Lic.

en Nutricin
Dietoterapia del Nio

04 de Septiembre de 2017

Cecilia Closs
Mdica
Especialista en Endocrinologa
cecicloss@gmail.com
 Valor normal de glucemia
plasmtica en ayunas?
70-100 mg/dl (ADA-ALAD)
70-110 mg/dl (SAD 2006 en ptes sin F de R para DBT)

Cmo hace el organismo para mantener

glucemia en dichos niveles?

GLUCEMIA GLUCEMIA

Catecolaminas Insulina
Glucagn
Glucocorticoides
GH
Hormonas tiroideas
Fisiologa Pancretica
Secrecin Exocrina
Enzimas digestivas para la digestin de lpidos, H de C
y protenas. Regulado principalmente por
colecistoquinina y somatostatina
Lquido rico en bicarbonato (neutralizacin del pH
cido del estmago en duodeno). Regulado
ppalmente por Secretina

Secrecin Endocrina (islotes de Langerhans)

cels alfa: GLUCAGON
cels beta: INSULINA
cels delta: SOMATOSTATINA
cels F: POLIPPTIDO PANCRETICO
 Estimula la gluconeogenesis y la glucogenolisis, activando la
produccin heptica endgena de glucosa.
 Polipptido de 51 Aa codificado en cromosoma 11
Formado por 2 cadenas A y B enlazadas por puentes disulfuro.
Por la accin de enzimas proteolticas la pro-insulina genera cantidades
equimolares de insulina y pptido C (reserva pancretica de insulina).
Adicionalmente, existe captacin de zinc, formndose molculas de zinc-
insulina.
 La secrecin de insulina est regulada por:
Principalmente por la GLUCOSA.
Al metabolizarse, ATP, se cierran canales de potasio ATP sensibles y
favorecen el influjo de calcio al citosol. El calcio se une a la
calmomodulina y activan la PKC que a su vez activa el
citoesqueleto promoviendo la exocitosis de las vesculas.

ESTIMULAN INHIBEN
GLUCOSA (hiperglucemia) Hipoglucemia
Aminocidos (Arg y Leu) AGL (crnico)
Cetocidos Somatostatina
cidos grasos libres (aguda) Simptico sobre Rc alfa
Parasimptico GH
Simptico sobre R beta Corticoides
Incretinas (GLP y GIP) E2 y Progesterona
Sulfonilureas Lactgeno placentario
Fases de secrecin de insulina

Rpida y corta
Se libera insulina almacenada
Frena la produccin heptica de glucosa

Lenta y sostenida
En 45-60 min se sintetiza insulina
Estabiliza la glucemia mientras se
absorben los nutrientes
Definicin
Trastorno de etiologa mltiple caracterizado por alteraciones
en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas
debido a defectos en la secrecin o accin de la insulina o
ambos.

Se asocia con complicaciones a largo plazo

Complicaciones crnicas de la Diabetes

Causa ms frecuente de
ceguera

Principal
causa de
mortalidad:
ECV
Causa ms frecuente de
IRC terminal

Causa ms frecuente
de amputacin no
traumtica
Gluconeogenesis
y glucogenolisis
Glucosa en sangre

Liplisis

Protelisis
 DIAGNSTICO DE DIABETES
En nios sintomticos la presencia de sntomas clsicos como polidipsia, polifagia,
poliuria y prdida de peso, orientan al diagnstico de diabetes que se confirma
con una glucemia por encima de 200 mg/dl, independientemente del tiempo
transcurrido desde la ltima ingesta.

En nios asintomticos el diagnstico se realiza con la presencia de uno de los

siguientes criterios de laboratorio:

glucemia en ayunas superior a 126 mg/dl en dos oportunidades.

Con la determinacin de esta glucemia basal se define como glucemia alterada

en ayunas cuando esta se encuentra entre 100-126 mg/dl

La presencia de niveles de glucemia por encima de 200 mg/dl obtenida dos horas
posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 1,75 gramos/kg/peso (mximo 75
gramos).

Se define como intolerancia a la glucosa cuando la glucemia a las 2 horas

poscarga la glucemia es mayor de 140 y menor de 200 mg/dl.
 TIPO 1 TIPO 2 GESTACIONAL OTROS TIPOS
Falla en la Alteracin Diagnosticada en ESPECIFICOS
secrecin en la accin el embarazo
de insulina de la
insulina
Es muy importante el diagnstico adecuado utilizando por un lado las
caractersticas clnicas y los antecedentes del paciente, y por el otro, las
herramientas diagnsticas de laboratorio.

En este sentido se cuenta, adems de las habituales determinaciones de laboratorio

(glucemia, glucosuria, cetonuria), con otras determinaciones como por ejemplo
anticuerpos contra antigenos pancreaticos, dosaje de pptido C, estudios genticos y
moleculares especficos para diabetes monognicas.
DIABETES TIPO 1
Es el resultado de la combinacin de factores genticos
influenciado por factores ambientales que producen la
destruccin autoinmune de las clulas beta, productoras de
insulina en el pncreas.

