Vasculitis

Alumnos:
Austin Vazquez
Benjamin Namuche
Veronica Zea
Laura Gamboa
Daniel Herriman
Grupo amplio y heterogéneo de enfermedades cuyo denominador
común es la inflamación de la pared vascular.
Clasificación
 Patogenia

Deposito de inmunocomplejos en la Anticuerpos dirigidos contra el Hipersensibilidad retardada e

pared vascular citoplasma de los neutrófilos inmunidad celular
• PAN. • Granulomatosis con polangeitis • Vasculitis cutáneas
• Crioglobulinemia asociada a VHC. (Wegner): 90% leucocitoclásicas.
• Purpura de Scholein- Henock. • Polangeitis microscópica.
 VASCULITIS DE GRANDES VASOS

ARTERITIS ARTERITIS DE
TEMPORAL TAKAYASU

Complicaciones neurológicas : ceguera Arco aórtico

Isquemias vertebrobasilares No neuropatías
 Vasculitis de vaso grande
Arteritis de la Temporal

Esta vasculitis aumenta directamente

con la edad, observándose
preferentemente en adultos mayores de
50 años.

EPIDEMILOGÍA:
Compromete el doble a mujeres que a
los hombres, y de preferencia se
observa en población blanca.
Prevalencia (EEUU) : 223 casos por
100.000 habitantes mayores de 50
años.
 Arteritis de células gigantes y Polimialgia reumática

Espectros opuestos de la misma enfermedad?

PMR, es una forma frusta de A de CG?
Importantes cefaleas
Cuero cabelludo sensible Mujeres 70
Isquemia nervio óptico Inicio gradual 64
Claudicación de mandíbula
Pérdida de peso 50
Isquemias cerebrales
PMR :39% - dolores musculares Astenia 40
+ Síndrome de cansancio - fiebre Fiebre 42
Eritro acelerada, > de 10 mm Cefaleas 68
Anemia de distintos tipos
Alteración enzimas hepáticas Odinofagia 9
 Clínica:
• CEG son marcados, con astenia, anorexia y baja de
peso.
• Fiebre de grado variable en 15% de los casos.
• Cefalea, que puede ser el síntoma predominante.
La localización es variable, pudiendo ser frontal,
occipital o generalizada. Se puede acompañar de
sensibilidad en el cuero cabelludo, que se presenta
al peinarse o lavarse el pelo. Al examen se puede
encontrar las arterias temporales engrosadas, con
nódulos y sensibles. También puede encontrarse
áreas de necrosis o infartos de cuero cabelludo
• Manifestaciones oftálmicas, hasta en 25-50% de los
pacientes. Son secundarias a la oclusión de arterias
orbitales u oftálmicas. Puede presentarse desde visión
borrosa y disminución agudeza visual hasta amaurosis
total, habitualmente súbita y permanente. Esto
constituye una emergencia médica, que requiere un
tratamiento agresivo y precoz+

• Claudicación mandibular, en hasta 2/3 de los

pacientes. En forma ocasional se asocia a parestesias
en la lengua, pérdida del gusto y dolor.

• Otras menos frecuentes: hipoacusia, depresión,

confusión, insuficiencia cardiaca
Criterios diagnósticos de la Arteritis de la temporal

1. Edad superior a 55 años

2. Mejoría clínica evidente en las primeras 48 horas de
tratamiento con corticoides
3. Duración de los síntomas mayor a tres semanas
4. Bp de arteria temporal positiva
5. Polimialgia Reumática
6. Claudicación mandibular
7. Anomalías al examen de las arterias temporales
8. Manifestaciones sistémicas
9. Cefalea de aparición reciente o cambio carácter cefalea
10. Alteraciones visuales (amaurosis, diplopia, visión
borrosa)
Diagnóstico clínico: Criterios 1 al 3 + otros tres del 5 al 10.
Criterio 4 corresponde a diagnóstico histológico
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
• Histopatología: Biopsia de arteria temporal:
característicamente se encuentra un infiltrado
inflamatorio granulomatoso, que compromete
como panarteritis vasos de mediano y gran
tamaño. El compromiso inflamatorio puede
ser focal, lo que determina que la biopsia
puede ser “negativa”.
Tratamiento:

