada regularmente y considerar la necesidad de
ajustar la dosis de medicación
A principios de la vacunación contra la hepatitis B indicada en pacientes propensos a progresar a
enfermedad renal terminal(1)
Evitar terapias nefrotóxicos, tales comomaterial de contraste, para prevenir la progresión de la
enfermedad renal crónica
Prevención
Recomendaciones generalesLa Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomendaciones para
reducir el riesgo o disminuir la progresión de la nefropatía(1)
◦ Optimizar el control de la glucosa ( Grado A) de ADA
◦ Optimizar el control de la presión arterial (Grado A) de ADA

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor o bloqueador de los


receptores de angiotensina (ARB) no recomendado para pacientes con diabetes que tienen
presión arterial normal, normal de albúmina-creatinina (< 30 mg/g), y normal la tasa de
filtración glomerular estimada (ADA GRADO B;NKF KDOQI grado 1A)(1, 4).
Complicaciones
La enfermedad renal terminal(1, 2)
La anemia normocítica normocrómica principalmente debido a la deficiencia de eritropoyetina
trastorno sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a enfermedad renal crónica
enfermedad cardiovascular
hipertensión e hipervolemia
depresión
Gracias por su atención