Dr. Salvador I.

Esteva Solsona
Endocrinologa Peditrica
Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez
Julio.2016
Epidemiologa
4 a 5 veces ms frecuente que la fenilcetoniura

Incidencia: 1 a 3000-4000

Ms alta en hispnicos (1/2,000)

Menos en negros (1/32,000)

Femenino 2:1

Riesgo aumentado en Sx. Down

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier. 18th ed. 2007
Deficiencia de yodo
Es la causa de retraso mental tratable ms
comn a nivel mundial

Sal yodada

Actualmente: deficiencia de yodo materno en

primer mundo por dietas bajas en sal

Suplementar durante el embarazo

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Deficiencia de yodo
Induce hipotiroxinemia y conlleva a dao
cerebral con secuelas neurolgicas.1

Deficiencia severa se asocial a reduccin de 13.5

puntos en IQ.2

Deficiencia leve se asocial a alteraciones del

desarrollo y diferentes grados de retraso en la
etapa escolar. 3-4
1. Best Practice and Research. Clinical Endocrinology and Metabolism 2004; 18: 133 - 52.
2. Bleichrodt N & Born MP. A meta-analysis of research on iodine and its relationship with to cognitive development. In: Stanbury JB (ed.). The
Damaged Brain of Iodine Deciency. New York: Cognizant Communication, 1994, pp. 195205.
3. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1990; 70: 379 - 84.
4. Journal of Endocrinological Investigation 1990; 13:427 - 31.
Hipotiroidismo congnito
Causa mas comn de retraso mental prevenible

Etiologa:

Disgenesias o agenesias (80%)

Alteracin en hormonognesis (10%)
Transitoria ( 5%)
Alteracin hipotalmica/hipofisiaria (5 %)

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
 HIPOTIROIDISMO CONGNITO

Hipotiroidismo Central Hipotiroidismo Primario

(Hipofisiario/Hipotalmico)

Disgenesia tiroidea 80%

Mutaciones de Pit-1 (homebox)
Dficit de TSH, GH, Prolactina
Mutaciones de Prop-1
Dficit de TSH, GH, Prolactina, LH, FSH, ACTH
Dficit de TRH
Aplasia, Tiroides Ectpica (lingual), Hipoplasia
Dishormonognesis 10%
Mutaciones de oxidasa tiroidea
Defectos del transporte de yoduro
Defectos de peroxidasa tiroidea
Defectos en sntesis de tiroglobulina
Defectos de la deyodinacin

Falta de respuesta a TRH Dficit de Yodo (Bocio Endmico)

Mutacin del receptor de TRH
Transitorio (Anticuerpos maternos) 5%
Falta de respuesta a TSH Anticuerpos que bloquean receptor de tirotropina
Mutacin de Gsa (Seudohipoparatiroidismo IA) (AcTRB).
Mutacin del receptor de TSH
Tratamientos maternos
Yodo radiactivo, yoduros, propiltiuracilo,
metimazol, amiodarona

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier. 18th ed. 2014
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
Fisiologa tiroidea Prenatal

HT bajas en primera mitad del embarazo

Depende de las hormonas maternas
(transplacentario)

Eje H-H-T comienza a madurar ~ 20-22 SDG

Maduro al nacimiento
RN con HC asintomtico al nacer
Proteccin parcial por hormonas maternas
Sangre de cordn 33 a 50% de niveles de T4
respecto a pacientes sanos
Incremento de conversin intracerebral de T4 a T3

Kronenberg, et al. Williams Textbook of Endocrinology. Saunders 11th ed. 2014.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
Fisiologa tiroidea

Desarrollo neurolgico normal:

Madre con funcin tiroidea normal

Tratamiento temprano y adecuado

Desarrollo neurolgico alterado:

Hipotiroidismo materno (Deficiencia de yodo, Anticuerpos

bloqueadores del R-THS)
Aun a pesar de tratamiento oportuno

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
Eje hormonal

Hipotiroidismo primario:
THS elevada
T4 baja

Hipotiroidismo central:
TSH baja
T4 baja

Kronenberg, et al. Williams Textbook of Endocrinology. Saunders 11th ed. 2014.

Cuadro Clnico
Asintomticos al nacimiento

Peso y talla normales para la edad gestacional

Permetro ceflico normal / elevado (mixedema cerebral)

Prolongacin de ictericia fisiolgica (falla en conjugacin) Puede ser el

signo ms precoz

Dificultades en la alimentacin (Letargia, prdida de inters, somnolencia y

episodios de sofocacin)

Macroglosia Trastornos respiratorios (apnea, respiracin ruidosa,

obstruccin nasal)
Letarte J et al. En: Burrow GN, Dussalt JH Ed. Neonatal thyroid screening. New York: Raven Press, 1989:225
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier. 18th ed. 2014
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
Cuadro Clnico
Lloran poco

Duermen mucho

Poco apetito

Estreimiento refractario a tratamiento

Distensin abdominal

Hernia umbilical

Hipotona

Piel fra / marmrea

Letarte J et al. En: Burrow GN, Dussalt JH Ed. Neonatal thyroid screening. New York: Raven Press, 1989:225
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier. 18th ed. 2014
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
Cuadro Clnico
Edema (Genitales / Extremidades)

Pulsos disminudos

Bradicardia

Anemia (Macroctica)

Retraso del crecimiento

Fontanelas abiertas (Fontanela posterior > 0.5cm)