Algn constituyente de estos factores ambientales actuara como antgeno,

produciendo una reaccin cruzada al remedar constituyentes de los islotes
pancreticos.

La insulinitis, objetivable por un infiltrado de clulas inflamatorias a nivel de los

islotes produce gradual destruccin de las clulas beta, y se instala cuando la masa
de clulas beta disminuye en aproximadamente 80-90%.
 La autoinmunidad se manifiesta por la presencia de los
siguientes anticuerpos:

Anti-ZnT8 Anticuerpos anti-transportador de Zinc

 Los pacientes que presentan Ac son
susceptibles a otras enfermedades
autoinmunes:
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celaca,
enfermedad de Addison y miastenia gravis.
 Presentacin clnica. Etapas de la
diabetes
I. Etapa o fase preclnica

Se relaciona con la predisposicin gentica que puede preceder en

aos a la presentacin de la diabetes; en esta etapa se incluye la
exposicin al factor ambiental que dispara la autoinmunidad activa y
que inicia la destruccin progresiva de las clulas beta.

Dado que las clulas beta tienen una alta capacidad secretoria, es
posible que los sntomas o la instalacin de los mismos se produzcan
cuando se ha destruido entre 80-90% de las clulas beta.

En esta etapa, lo ms frecuente es la normoglucemia; el diagnstico

no es posible, excepto que haya antecedentes de diabetes tipo 1 y
se efecten determinaciones de anticuerpos y estudios genticos
buscando alelos de riesgo.
 II. Etapa o fase de presentacin de la diabetes

Con los sntomas clsicos de la diabetes, la presentacin puede darse

de manera de no constituir una emergencia mdica:
Poliuria, polidipsia, polifagia, prdida variable de peso, enuresis en
nios que ya controlaban esfnteres o infecciones urinarias.

Irritabilidad en nios pequeos, cambio de carcter y disminucin del

rendimiento escolar en nios ms grandes.
Dolor abdominal, vmitos
Infecciones recurrentes de piel.
Candidiasis vaginal, especialmente en nias prepberes.
 Poliuria con deshidratacin severa, trastornos
hidroelectrolticos, shock.
Polipnea, respiracin caracterstica de acidemia, aliento fro
con olor caracterstico.
Hipotensin, hipotermia.
Trastornos del sensorio: desorientacin, coma.

CETOACIDOSIS DIABETICA
INSULINA AUSENTE O INSUFICIENTE

MUSCULO GLUCAGON
TEJ ADIPOSO

AMINOACIDOS
AC GRASOS LIBRES

GLICEROL
OTROS
SUBSTRATOS

CONVERTIDOS A
CETONAS
CONVERTIDOS A
GLUCOSA
GLUCONEOGENESIS
GLUCOGENOLISIS
CETOGENESIS
GLUCOGENO

Aumento en la prod de
glucosa y cetonas

Vaso
sanguneo

Aumento de glucemia y cetonemia

 III. Etapa de remisin parcial o luna de miel

Etapa en que los requerimientos de insulina disminuyen

transitoriamente en el 80% de los nios y adolescentes. Ocurre a
los pocos das o semanas de iniciado el tratamiento insulnico.

Puede durar semanas o meses (requerimiento <0,5 U/kg/da de

insulina y hemoglobina glicosilada <7%).

La glucemia se encuentra estable, dentro del rango normal o

ligeramente elevada a pesar de las fluctuaciones en la dieta y el
ejercicio.

Algunos nios y adolescentes dejan de requerir insulina en esta

etapa, ya que logran mantener la normoglucemia.
Es muy importante que la familia y el paciente sean advertidos de
la naturaleza transitoria de esta etapa para evitar falsas
expectativas de curacin.
 IV. Etapa o fase crnica

Dependencia de por vida de la administracin de insulina.

La progresin desde la fase de remisin a la fase crnica se
debe a la disminucin gradual de las clulas beta o puede
acelerarse por la presencia de intercurrencias infecciosas o
estrs psicoemocionales.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES

EDUCACION

FARMACOLOGICO
PLAN
ALIMENTARIO
ACTIVIDAD FISICA
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:

Resolver anormalidades metablicas producidas por dficit de

insulina, mejorar los sntomas.
Mantener el crecimiento, desarrollo y maduracin normales de
acuerdo al patrn gentico.
Promover la vida normal del nio: lograr la insercin a las
actividades habituales de acuerdo a su edad, mantener la
escolaridad normal y el contacto con la escuela.
Prevenir complicaciones agudas (cetoacidosis, hipoglucemia).
Retardar o evitar las complicaciones a largo plazo (microvasculares
y macrovasculares), mantener glucemias cercanas a valores
normales desde las primeras etapas, minimizando riesgo de
hipoglucemia. (HbA1c)
Indicar esquemas fisiolgicos de insulinizacin.
Detectar las complicaciones subagudas: retraso de crecimiento,
artropata.
 Se debe mantener la glucemia lo ms cercano al valor normal, ya que los estudios
epidemiolgicos y de intervencin han demostrado la relacin entre los valores de
la glucemia y las complicaciones de la diabetes.
Esta meta de normalizacin de la glucemia es una meta para todos los
pacientes diabticos, independientemente de la edad. Sin embargo, hay que
tener presente el riesgo de hipoglucemia en los pacientes peditricos, sobre todo
en los ms pequeos.
Por esta razn, el objetivo de normalizacin de la glucemia es muy difcil de lograr
despus del perodo de remisin.