• El tratamiento esteroidal es de elección. En la Arteritis se debe

iniciar tratamiento con dosis altas de corticoides (Prednisona 1
mg/kg/día o pulsos de Solumedrol en casos de compromiso
oftálmico), y luego disminución gradual en un tiempo variable
dependiendo de la respuesta clínica, habitualmente de 12-18
meses de tto.
• En la PMR las dosis de esteroides necesarias para el control de la
enfermedad son menores, habitualmente iniciando con 20-30 mg
prednisona con una disminución gradual lenta, también por un
período prolongado de tratamiento (18-24 meses)
VASCULITIS de Takayasu
• Afecta predominantemente a mujeres
jóvenes (razón mujer: hombre de 9:1),
siendo más frecuente en la raza oriental y
usualmente inicia en la segunda o tercera
décadas de la vida.
• Puede comprometer arco aórtico y sus
ramas (en la forma clásica), pudiendo
también comprometer Aorta torácica,
abdominal, arterias renales y arteria
pulmonar
 PATOGÉNESIS
Análisis patológico demuestra granulomas e
inflamación de la pared arterial

Este proceso lleva a estrechamiento y oclusión de

la aorta y sus ramas.

Proliferación de células mononucleares en las

capas adventicia y media

Hay lesión de los vasa vasorum en estadios

tempranos

Seguidas de fibrosis y calcificación en estadios

tardíos.

Factores genéticos
Se ha propuesto que algunos factores estresantes como
infecciones virales pueden desencadenar trastornos del sistema
inmunológico
 CLINICA
Criterios para la clasificación de la arteritis de Takayasu
(American College of Rheumatology, 1990)
1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años.
2. Claudicación de extremidades: desarrollo y empeoramiento de la fatiga
y malestar en los músculos de una o más extremidades con la
actividad, especialmente de extremidades superiores.
3. Disminución del pulso de una o ambas arterias braquiales.
4. Diferencia mayor o igual a 10 mm Hg entre la presión arterial sistólica
de ambos brazos.
5. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias
o la aorta abdominal.
6. Arteriografía anormal: estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda
la aorta, sus ramas primarias o grandes arterias en la zona proximal de
extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis,
displasia fibromuscular o causas similares.

SENSIBILIDAD 90% - ESPECIFICIDAD 91%

3/6 criterios
 LABORATORIO:
• Hay VHS elevada en la mayoría de los
pacientes. En ocasiones la Rx tórax
demuestra un mediastino ensanchado a
expensas del Arco aórtico.
• Se debe evaluar el compromiso de los
vasos por imágenes, siendo el examen
de elección la angiografía, que
demuestra lumen arterial arrosariado o
irregular por la estenosis y/o obstrucción
Histopatología:

• En general no se realiza biopsia por el

tipo de vaso comprometido.
• En los casos realizados se evidencia
una panarteritis, con presencia de
células gigantes multinucleadas. En los
casos más avanzadas se pueden
observar focos de fibrosis y
aneurismas
Tratamiento:
• En etapas precoces, donde el compromiso inflamatorio es lo
más importante, el tratamiento esteroidal prolongado
(Prednisona 1 mg/kg/día) es fundamental. En etapas tardías
muchas veces es necesaria la cirugía, para reparar y excluir las
regiones arteriales estenosadas.
Vasculitis de vasos de
mediano calibre
PAN
• Histológicamente se define como una inflamación necrotizante,
segmentaria y focal de las arterias de pequeño y mediano tamaño, sin
glomerulonefritis y sin vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas
Patogenia
• Histológicamente se define como una inflamación necrotizante,
segmentaria y focal de las arterias de pequeño o mediano calibre,
respetando los capilares y vénulas.
• La lesión característica es la necrosis fibrinoide e infiltración de PMN.
• Lo cual condiciona a una disminución de la luz vascular y por tanto
isquemia del territorio de dichos vasos.
• Ausencia de granulomas y eosinofilos con formación de
microaneurismas menores a 1cm.
Manifestaciones clínicas
• Afectación:
Renal
Musculo-esquelética
Gastrointestinal
Cutánea
Cardiaca
• Neuropatía
Tratamiento
• Los corticoides se utilizan a dosis iniciales de 1-2 mg/kg./día por vía
oral, durante 1 mes, con descenso paulatino posteriormente, de
acuerdo con la respuesta clínica. En casos graves utilizar a dosis altas
de 10-20mg/kg por 3 dias
• La ciclofosfamida puede usarse por vía oral a 2 mg/kg./día
• En casos asociados a hepatitis B se puede utilizar a los corticoides con
interferón y plasmaferesis.
Kawasaki
• Enfermedad multisistémica, con vasculitis de pequeños y medianos
vasos propia de lactantes y niños pequeños (80% de casos en
menores de 5 años). Muy frecuente en países asiáticos.