Retraso de aparicin de hitos del desarrollo

Hipotermia
Letarte J et al. En: Burrow GN, Dussalt JH Ed. Neonatal thyroid screening. New York: Raven Press, 1989:225
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier. 18th ed. 2014
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
Cuadro Clnico Fascies
Hipertelorismo

Puente nasal ancho / deprimido

Fisuras palpebrales estrechas

Prpados edematosos

Boca abierta / lengua protruye

Cuello corto / grueso

Depsitos grasos supraclaviculares

Letarte J et al. En: Burrow GN, Dussalt JH Ed. Neonatal thyroid screening. New York: Raven Press, 1989:225
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier. 18th ed. 2014
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
Cuadro Clnico
Piel seca / descamativa

Manos anchas / braquidactilia

Cuero cabelludo engrosado

Pelo frgil / escaso

Denticin retrasada

Llanto ronco

Letarte J et al. En: Burrow GN, Dussalt JH Ed. Neonatal thyroid screening. New York: Raven Press, 1989:225
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier. 18th ed. 2014
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008;22(1):57-75
 NDICE DE LETARTE
Hernia umbilical 1
Problemas de alimentacin 1
Hipotona 1
Estreimiento 1
Macroglosia 1
Inactividad 1
Piel marmorea 1
Piel seca 1.5
Fontanela post > 0.5 cm 1.5
Fascies caracterstica 3

Letarte J et al. En: Burrow GN, Dussalt JH Ed. Neonatal thyroid screening. New York: Raven Press, 1989:225
ndice de Letarte

<4 Descartado
4a7 Sugestivo
>7 Certeza

PERFIL TIROIDEO (TSH / T4L)

Letarte J et al. En: Burrow GN, Dussalt JH Ed. Neonatal thyroid screening. New York: Raven Press, 1989:225
Tamizaje

Programas piloto 1974

Quebec, Canada
Pittsburg, Pennsylvania

Amrica del norte:

Tamiz a 5 millones
Detectan 1400 casos HC por ao

Logrado erradicar el retraso mental por esta causa

Conocer prevalencia de causas de HC
 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993
Atencin de la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio y del recin nacido

5.9 Prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito.

5.9.1 La prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo

congnito, se debe llevar a cabo a travs de la promocin de la salud, el
diagnstico y tratamiento oportuno

5.9.1.1 Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el
examen de tamiz neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la
segunda semana de vida

Determinacin de tirotropina (TSH)

Taln o venopuncin colectada en papel filtro
antes del primer mes (Evitar retraso mental)
La muestra puede ser tomada en el transcurso de la primera media hora a
travs de sangre del cordn umbilical, explicitarse en la hoja del papel filtro

NOM-007-SSA2-1993
 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993
Atencin de la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio y del recin nacido

5.9.1.2 La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente

definido a nivel de la institucin que corresponda o de conformidad con
convenios de coordinacin establecidos para el efecto. El resultado debe
remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de dos
semanas.

5.9.1.3 El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se

establece por determinacin de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero
de sangre extrada.

NOM-007-SSA2-1993
PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303
Muestreo

Realizarlo a todos entre las 48hrs y 4 das (Sangre de Taln)

Antes: Falsos positivos (Elevacin transitoria TSH)

Ante alta temprana o posible transfusin: TOMARLO

En pretrmino o nacidos en casa

Antes de los 7 das

Tarde para detectar hiperplasia suprarrenal y otras metabolopatas

Muestra de cordn Madre con medicamentos / Historia familiar de

hipotiroidismo congnito

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Muestreo

Algunos lados: toman 2 muestras

A las 2 semanas

10% de casos de HC se detectan con la 2a muestra

1:30,000
RN bajo peso con elevacin tarda de TSH

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Muestra

Resultado depende de buena muestra

Papel filtro con crculos impresos

Deben estar llenos (retrasa el dx)

No aplicar doble gota

Cuidar el papel!!!

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Mtodos de tamizaje

Existen 2 mtodos:

Deteccin de TSH

Deteccin de T4

Combinado (ideal)

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Deteccin de TSH
Es el que se usa en Mxico

Detecta una TSH elevada (T4 despus)

Falsos negativos:
Deficiencia de la protena ligadora
Hipotiroidismo central
Hipotiroxinemia (RN bajo peso)

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Deteccin TSH
Alta temprana (antes de 48hrs):

Resultados alterados por la elevacin normal de la TSH

postnatal

Resultado ajustado para la edad (Punto de corte 20-25

mU/L a las 24 hrs)

Nuevas tcnicas: dan niveles ms bajos (falsos

negativos)
PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303
Deteccin T4
Detecta niveles de T4 y en los bajos se determina la TSH

Se detectan casos de deficiencia de protena ligadora e

hipotiroidismo central

Falso negativo: elevacin tarda de TSH

Reporte:
Solo T4 baja: llaman 12 por cada caso
Si se reportan ambas: similar a TSH

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Reporte combinado

Mide simultneamente TSH y T4

Tamizaje ideal

Mas costoso

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Resultados
Resultado positivo se debe comunicar de inmediato
POSITIVO: TSH 40 mU/L

Doctor que lo tomo

Al hospital en donde se tomo
Laboratorio estatal para que busque al nio junto con
trabajo social

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

T4 baja / TSH elevada
T4 bajo y TSH mayor de 40mU/L: Hipotiroidismo primario

Realizar pruebas sricas confirmatorias

Tomar edad sea (Rx de Rodilla) Severidad de

Hipotiroidismo

Iniciar tratamiento con levotiroxina despus de obtener la

muestra

Si la TSH es menor de 40mU/L:

