PANCREATITIS AGUDA

Jos Percy Amado Tineo

jpamadot@gmail.com
Curso de Emergencias Mdicas
28/09/2017
ndice o tabla de contenidos
Definicin
Etiologa - Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
Exmenes auxiliares
Diagnstico
Clasificacin
Tratamiento
Complicaciones
Resumen
Fuentes de informacin

28/09/2017
 DEFINICIN
Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del
pncreas, tejidos peripancreticos y/o sistemas orgnicos.
Es una enfermedad heterognea cuyos rangos varan de
inflamacin pancretica mnima hasta necrosis extensa con
repercusin sistmica severa.

28/09/2017
CAUSAS:

28/09/2017
En enfermedades sistmicas:

Medicamentos asociados:

28/09/2017
 PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatologa

NORMAL Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos Pro-enzimas pasan al

inactivos espacio extracelular Enzimas
(pro-enzimas) y duodeno activas

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos
inactivos Activacin
(pro-enzimas) intraglandular e Autodigestin
intracelular (necrosis)
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 PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico clnico

Dolor (85-100%) Inicio sbito (ingesta o abuso

alcohol) epigstrico, irradiado a ambos
hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)

Distensin abdominal (paresia intestinal)

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,

derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock,
equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
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 PANCREATITIS AGUDA

Diagnstico bioqumico

Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :

Amilasa
> 5 veces el valor normal
Muy sensible, poco especfico.
6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h.
Despus se detecta en orina.
Lipasa
Ms especfico, dura 8-14 das
TAP (pptido activador tripsingeno)
Marcador ms precoz que la amilasa
PCR, Lactato
Leucocitosis
Transaminasas, Bilirrubinas, FA (origen biliar)
Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas)
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 PANCREATITIS AGUDA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COLELITIASIS, COLECISTITIS, LITIASIS RENAL, NEUMONIA
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
BASAL, GASTRITIS AGUDA.

- ENFERMEDADES PANCREATICAS Y VESICULARES(

NEOPLASIAS, PANCREATITIS CRONICA, COLECISTITIS)
- ABDOMINALES: APENDICITS AGUDA, OBSTRUCCION
CAUSAS DE AMILASA Y LIPASA INTESTINAL.
ELEVADAS - NEOPLASIAS( CA OVARIO, CA PULMON,
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE)
- FALLA RENAL
- TRAUMA

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Escores pronsticos:

Tabla 04. Bed Side of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP)

Un punto por cada uno de los siguientes parmetros:
- BUN > 25 mg/dl
- Alteraciones del estado de alerta (escala de coma de Glasgow < 15)
- SRIS
- Edad > 60 aos
- Derrame pleural

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Clasificacin tomogrfica de Balthazar:

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ndice Severidad Tomogrfica:

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Marcadores de severidad en sangre
Proteina C reactiva:
es el mejor predictor de severidad
es vlido durante las primeras 48 horas
sensibilidad 83- 100% VPP : 37-77%
valor similar a APACHE II
valor crtico 150 mg/l
Elastasa polimorfonuclear:
se eleva a las 24 h de inicio de sntomas
VPP 60-80%
Tambin se usa IL6, IL8 ,TNF entre otros.

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CLASIFICACIN DE PANCREATITIS
Segn la academia americana de gastroenterologa se puede
clasificar en tres tipos (2013):
Pancreatitis aguda leve, que se caracteriza por la ausencia de
falla orgnica (FO) y/o complicaciones locales o sistmicas
Pancreatitis aguda moderadamente severa, que se caracteriza
por falla orgnica transitorio (se resuelve dentro de 48 horas)
y / o complicaciones locales o sistmicas.
Pancreatitis aguda grave, que se caracteriza por falla orgnica
persistente (>48 hr).

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FALLA ORGNICA:
Registro de 2 puntos en cualquiera de los 3
sistemas orgnicos evaluados utilizando el
sistema modificado de Marshall.

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 PANCREATITIS AGUDA GRAVE
Necrosis pancretica

Aparicin precoz (48-72h)

rea difusa o focal de pncreas no viable
TC: rea pancretica con baja/nula captacin de
contraste ev.

Necrosis
pancretica

Pncreas viable

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 Terminologa:

Pancreatitis Necrotizante : forma severa con necrosis tisular

locoregional y manifestaciones sistmicas como ser falla respiratoria,
renal y cardaca.
Necrsis Estril : necrsis sin infeccin comprobada (< 50 unidades
Hounsfield)
Necrsis Infectada : necrsis tisular con infeccin bacteriana o
fngica.
Coleccin Aguda: Lquido colectado de forma aguda en el inicio de la
pancreatitis, sin pared epitelial definida ni tejido fibroso o de
granulacin.