• Con ligereo predominio masculino

Gravedad
• 80% de los pacientes presentan afectación cardiaca :
• Aneurismas coronarios
• Infarto de miocardio

• Miocarditis
• derrame pericárdico con pericarditis,
• valvulitis mitral
• estenosis de las arterias coronarias
Tratamiento
• Gammaglobulina 2g/kg dosis única o 400mg/kg por 4 días junto con
salicilatos
• Disminuye las complicaciones cardiacas
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
 POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
• Vasculitis necrotizante sistémica , con escasos depósitos
inmunes o sin ellos (Pauci inmune)

• Afecta capilares, vénulas y arteriolas .

• Lesiones glomerulares necrotizante y Capilaritis

Pulmonar
 Epidemiologia
• La frecuencia es igual en hombre y mujeres
• Edad de inicio entre los 40- 50 años ( puede verse en niños y
ancianos)

Etiopatogenia
• Idiopática
• Factores genéticos ,infecciosos y/o ambientales
• Sistema inmune participa en su patogenia , generando daño
tisular mediante PMN , macrófagos y linfocitos mediante la
síntesis de auto anticuerpos ( ANCA)
 Cuadro Clínico
• Inicio Hiperagudo
- Glomerulonefritis necrotizante segmentaria rápidamente
progresiva .
- Hemorragia alveolar difusa por capilaritis.
• Puede acompañarse :
- Perdida de peso
- Ulceras orales
- Artralgias
- Mialgias
- Artritis
- Vasculitis cutánea (purpura y hemorragias subungueales en
astilla)
- Dolor abdominal, diarreas, sangrado GI
 Diagnostico
• Laboratorio
- Hematuria Y Cilindros Hemáticos
- P- ANCA Positivos
• Biopsia
- Glomerulonefritis pauciinmune con daño glomerular con
medias lunas
- Pulmón: capilaritis, células inflamatorias agudas y necrosis
fibrinoide.
 Tratamiento
• Ciclofosfamida 2mg/kg/día VO
asociada a corticoides a dosis altas
• Ciclofosfamida (0,7 gr/m2)EV
junto a pulsos de corticoides
• Aziatioprina
• Recambio plasmático : fallo renal o hemorragia pulmonar
 GRANULOMATOSAS DE WEGENER
• Síndrome caracterizado por inflamación granulomatosa del
tracto respiratorio superior e inferior
• Glomerulonefritis necrotizante focal
• vasculitis necrotizante de vasos pequeños
• Reaccion: C- ANCA/anti PR3
p-ANCA/ anti-MPO
 Epidemiologia
• Es mas frecuente en varones
• Edad media de inicio es a los 40 años

Criterios De Clasificación
Manifestaciones clínicas
 Manifestaciones clínicas
• Afectación tracto respiratorio bajo :
- tos, disnea , dolor pleural y hemoptisis
• Renal: proteinuria, alteración del sedimento urinario,
hematuria microscópica, cilindros hemáticos.
• Artralgias/atritis
• Oculares: conjuntivitis, ulceración corneal, epiescleritis,
neuropatía optica,obstruccion del conducto nasolacrimal
• Cardiacas: pericarditis, miocarditis , IAM
• Cutáneas: purpura palpable de extremidades inferiores,
vesículas, ulceras, lesiones hemorrágicas, necrosis digital
 Diagnostico
• Laboratorio
- Marcadores de inflamación:
trombocitosis, PCR elevado, anemia
- C-ANCA, p-ANCA
• Radiografía
- Nódulos pulmonares cavitados o no,
infiltrados, hemorragia pulmonar,
derrame pleural, condensación lobar
• TAC y RM
- Lesiones cerebrales, meníngeas,
lesiones del tracto superior, senos
paranasales y zonas orbitarias.
 Diagnostico
• Biopsia
- Nasofaríngea: vasculitis, necrosis