Obtener segunda muestra en papel filtro
10% con HC tienen entre 20 y 40mU/L

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Horm Res Pediatr 2014;81:80-103
T4 baja / TSH elevada
TSH elevada (10-40mU/L)
Repetir screening (entre 2 y 6
semanas)
T4 y TSH normal (1.7-9.1mU/L)

- Hipotiroidismo transitorio
- Exposicin intrauterina a
medicamentos anti-tiroideos
- Deficiencia endmica de Yodo
- Exposicin a yodo postnatal

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

T4 normal / TSH elevada
Etiologa heterognea

Puede ser transitorio o definitivo

Mas frecuente en Sx Down

Tratamiento????
2 semanas Persiste elevada (> 10mU/L)
Tratamiento (indicador ms sensible de
deficiencia tiroidea)

Medir en 2 a 4 sem > 10mU/L
INICIAR TRATAMIENTO
PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303
T4 normal / TSH elevada

TSH entre 6 y 10mU/L que persisten

despus del primer mes

Tx: ms controversial

Si se decide dar tx se debe de hacer una

prueba sin tratamiento a los 3 aos

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

T4 baja / TSH normal

Pueden tener insuficiencia tiroidea

Se puede presentar en 3 a 5% de los

RN

Falta de madurez hipotalmica

(RNPT)

Puede presentarse en:

Enfermedad que altere las protenas
Hipotiroidismo central
Primario con elevacin tarda de TSH
Dopamina y glucocorticoides

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

T4 baja / TSH normal

Alteraciones en la lnea media: hipopituitarismo

Hipoglucemia
Poliuria
Pene pequeo
Nistagmus

Deficiencia de TSH y GH: asfixia

Nuevo papel filtro o muestra srica (T4L)

Tx no ha mostrado ser de beneficio

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

T4 baja / TSH eleva lento

En general en nios de peso bajo o crticamente

enfermos

No est claro si son hipotiroideos o si es algo

transitorio

Tomar otra muestra a las 2 y 6 semanas

En grupos de alto riesgo (MBPN, Cardipatas)

> 6 semanas Hipertiroprinemia persistente:

Tratamiento

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

 Guas europeas
TSH en tamiz 10 - 40mU/L Tomar muestra venosa

RESULTADOS DE MUESTRA VENOSA

1. Niveles de T4 libre menores a lo normal para la edad: INICIAR
TRATAMIENTO

2. Niveles de TSH > 20mU/L, an con T4libre normal: INICIAR

TRATAMIENTO

3. Niveles de TSH 6 20 mU/L, con T4 libre normal:

a) Realizar estudio de imagen (Gammagrama tiroideo)

b) Discutir con la familia la posibilidad de iniciar o no tratamiento y re-
evaluar en 2 semanas. *

* No hay evidencia a largo plazo de beneficio con tratamiento *

Horm Res Pediatr 2014;81:80-103
 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993
Atencin de la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio y del recin nacido

5.9.1.4 El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se

debe llevar a cabo por administracin de hormona tiroidea a dosis
teraputica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo de peso por da).

5.9.1.5 El control y el tratamiento del paciente debe continuarse, y por ningn

motivo suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a
los dos aos. Si se requiere corroborar el diagnstico, a partir de este
momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y
realizar nuevos exmenes tiroideos

NOM-007-SSA2-1993
Manejo
+ sensibilizar a los padres

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Horm Res Pediatr 2014;81:80-103
Manejo

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Horm Res Pediatr 2014;81:80-103
 Tratamiento
Desarrollo ptimo depende de tx adecuado y a tiempo:

DENTRO DE PRIMERAS 2 SEMANAS MEJOR PRONSTICO NEUROLGICO

Normalizacin de T4 en 3 das, TSH 2 semanas

Meta:T4 en 2 semanas (T4 >10mg/dL y T4L >1.4ng/dL)

TSH en 1 mes dentro del rango de referencia normal para la edad.

Dar en tabletas, con agua o leche materna, en ayuno

Perfil tiroideo de control en 1 2 semanas

Despus 1 a 3 meses en el primer ao

Retraso escolar: 4 episodios o ms de falta de supresin de TSH antes de los 6m

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Horm Res Pediatr 2014;81:80-103
Tratamiento
Dosis (mcg/kg/da)
0-3meses: 10-15
3-6m: 7-10
6-12m: 6-8
1-3 aos 4-6
3-10 a: 3-5

Evitar hipertiroidismo
craneosinostosis

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Manejo

PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303

Enfermedad tiroidea autoinmune

Dr. Salvador I. Esteva Solsona

Endocrinologa Peditrica
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Julio 2014
 Enfermedad Tiroidea Autoinmune (ETA)

Enfermedad autoinmune ms frecuente

Prevalencia1:
2%
0.2%
< 22 aos 0.15%2

: 2.8:1
Causa ms frecuente de disfuncin tiroidea adquirida en la infancia.
Mayor incidencia en etapas tempranas e intermedias de pubertad.

1. Cappa M, Bizzarri C, Crea F. Volume 2011, Article ID 675703. 1-13.

2. Hunter I, Greene SA, MacDonald TM, Morris AD. Arch Dis Child 2000;83:207-210
 TIROIDITIS
Indica la presencia de una inflamacin tiroidea.
Comprende un amplio grupo de diversas enfermedades
inflamatorias.
Presentacin clnica variadas

Causas de tiroiditis
1. Autoinmune:
Hashimoto, Postparto, silente o indolora
2. Subaguda (no supurada) o de Quervain
3. Infecciosa aguda (supurada)
4. De Riedel (fibrosa crnica)
5. Diversas: postradiacin,sarcoidosis,
medicamentos etc.