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 PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

1. Soporte hemodinmico
2. Tratamiento dolor
3. Aporte nutricional: precoz
4. Tratar infeccin: No antibioticoprofilaxis
5. Intervencionismo: endoscpico,
percutneo, quirrgico

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 PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Soporte hemodinmico

Reposicin endovenosa agresiva temprana de

volumen: 250-500 mL/hora.
Luego: 4-6 L/dia

Prevenir hemoconcentracin Necrosis

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 PANCREATITIS AGUDA

TRATAMIENTO DOLOR

Inicialmente Opioides: Morfina, tramadol,

buprenorfina, petidina, fentanilo (EV o IM)
Morfina bolus / PCA / infusin continua

No evidencia presin esfnter Oddi

AINEs: Metamizol 1 gr/8h (si no hay opioides)

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 PANCREATITIS AGUDA

Aporte nutricional

-NPO de inicio

-Nutricin precoz: disminucin de dolor

y ausencia de ileo

-Nutricin enteral mejor que parenteral

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 PANCREATITIS AGUDA

Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el
pronstico, aumenta la severidad del proceso y
predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS
Ictericia y Colangitis. Obstruccin biliar
demostrada
CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

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 PANCREATITIS AGUDA

Tratamiento quirrgico

NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

> 2 SEMANAS
65% Mortalidad
-Ciruga precoz
Complicaciones graves asociadas:
-Perforacin o isquemia intestinal.
-Sangrado.
Colecistectoma ( PA biliares).
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Pancreatitis leve
Reposo gstrico (NPO) 3-5 das
Monitoreo de funciones vitales
Sonda nasogastrica slo en presencia de ileo o vmitos
persistentes
Fluidoterapia endovenosa
Analgesia con opioides
Antibioticoterapia si hay evidencia de infeccin asociada.
La reinicio de alimentacin oral precoz.

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EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
COMPLICACIONES SISTMICAS
Shock: hipovolmico sptico
Insuficiencia respiratoria
SDRA (Sd Distrs Respiratorio Agudo)
* Hemorragia digestiva
* Insuficiencia renal
NTA (Necrosis Tubular Aguda)
* Complicaciones hepatobiliares
* Complicaciones cardacas
* Otras
CID: Enfermedad Tromboemblica
Complic. esplnicas
Oclusiones intestinales
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 Terminologa:

Seudo Quiste Pancretico : Coleccin lquida con pared bien definida

de tejido de granulacin o fibrosis en ausencia de epitelio.
Quiste Pancretico : Masa pancretica llena de lquido revestida de
epitelio. Lesin neoplsica o qustico por trauma.
Absceso Pancretico : Coleccin de pus intraabdominal circunscrita
Colangitis Supurativa : Infeccin Bacteriana en el rbol biliar asociada a
la obstruccin ductal por litiasis o estenosis.

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 PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

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 PANCREATITIS AGUDA
Absceso

Coleccin de pus circunscrita

TC: coleccin lquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste ev CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas

DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje
percutneo
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 PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste

Coleccin lquida encapsulada

Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas

50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin
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RESUMEN:
Reposo gstrico 3-5 das
Si mejora reinicio dieta oral
Si hay Litiasis vesicular:
Colecistectoma a la
brevedad
Reposo gstrico 3-5 das Soporte nutricional precoz:
NET mejor que NPT
Soporte
Sinutricional precoz:
mejora reinicio dieta oral
NET mejor que NPT CPRE al ingreso si hay
Si hay Litiasis vesicular: obstruccin de va biliar
CPRE Colecistectoma
al ingreso si hay a la
brevedad Ciruga o drenaje por URVI
obstruccin de va biliar si hay indicacin
Ciruga o drenaje por URVI Antibiticos solo si hay
si hay indicacin indicacin
Antibiticos solo si hay
indicacin
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Fuentes de informacin
Guas clnicas de atencin en emergencia. Servicio de Emergencia Adultos
Hospital Rebagliati. http://dx.doi.org/10.13140/RG.2.1.4317.9760
Tenner S, Baillie J, De Witt J, Swaroop S. American College of
Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol advance online publication 2013.
Marav E, Zubia F, Petrov MS, Navarro S, Laplaza C, et al. DOCUMENTO DE
CONSENSO SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados
intensivos de la pancreatitis aguda. Med Intensiva. 2013;37(3):163-179.
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Original article:
IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis.
Pancreatology 13 (2013) e1-15.
Huerta-Mercado J. Tratamiento mdico de la pancreatitis aguda. Rev Med
Hered. 2013; 24:231-236.
Acevedo A, Targarona J, Mlaga G, Barreda L. Identificando a la Pancreatitis
aguda severa. Rev. Gastroenterol. Per; 2011; 31-3: 236-240.

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