- Renal: Glomerulonefritis
necrosante focal segmentaria ,
raramente se observa
inmunocomplejos, GMN
proliferativa extracapilar.
- pulmonar: vasculitis, inflamación
granulomatosa o necrosis.
- Piel : vasculitis leucocitoclastica,
sin depositos de complemento e
inmunoglobulina.
 Tratamiento
• Enfermedad generalizada ( severas)
- Ciclofosfamida VO 2mg/kg/dia – por 3 dias, mas
prednisona VO 1mg/kg/dia

• Enfermedad localizada o leves ( vía aérea

superior)
- Ciclofosfamida IV 0,6-0,7g/m2 – cada 3 semanas
durante 3 a 6 meses. Mas Metotrexate( 15-
25mg/ semanales) , mas Esteroides Orales.
Vasculitis IgA: Purpura de Scholein-
Henock
Patogenia
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico y pronóstico
1.Examen físico.
2.Exámenes de laboratorio.
3.Biopsia
Tratamiento
• Reposo.
• AINES.
• Corticoides dosis altas.
Granulomatosis eosinofílica con
polangeitis: Churg Strauss
Patogenia
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico

Laboratorio
• Eosinofilia
• IgE
• p-ANCA
Tratamiento
• Corticoides.
• Ciclofosfamida.
• Biológicos.
Sindrome de Behcet -
Manifestaciones
• Úlceras aftosas recurrentes en boca, dolorosas, poco profundas, o profundas con base necrótica central amarillenta, aisladas o en brotes
en cualquier parte de la cavidad bucal, que persisten por una o dos semanas, y no dejan cicatriz.
• Úlceras genitales poco frecuentes pero más específicas, no se ubican en glande ni uretra y dejan cicatrices en escroto.
• Manifestaciones cutáneas son: foliculitis, eritema nudoso, exantema afín al acné, y pocas veces vasculitis.
• Una manifestación frecuente y específica es la reactividad inflamatoria inespecífica de la piel a cualquier erosión o a la inyección
intradérmica de solución salina (prueba de patergia).
• Lesión más temida es la panuveítis bilateral y cicatrizante que a veces degenera a ceguera rápidamente, aparece generalmente al
principio.
• Puede haber uveítis posterior, iritis, obstrucción de vasos retinianos, y algunas veces neuritis óptica o roptura espontánea de los vasos
sanguineos de la retina.
• Artritis no deformante de rodillas y tobillos, hombros y muñecas.
• Trombosis venosas superficiales y profundas en 25% de pacientes, pero la embolia pulmonar es rara.
• Puede haber afección pulmonar por vasculitis de la arteria pulmonar.
• El síndrome puede afectar el parénquima del SNC y su pronóstico es sombrío.
• Las lesiones intestinales son úlceras que semejan la enfermedad de Crohn.
• Laboratorio: inespecífico, ↑velocidad de eritrosedimentación, ↑ PCR, leucocitosis, autoanticuerpos.
• Es una enfermedad crónica. Tiene su ciclo de vida: inicio, desarrollo y final. La esperanza de vida es casi normal.
Sindrome de Behcet – Diagnostico
• No hay una sola prueba de laboratorio que pueda diagnosticar la
enfermedad de Behcet.
• El diagnóstico se suele hacerse en frecuencia de las úlceras orales, y
algunos de los otros rasgos mencionados previamente. Es necesario
descartar otras enfermedades que también puedan producir llagas en
la boca y que se parezcan a la enfermedad de Behcet. Estas
enfermedades incluyen el lupus sistemático, la enfermedad de Crohn
(una enfermedad inflamatoria del intestino) y otras formas de
vasculitis.
Sindrome de Behcet - Tratamiento
y pronostico
• Prednisona, Colchicina (Llagas orales y genitales), Metotrexato, Azatioprina,
Ciclofosfamida, y los anti-TNF como infliximab y etanercept son utiles en
casos mas severos