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

 Tiroiditis autoinmune

Enfermedad autoinmune rgano-especfico ms

comn; resultando en una disfuncin
(hiperfuncin, hipofuncin o ambos) de la
glndula tiroides.

On the pathogenesis of autoimmune thyroid disease: a unifying hypothesis. Clinical Endocrinology.2004;60:397-409

 FISIOPATOLOGA
Clulas inmunolgicas (Timo/Mdula sea)
TOLERANCIA CENTRAL

Apoptosis de linfocitos autorreactivos

ESCAPE
Factores Linfocitos autorreactivos Factores
genticos ambientales
TOLERANCIA PERIFRICA

Regulacin
Ignorancia
ESCAPE Autoinmunidad
Anergia
Regulacin (CTLA-4) Destruccin
celular

AUTOTOLERANCIA
Clinical Endocrinology.2004;60:397-409
Weetman AP. European Journal of Endocrinology. 2003; 148:19
 A) Modulacin inmunolgica

Genes-CMH:

HLA-A1, HLA-B8, HLA DR3, DQA1*0501, DQB1*0201.

Los mayormente asociados son HLA DR3, DQB1*0201.
HLA DR4 ETA + DM tipo 1
HLA DR5 ETA + Addison

Protectores: DR2 (DRB1*1501), DQA1*0102, DQB1*0602.

Clinical Endocrinology.2004;60:397-409
Weetman AP. European Journal of Endocrinology. 2003; 148:19.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2007; 20:61-970
Owen CJ, Cheetham TD. Endocrinol Metab Clin N Am 2009;38:419436
Cappa M, Bizzarri C, Crea F. Volume 2011, Article ID 675703. 1-13
 A) Modulacin inmunolgica

Genes- no CMH:

a) CTLA-4: Inactivacin de clulas T (Anergia)

b) CD40: Activacin de clulas B / Igs / Memoria
c) PTPN22: Inhibicin de activacin linfocitaria
d) AIRE: Mecanismo de tolerancia central (timo)

Clinical Endocrinology.2004;60:397-409
Weetman AP. European Journal of Endocrinology. 2003; 148:19.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2007; 20:61-970
Owen CJ, Cheetham TD. Endocrinol Metab Clin N Am 2009;38:419436
Cappa M, Bizzarri C, Crea F. Volume 2011, Article ID 675703. 1-13
 Factores ambientales
Peso al nacimiento Tabaquismo
Ingesta de yodo
Ingesta de selenio Frmacos
Amiodarona, antiretrovirales, campath anti-
Hormonales: CD52, Interferon-, IL-2, FSCGM
Gnero femenino
Anticonceptivos orales Radiacin
Embarazo y paridad Externa
Estrs Yodo radioactivo
Accidente nuclear (Chernobyl)
Trauma directo
Infecciones
Variacin estacional Virales
Bacterianas
Alergia Ausencia de infecciones: Hiptesis de la higiene

Davies TF. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;93:674-676

 Prevalencia de anticuerpos

Grupo Anti TSHr (%) Anti-Tg (%) Anti-TPO (%)

Poblacin General 0 5 20 8 27
Enfermedad de Graves 80 95 50 70 50 80
Tiroiditis autoinmune (TAI) 10 20 80 90 90 100
Familiares de pacientes
0 30 50 30 50
con TAI
Diabetes tipo 1 0 30 40 30 40
Mujeres embarazadas 0 ~ 14 ~ 14

Anti-TSHr = Anticuerpos anti receptor de TSH.

Anti-Tg = Anticuerpos anti tiroglobulina.
Anti-TPO = Anticuerpos anti peroxidasa tiroidea.
 HASHIMOTO

DESTRUCCIN
CELULAR

Linfocitos T
 HLA- antgenos
Clulas tiroideas: expresin de CMH II necesario para
presentacin de Ag a LTCD4 y activacin de CPA.

LTCD4 activados
IL-1, IFN-, TNF-

IL-4, Il-5, IL-6, IL-10

Linfocitos T
autorreactivos

Infiltracin y acumulacin
en tejido tiroideo

Clinical Endocrinology. 2004;60:397-409

 Tiroiditis Atrfica
Ac bloqueantes anti TSH-receptor

Predominio de inmunidad humoral

Incremento produccion de Ac bloqueantes

Clulas tiroideas
Experimentan falta de estimulo trfico de TSH = atrofia -
hipofuncin
 Tiroiditis silente
(postparto o espordica)

Fisiopatogenia similar a TH
Menor infiltrado linfocitario
Fase inicial de destruccin folicular:
menor intensidad y transitoria
Al trmino la funcin tiroidea es normal

Clinical Endocrinology. 2004;60:397-409

En resumen
 TIROIDITIS DE HASHIMOTO
1912 Hashimoto

Primer reporte de ETA

4 mujeres con bocio y transformacin del tejido tiroideo en tejido
linfoide (struma linfomatosa)

Tiroiditis:

Infiltracin linfocitaria intratiroidea con o sin dao folicular

2 tipos de ETA (Tiroiditis linfoctica crnica)

a) Enfermedad de Hashimoto
b) Tiroiditis atrfica
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es la causa ms frecuente de enfermedad
inflamatoria del tiroides, as como, hipotiroidismo;
en regiones con aporte normal de yodo.

Incidencia:
3.5 casos x 1000 personas al ao
0.8 casos x 1000 personas al ao.
Ningn grupo de edad exento.
Raro en menores de 5 aos

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 Tiroiditis autoinmune
1. Fase de tirotoxicosis:
Dao cl foliculares: liberacin tiroglobulina, T4 y T3
Inhibicin sntesis de hormonas (<1%)
TSH suprimida y elevacin de T3 y T4
(T4 caractersticamente ms elevada que T3, reflejando la proporcin de hormona
acumulada en el tiroides)
Duracin: hasta depletar depsitos de T3 y T4
2 a 6 semanas

2. Fase hipotiroidea:
Al agotarse la reserva de hormonas de la glndula.
TSH y normalizacin de la T4 inicialmente (hipotiroidismo
subclnico), para descender despus.
Los descensos de T3 ms lentamente, hasta valores debajo de los
valores normales = sntomas clsicos de hipotiroidismo.
Transitorio o permanente
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 Tiroiditis autoinmune
- Historia natural -

Effraimidis G, Strieder T, Tijssen J, Wiersinga WM. European Journal of Endocrinology (2011) 164 107113
Tiroiditis autoinmune
- Historia natural -

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

 Cuadro Clnico
2 Formas:
1. Bocio
2. Atrfica

Funcin tiroidea al DX
Fase inicial de tirotoxicosis (1 a 2 meses)
Hipotiroidismo subclnico o establecido

BOCIO
Desarrollo gradual, consistencia firme.
Se moviliza libremente con la deglucin.
Superficie lisa o lobulada, INDOLORA
Incremento de ambos lbulos (puede ser asimtrica)
Aumento de ganglios linfticos NO frecuente (malignidad)
Sntomas de distiroidismo (hipo e hipertiroidismo)

ATROFIA
Hipotiroidismo
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 Cuadro Clnico
Disminucin del crecimiento linear, P/T normal o alto.
Retraso de maduracin sea
Trastornos puberales (Retraso puberal, pseudopubertad precoz)
Irregularidad menstrual (Hiperpolimenorrea)
Fatiga / Letargo / alteracin del desempeo escolar
Bradicardia / Disminucin del gasto cardaco
Constipacin
Intolerancia al fro / Hipotermia
Retencin de lquidos y ganancia ponderal (alteracin de la eliminacin de agua
libre a nivel renal)
Fascies abotagada
Piel seca
Incremento del vello corporal
Fase de relajacin de reflejos profundos retardada.

Cappa M, Bizzarri C, Crea F. Volume 201. Article ID 675703. 1-13

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
 Pruebas de laboratorio
A. Funcin tiroidea: depende de la fase

Fase hipertiroidea (rara)/ compensada

TSH suprimida/ T3 y T4 elevadas o normales
RAIU aumentada
Eutiroideo

Fase hipotiroidea
Aumenta la TSH (inicialmente se compensa)
Capacidad de respuesta de tiroides a TSH elevada disminuye.
RAIU disminuida
T4 normal (T3 elevada)
T4 y T3 disminuidas + TSH elevada

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 Pruebas de laboratorio
Anticuerpos anti-tiroideos (+) > 90% de los px:
Anti-TPO
Anti-Tg
Enfermedad curso crnico:
Anticuerpos disminuidos
Presentacin fase tirotoxicosis vs Enfermedad de Graves:
Gammagrama:
Graves: captacin aumentada
Tiroiditis autoinmune: disminuida
TH: Distribucin irregular en parches.
USG tiroideo
hipoecogenicidad

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 Diagnstico diferencial

1. Bocio no txico difuso

Bocio ms blando
Diagnstico difcil en adolescencia: Hashimoto niveles bajos
de Ac.
2. Carcinoma de tiroides
Nodular y firme o duro al tacto
Fijo a estructuras adyacentes
Ronquera (compresin larngeo recurrente) patognomnico
Inicio de bocio reciente
Adenopatas regionales

3. Otras tiroiditis
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 Anatoma patolgica

Glndula tiroidea plida y firme

Infiltracin linfoctica, difusa, centros

germinales, obliteracin de los folculos
tiroideos x apoptosis difusa y fibrosis

Clulas de Azkanazy (Hurthle), cl epiteliales,

grandes, cambios oxiflicos en el citoplasma

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

 Tratamiento

Tratamiento con LT4:

a) Mejorar el bocio
b) Hipotiroidismo
Dosis plenas

Ciruga
Sntomas de compresin
Antiesttico
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
 Tratamiento

Dosis (mcg/kg/da)
0-3meses: 10-15
3 6m: 7-10
6 12m: 6-8
1 3 aos: 4-6
3 10 aos: 3-5
10 15 aos: 2-4
> 15 aos: 2-3
Adultos: 1.6 1.8

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303
 Asociaciones

Los nios con algunas cromosomopatas u otras

enfermedades autoinmunes; presentan un riesgo
incrementado para tiroiditis autoinmune, en menor grado
hipotiroidismo.
1. Sndrome de Down
2. Sndrome de Turner
3. Diabetes mellitus tipo 1
4. Sndrome poliglandular autoinmune
5. Enfermedad celiaca.
 Sndrome de Down

Riesgo autoinmunidad primaria: 13 a 63%

Ac-TPO: 28%
Hipotiroidismo congnito 28 veces ms riesgo que el la
poblacin general.
a) Hipotiroidismo congnito: 1%
0.7% permanente
0.3% transitorio

b) Hipotiroidismo adquirido: vara de 13-54%

c) Hipertiroidismo: Raro < 5%

Pueschel,SM,Pezzallo JC. Thyroid dysfunction in Down Syndrome. Am J Dis Child 1985; 139-636
 Sndrome de Down

28% con Ac-anti TPO elevados

14% hipotiroidismo subclnico

7% hipotiroidismo

5% hipertiroidismo

PT cada 6 o 12 meses
Anticuerpos Anti TPO (Anti Tg) anuales.