• La enfermedad de Behcet es una enfermedad crónica que puede

desaparecer y reaparecer independientemente del tratamiento. Análisis de
los beneficios de la terapia es difícil de hacer.
• La muerte ocurre en 4% de los casos de Behcet. Las causas de la muerte
suelen ser perforación intestinal; derrames cerebrales; y rotura de vasos
sanguíneos como casos de aneurisma.
Crioglobulinemia
• Vasculitis sistémica secundaria a la presencia de Igs circulantes que se precipitan a
temperaturas menores de 37 °C. Esta precipitación lleva a una vasculitis sistémica de
medianos y pequeños vasos, como consecuencia no solo de la presencia de complejos
inmunes circulantes, los cuales se depositan en los vasos causando daño tisular mediado
por activación del complemento, sino también por una expansión clonal de linfocitos B.
• Se pueden detectar en personas sanas (menos de 0,06 gramos por litro [g/L]). También
hay crioglobulinas mixtas policlonales circulantes que se producen de forma transitoria
durante los procesos infecciosos.
• No se recomiendan mediciones séricas de rutina, solo ante la sospecha clínica de una
patología de base. Solicitarlas en pacientes que presenten fenómeno de Raynaud,
isquemia periférica en ausencia de enfermedad vascular, cianosis de orejas, nariz y dedos
inducida por el frío, vasculitis cutánea, glomerulonefritis membranoproliferativa y
gammopatías monoclonales.
Crioglobulinemia - Patogenesis
• Solubilidad de las proteínas depende de la concentración, la hidrofobicidad, el
tamaño y la carga superficial, como también de la temperatura de la solución, el
pH y la fuerza iónica de la partícula; por ello cualquier alteración en alguno de
estos factores podría favorecer su precipitación.
• Además la abundancia relativa de aminoácidos hidrofóbicos y la disminución de la
tirosina y de los residuos de ácido siálico han sido también implicados.
• La formación de complejos de inmunoglobulinas con actividad de factor FR puede
ser un factor importante en la crioprecipitación, su formación, y ser el factor
desencadenante de la vasculitis.
• Finalmente, alteraciones de las concentraciones de cloro y el calcio en el intersticio
renal pueden influir en la estructura y agregación de las inmunoglobulinas.
Crioglobulinemia
• La tipo I consiste en una Ig monoclonal única
• los tipos II y III son complejos inmunes compuestos.
• En la tipo II hay una mezcla de Igs de diferentes isotipos; entre ellas debe
existir mínimo una Ig monoclonal, usualmente IgM-FR, con una Ig policlonal
IgG.
• La tipo III es una mezcla de Igs policlonales de diferentes isotipos,
usualmente una IgM policlonal-FR, y su antígeno correspondiente una IgG
policlonal. Tambien se pueden clasificar las crioglobulinas en dos grupos:
crioglobulinas simples monoclonales (tipo I) y crioglobulinas mixtas (CM)
(tipos II y III).
Crioglobulinemia tipo 1
• Pueden observarse manifestaciones clínicas relacionadas con
síndrome de hiperviscosidad, como: púrpura, acrocianosis, fenómeno
de Raynaud e incluso la presencia de úlceras y gangrena en los casos
más severos. Este tipo de crioglobulinemia se encuentra
generalmente asociada a enfermedades linfoproliferativas, como:
leucemia linfocítica crónica (LLC), linfoma no Hodgkin de células B
(LNHCB) y mieloma múltiple, siendo la mayoría de los pacientes
clínicamente indistinguibles de aquellos con macroglobulinemia de
Waldeström (MW)
Crioglobulinemia 2 y 3
• Los pacientes con crioglobulinemias mixtas se asocian en su mayoría a
infecciones virales crónicas por virus hepatotropos; además, se ha visto
una asociación particularmente importante de la tipo II con síndrome de
Sjögren y de la tipo III con malignidades hematológicas y algunas
enfermedades autoinmunes.
• La presencia de crioglobulinemia mixta puede ser detectada en el 36% al
55% de los pacientes infectados por el VHC, pero las manifestaciones
vasculíticas se presentan solo en un 2% a 3%.
• Se caracteriza por una tríada clínica típica de púrpura, astenia y artralgias.