Pueschel,SM,Pezzallo JC. Thyroid dysfunction in Down Syndrome. Am J Dis Child 1985; 139-636
 Sndrome de Turner
Frecuencia de Tiroiditis autoinmune
Primera dcada: 15%
Tercera dcada: 30%

- 41% con Ac anti TPO elevados

- 18% bocio
- 8% hipotiroidismo subclnico y franco

Enfermedad Celiaca
Tiroditis autoinmune: 10.5%

Gruneiro de Papendieck,L. et al. J Pediat. 1997;111:258.

 Diabetes Mellitus tipo 1
20% presentan niveles de anticuerpos elevados
5% alteraciones en funcin tiroidea
Hipotiroidismo subclnico

Todas estas enfermedades deben tener vigilancia estrecha

Valoracin minima anual
Funcin tiroidea
Anticuerpos
 Tiroiditis linfoctica aguda:
Tiroiditis Silente o indolora

Considerada una variedad de la tiroiditis crnica autoinmune.

Representa del 1 al 10% de los casos de hipertiroidismo.
Causa:
autoinmune
INF-, IL-2, amiodarona o litio.
Funcin: hiper o hipotiroidismo (transitorio)
Sntomas de hipertiroidismo menos de 2 meses con bocio discreto o
sin afectacin.
Anatoma patolgica: infiltrado linfocitario
Ac- anti TPO: persistentemente altos
Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.
Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303
 Tiroiditis Postparto
Dentro del primer ao posterior al parto (o aborto)
8 a 10% de las mujeres embarazadas
Anticuerpos elevados: anti.TPO y anti-Tg
Puede existir recurrencia con embarazos subsecuentes

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed.

Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism,20,961-970 (2007)
PEDIATRICS Jun 2006 117(6):2290-2303
 TIROIDITIS FIBROSA O DE RIEDEL
(Invasiva)

Fibrosis extensa
Infiltracin de macrfagos y eosinfilos
Sntomas:
Sensacin de opresin
Disfagia
Voz ronca
Asimetra de cuello
Bocio duro y fijo
Funcin tiroidea normal
<10% hipotiroideos
Anticuerpos (+) y elevados: anti-TPO y antiTg
Diagnstico: biopsia
Tx: prednisona/tamoxifeno
TIROIDITIS CON
DOLOR
 TIROIDITIS SUBAGUDA (no supurativa)
o de Quervain
Raro en nios
Mujeres entre 4ta y 5ta dcada de la vida.
ETIOLOGIA
Infeccin vrica; cuadro IVRS previo
Parotiditis, coxsackievirus
Ecovirus
Adenovirus
Enterovirus
Antigeno de Histocompatibilidad HLA
HLA-BW35
HLA-DR3 y HLA-DR5
Asociacin a enfermedades del tejido conjuntivo.
 Cuadro clnico

1. Clsica: tiroiditis granulomatosa subaguda.

Dolor (menor en px peditrico)
Extensin de cuello, deglucin, irradia a odo o mandbula
Glndula:
Aumento de tamao local o difusa
Firme
Eritema

2. Silenciosa: tiroiditis linfocitaria subaguda

indolora
Fases:
a) Fase inicial
Prodromos inespecfico: febrcula, mialgias, fatiga y disfagia
Bocio moderado
Tirotoxicosis 50% ( T3 y T4 con TSH)
moderado, autolimitado, 3 a 6 semanas
b) Segunda fase
Funcin tiroidea se normaliza
c) Tercera fase
Total recuperacin de la funcin y tamao tiroideos.
d) Cuarta fase
Hipotiroidismo transitorio (4 a 6 meses)
Permanente (5-20%)
 Cuadro Clnico
Bocio persistente en el 33%
Recidivas; excepcionales
Forma silenciosa: 10 a 35%; meses o aos
posterior a cuadro inicial.
Forma clsica: 4%
Hipotiroidismo permanente: 15%
 DIAGNSTICO
a. Clnico; bocio y dolor
b. Tirotoxicosis moderada
50% de los px en la fase aguda.
Captacin de iodo radioactivo disminuida (<2% a las 24hrs)
c. VSH y PCR elevada
50-100mm/h
d. Anticuerpos antitiroideos
Forma silenciosa hasta en el 60%
e. BH
Leucocitosis moderada
Anemia normoctica normocrmica
f. USG: zonas irregulares con hipoecogenicidad
g. Biopsia
Clulas gigantes multinucleadas, granulomas epitelioides e infiltrado
inflamatorio linfocitario
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Entidades dolorosas del cuello

I. Quiste/ndulo tiroideo hemorrgico.
II. Carcinoma de tiroides de crecimiento rpido.
III. Variante dolorosa de T. Hashimoto.
IV. Tiroiditis postradiacin.
V. Infeccin de un quiste tirogloso.
VI. Adenitis cervical
VII. Celulitis de la regin anterior del cuello.
VIII. Enfermedad de Graves

M.Pombo. Tratado de Endocrinologa peditrica. Tercera edicin.

 Tratamiento
Sintomtico
AINES
Hipertiroidismo
Beta bloqueadores 1
Esteroides: no respuesta a AINE + tirotoxicosis severa
Prednisona; mejora a las 24 a 48hrs
Recidiva del 20% al suspender
Mnimo 4 a 8 semana
Hipotiroidismo (5 a 31%)
Suplemento hormonal T4
 TIROIDITIS AGUDA (Supurativa)
ADULTOS
Px inmunocomprometidos
Adolescentes, y 20 a 40 aos de edad.
Va hematgena
Bocio nodular
Adenoma, carcinoma

PEDIATRA
Menores de 10 aos.
Tonsilitis, parotiditis, otitis mastoiditis
Trayecto fistuloso interno: desde seno piriforme al espacio peritiroideo
ipsilateral
Remanente de la 3 o 4 bolsa farngea
Izquierdo (90%)
ETIOLOGA
AGUDOS
Microorganismos aerobios como anaerobios.
Estreptococo beta hemoltico
Estafilococo aureus
Neumococo
CRNICO
Micobacterias
Hongos
Px inmunocomprometido

Flora bacteriana mixta (50%) = fstula parafarngea

 Cuadro clnico
IVRS previa
Inicio sbito
Fiebre, disfagia, dolor local e irradiado al odo
ipsilateral, la mandbula o al occipucio.
Flexin- extensin del cuello = dolor
EF:
Calor, eritema, rubor y edema
Masa unilateral fluctuante
Linfadenitis regional
 Px con infeccin crnica
Menor dolor
Afectacin bilateral
Funcin tiroidea alterada
Hipotiroidismo
 Diagnstico
VSG
BH
Leucocitosis y neutrofilia
Funcin tiroidea normal
USG
Masa irregular; ecogenicidad heterognea.
Fstula:
Estudio con bario: 80%
Endoscopa
Aspiracin y cultivo
 Tratamiento
Antibiticos: dosis altas y de manera precoz

Absceso: drenaje (cultivo) mediante puncin

Raro drenaje quirrgico: no respuesta a drenaje
percutneo ni a AB

Fstula: correccin quirrgico

 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Entidades dolorosas del cuello

I. Quiste/ndulo tiroideo hemorrgico.
II. Carcinoma de tiroides de crecimiento rpido.
III. Variante dolorosa de T. Hashimoto.
IV. Tiroiditis postradiacin.
V. Infeccin de un quiste tirogloso.
VI. Adenitis cervical
VII. Celulitis de la regin anterior del cuello.
VIII. Enfermedad de Graves
Introduccin
Secrecin excesiva de hormonas tiroideas

Primera causa en la infancia Bocio Txico Difuso (ENFERMEDAD DE

GRAVES)

Hiperplasia tiroidea + Supresin de TSH

Otras causas:

- Sndrome de McCune-Albright (Mutacin de Gsa)

- Bocio Txico Uninodular (Enfermedad de Plummer)
- Carcinoma Tiroideo Hiperfuncionante
- Tirotoxicosis facticia
- Tiroiditis subaguda
- Tiroiditis aguda supurada

Supresin de TSH Indica que la causa no es hipofisiaria

Enfermedad de Graves

Epidemiologa

Se presenta el 0.02% de los nios

Prevalencia: 1/5,000

Pico de incidencia entre los 11 y 15 aos

Relacin F:M 5:1

La mayora con antecedente familiar de enfermedad

tiroidea autoinmunitaria.
 Enfermedad de Graves

Fisiopatologa

Produccin de anticuerpos estimuladores del receptor de

tirotropina (AcTRS)

AcTRS Unin a receptor de TSH Activacin de AMPc

Sntesis/liberacin de hormonas tiroideas

Oftalmopata Accin de anticuerpos vs adipocitos

retroorbitarios, musculatura ocular y fibroblastos orbitarios
Sntesis de glucosaminoglucanos EFECTO CITOTXICO.

Asociacin con HLA-B8 y HLA-DR3 (Asociacin con

Enfermedad de Addison, DM tipo 1, Miastenia Gravis y
Enfermedad celaca)
Cuadro Clnico
1. HIPERTIROIDISMO

Sntomas:

- Hiperactividad -Prdida de peso con aumento del

- Irritabilidad apetito (ganancia del peso en el 10%)
- Insomnio
- Alteraciones del humor - Diarrea
- Intolerancia al calor - Sed
- Hiperhidrosis - Poliuria
- Palpitaciones - Prurito
- Astenia - Oligomenorrea / Amenorrea
- Debilidad - Prdida de la lbido
- Disnea
Cuadro Clnico
1. HIPERTIROIDISMO

Signos:

- Taquicardia sinusal
- Fibrilacin auricular - Prdida de pelo
- Temblor fino - Debilidad muscular
- Hipercinesia - Adelgazamiento
- Hiperreflexia - Insuficiencia cardaca con gasto alto
- Piel caliente / hmeda - Corea
- Eritema palmar - Psicosis
- Onicolisis
Cuadro Clnico
2. MANIFESTACIONES ASOCIADAS

-Bocio difuso

- Oftalmopata:

Sensacin de cuerpo extrao Exoftalmos (Proptosis)

Presin / Dolor retrobulbar Disfuncin de msculos extraoculares
Retraccin palpebral Queratitis por exposicin
Edema periorbitario Neuropata ptica
Inyeccin escleral Quemosis