También se ha asociado con neuropatía periférica, fenómeno de Raynaud,
derrame pleural, glomerulonefritis y pericarditis, entre otros.
Crioglobulinemia
• La púrpura es el signo clínico más importante de la crioglobulinemia, manifestándose en un 55 % a un 100
% de los casos. Se caracteriza por lesiones palpables, entre 3 y 10 milímetros de diámetro.
• Inicialmente son de color rojo intenso pero palidecen con el tiempo a medida que los glóbulos rojos
extravasados son degradados y reabsorbidos.
• Usualmente son aisladas, pero pueden confluir afectando grandes áreas de superficie corporal.
• Se localizan principalmente en miembros inferiores (púrpura ortostática) y menos frecuentemente en
glúteos, tronco y cara.
• Las lesiones son típicamente intermitentes, presentando exacerbaciones vespertinas secundarias al
aumento del criocrito.
• Usualmente son precedidas por parestesias locales o sensación punzante en el área afectada más que por
dolor franco.
• La exposición al frío se reportó como desencadenante de las lesiones en solo el 10 % al 30 % de los casos.
• El patrón histológico característico de las lesiones purpúricas es una vasculitis leucocitoclástica inespecífica
de pequeños vasos.
Crioglobulinemia
• El fenómeno de Raynaud; compromete manos, pies, orejas, labios y la punta nasal.
Cuando es severo puede conducir a la gangrena y la necrosis3.
• Compromiso renal, hepático, neurológico, articular y pulmonar, entre otros.
• La glomerulonefritis crioglobulinémica: proteinuria y hematuria asintomática hasta
un síndrome nefrítico (20% a 30%) o nefrótico (20%), que puede llevar a una rápida
progresión a insuficiencia renal crónica.
• neurológicas; neuropatía periférica sensitiva, 13% a 86% de los individuos y a se
presenta como mono-neuritis múltiple. Cuando los pacientes presentan daño axonal,
es debido a oclusión de los vasa nervorum por precipitación de crioglobulinas o
vasculitis.
• Las artralgias se presentan entre un 50% y un 80%, principalmente articulaciones
interfalángicas, metacarpofalángicas, rodillas y tobillos.
Crioglobulinemia - Diagnostico
• Se consideran con diagnóstico definitivo aquellos pacientes que
presenten los tres criterios mayores o la presencia de crioglobulinas
mixtas positivas con o sin disminución del C4 asociado a dos criterios
serológicos o clínicos menores.
Crioglobulinemia – Tratamiento
• Algunos pacientes con crioglobulinemia se manifiestan con episodios de púrpura leve y recurrente en las
extremidades inferiores, que no requieren terapia específica o se controlan con antiinflamatorios no esteroideos o
dosis bajas de esteroides sistémicos.
• Crioglobulinemia asociada al virus de la hepatitis C (tipos II y III): - Se han realizado estudios comparando
monoterapia con interferón alfa (IFN a), monoterapia con esteroides orales y terapia combinada de IFN a con
esteroides orales, el tratamiento con IFN a, ya sea solo o con ribavirina, es el tratamiento de elección.
• El rituxima puede ser utilizado en las formas graves de la enfermedad y también recomendarse junto con los
esteroides sistémicos como primera elección en el tratamiento de las vasculitis crioglobulinémicas no asociadas al
VHC
• En los pacientes VHC negativos con síntomas no controlados de crioglobulinemia, a pesar de los tratamientos
anteriores, la ciclosporina, la azatioprina y la ciclofosfamida se han utilizado como monoterapia o en combinación
con esteroides sistémicos.
• Plasmaféresis se indica en aquellos pacientes con manifestaciones graves de la crioglobulinemia que no responden
adecuadamente al tratamiento. Su mecanismo de acción se basa en la remoción mecánica de las crioglobulinas de la
circulación y así evita su depósito en los tejidos. La mejoría de los síntomas se relaciona con la rápida reducción de los
niveles de anticuerpos y sustancias tóxicas circulantes. Se combina con tratamiento inmunosupresor concomitante,
como esteroides sistémicos a dosis altas y ciclofosfamida, entre otros.