- Dermopata localizada
- Hiperplasia linftica
- Acropaquias tiroideas
Cuadro Clnico
Sntomas Signos
Astenia,
Fatiga
Irritabilidad
Sistema nervioso Hiperactividad
Nerviosismo
central Bajo rendimiento escolar
Ansiedad
Hiperactividad
Dficit de atencin y concentracin
Cabello Adelgazamiento, prdida de cabello
Dolor
Ojos (Usualmente Retraccin palpebral, edema
Ardor
en enfermedad de periorbitario, exoftalmos, hiperemia
Sensacin de cuerpo extrao
Graves) conjuntival, oftalmopleja
Diplopia
Tiroides Aumento de volumen en cuello Bocio difuso, trhill palpable
Debilidad Temblor distal fino, disminucin de
Msculo
Temblor masa muscular
Intolerancia al calor
Piel caliente, hmeda, sudoracin
Piel y uas Sudoracin profusa
aumentada, onicolisis
Prurito
 Cuadro Clnico
Sntomas Signos
Taquicardia sinusal, arritmia auricular
(fibrilacin), hipertensin sistlica, presin
Palpitaciones, disnea de
Sistema cardiovascular de pulso aumentada, soplo precordial
esfuerzo
(insuficiencia mitral, insuficiencia cardaca
con gasto alto
Aumento de apetito,
prdida de peso, pobre
Sistema gastrointestinal Prdida de peso
ganancia ponderal,
diarrea
Aceleracin del
Crecimiento Talla alta, adelanto de la edad sea
crecimiento
Sistema nervioso
Hiperreflexia
perifrico

Oligomenorrea, disminucin de fertilidad

Sistema reproductivo
(mujeres), disminucin de la lbido
(hombres)
Cuadro Clnico. Escala de Burch-Wartofsky
Parmetro diagnstico Puntuacin

Disfuncin termorregulatoria
Temperatura:
37.2 37.7 C 0
37.8 38.2 C 10
38.3 38.8 C 15
38.9 39.2 C 20
39.3 39.9 C 25
40 C 30

Efectos en Sistema Nervioso Central

Ausente 0
Leve (Agitacin) 10
Moderada (Delirio, psicosis, letargia extrema) 20
Severa (Crisis convulsivas, coma) 30

Disfuncin gastrointestinal-heptica
Ausente 0
Moderada (Diarrea, nusea/vmito, dolor abdominal) 10
Severa (Ictericia inexplicada) 20
Cuadro Clnico. Escala de Burch-Wartofsky
Parmetro diagnstico Puntuacin

Disfuncin cardiovascular
Taquicardia: 5
90 109 x 10
110 119 x 15
120 129 x 20
130 139 x 25
140 x

Insuficiencia cardaca congestiva

Ausente 0
Leve (edema pedio) 5
Moderada (Estertores bibasales) 10
Severa ( Edema agudo pulmonar) 15

Fibrilacin auricular
Ausente 0
Presente 10

Evento Precipitante
Ausente 0
Presente 10

45 altamente sugestiva; 25-44 tormenta tiroidea inminente; < 25 poco probable

Diagnstico
1. Perfil Tiroideo:

- Niveles elevados de T3,T4, T3L y T4L

- Supresin de TSH

2. Anticuerpos antiperoxidasa (APO)

3. Anticuerpos estimuladores del receptor de tirotropina (AcTRS)

4. Anticuerpos anti receptor de TSH

Tratamiento
1. Mdico Antitiroideos

- Inhiben incoorporacin de yoduro inorgnico captado a los compuestos

orgnicos

- Suprimen niveles de AcTRS (Efecto sobre autoinmunidad tiroidea)

a) Propiltiouracilo (PTU)

Dosis 5 a 10 mg/kg/da 3 dosis/da

b) Metimazol

Dosis 0.25 a 1.0 mg/kg/da 1-2 dosis/da

Tratamiento
1. Mdico Antitiroideos

- Seguimiento de funcin tiroidea estrecho despus del tratamiento

- Elevacin de niveles de TSH Incrementa Bocio

- Respuesta clnica en 2 a 3 semanas

- Control adecuado en 1 a 3 meses

- Las recadas ocurren habitualmente a los 6 meses de haber suspendido

tratamiento

- Efectos adversos / Toxicidad:

Leucopenia transitoria, agranulocitosis, Poliartritis, Vasculitis (ANCA+),

sndrome lupus-like, glomerulonefritis, hepatitis, colestasis, falla heptica,
hipotiroidismo adquirido.
Tratamiento
2. Bloqueadores b adrenrgicos:

- Disminucin de estimulacin adrenrgica por hormonas tiroideas

- Disminuyen taquicardia, temblor, hiperhidrosis, retraccin palpebral.

- PROPRANOLOL: 0.5 a 2.0 mg/kg/da 3 dosis/da

3. Yodo Radiactivo

- Nios mayores de 10 aos

- Refractarios a tratamiento mdico
- No se requiere pretx con antitiroideos
- Si se estn utilizando, deben suspenderse 1 semana antes
- Tasa de remisin hasta del 88% con la primera dosis
- Los efectos del tx aparecen despus de 2 a 3 meses (se recomienda continuar
con antitiroideos y propranolol durante este perodo de tiempo)
Tratamiento
3. Yodo radiactivo

- No se ha demostrado asociacin con oncognesis

- Hipotiroidismo adquirido entre 10 a 20% en el primer ao
- 3% / ao en los aos subsecuentes.

4. Quirrgico

- Mala respuesta al tratamiento / Toxicidad

- Tiroidectoma subtotal El paciente debe estar eutiroideo (Utilizando
PTU/Metimazol por 3 meses)
- Se dan 5 gotas de yoduro potsico c 24 hrs por 2 semanas para disminuir
vascularizacin tiroidea previo a QX.
- COMPLICACIONES: Hipoparatiroidismo, lesin de nervio larngeo recurrente
- Hipertiroidismo recurrente / Hipotiroidismo Depende de extensin
- Hipotiroidismo ~50%.
Gracias!!!!
Weetman AP. Autoimmune thyroid disease: propagation and progression.
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