Para medir el control glucmico en forma inmediata se utilizan los datos del
automonitoreo, que permiten intervenciones expeditivas en el tratamiento.
En el largo plazo la hemoglobina glicosilada constituye la medida ms til para
evaluar el control glucmico.
La glucosa se une en forma irreversible a la molcula de hemoglobina durante el
ciclo vital del glbulo rojo circulante (aproximadamente 120 das), formando la
hemoglobina glicosilada. La concentracin de hemoglobina glicosilada refleja el
promedio de glucosa en sangre de los 3 meses previos a la determinacin y es
usado como el patrn de oro para el monitoreo del tratamiento.
 De trabajos como el DCCT y el EDIC se extrae el concepto que en la
poblacin peditrica se debera mantener como objetivo de tratamiento
una HbA1c de 7,5% o menos durante el mayor tiempo posible.

El International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) y la

American Diabetes Association (ADA), han establecido objetivos de
HbA1c para la poblacin peditrica.

ISPAD: el objetivo es HbA1c de 7,5 % para todos los grupos etarios.

Estableciendo que el target para todos los grupos incluye los
requerimientos insulnicos que minimicen los cuadros de hipoglucemia
severa evitando las hipoglucemias inadvertidas, si esto ocurriera se debe
elevar el objetivo.

ADA: Recomienda HbA1c menor de 7.5% en todos

los grupos de edad pediatricos
Alimentacin

Las recomendaciones nutricionales para los nios

con diabetes se basan en las recomendaciones de
alimentacin saludable de todos los nios, y por lo
tanto de toda la familia o grupo conviviente.
La eleccin del rgimen de insulina debe tener en
cuenta los hbitos alimentarios y el estilo de vida
del paciente.
Es importante que un licenciado en nutricin con
experiencia en diabetes infantil, forme parte de a
la atencin interdisciplinaria
 Se debe tener en cuenta que las
recomendaciones nutricionales son dinmicas y
que varan con el crecimiento del nio, en la
relacin con sus pares, en los nuevos mbitos en
los cuales desarrolla sus actividades, etc.
Evitar los episodios de hipoglucemias en relacin
a alimentacin, a la insulina y a la actividad
fsica.
Supervisar la conducta alimentaria.
 Requerimientos nutricionales: aporte energtico
y distribucin de la energa

Los pacientes diabticos en general tienen mayor requerimiento

nutricional al momento del diagnstico para la recuperacin
nutricional, se deben efectuar ajustes en el seguimiento.

Luego del perodo inicial el aporte energtico es igual que el del

nio sano de peso normal para sexo y talla.

La insulina debe adaptarse al apetito y a la conducta alimentaria

del nio, es importante no forzar o restringir la alimentacin.

En la pubertad aumentan en forma importante los requerimientos

de energa, requiriendo mayor cantidad de insulina y a esto se
suma la disminucin fisiolgica de la sensibilidad a la insulina.
 Distribucin de la energa:
hidratos de carbono: 50-55%;
protenas: 10-15%;
grasas 30-35%: menos de 10% de grasa saturada y grasa trans;
menos de 10% de grasa poliinsaturada; ms del 10% grasa
monoinsaturada; cidos grasos omega 3(3) 0,15 g/da.

Hidratos de carbono: est universalmente aceptado que no se

deben restringir los hidratos de carbono en pacientes diabticos.
Se recomienda los hidratos de carbono provenientes de cereales
integrales, legumbres, frutas, vegetales y lcteos descremados.
Se permiten los alimentos con sacarosa, no superando el 10% del
total de hidratos de carbono diarios.
A igual aporte de energa, la sacarosa aumenta la glucemia igual
que el almidn.
 Calcular el VCT requerido por da

55% de esas caloras deben provenir de Hidratos de Carbono,

preferentemente complejos (estimar en gramos de hidratos
de carbono por da)

Distribuir los hidratos de carbono a consumir en forma

armnica a lo largo del da

Entrenar para recuento de hidratos de carbono

 INSULINOTERAPIA
INTENSIFICADA
El tratamiento intensificado realizado adecuadamente no slo permite un control
metablico fisiolgico logrando glucemias lo ms cercana a los valores normales
y una mayor flexibilidad en el tratamiento, sino que en el largo plazo puede
reducir y retrasar la progresin de complicaciones en diabetes tipo 1 tambin en
la poblacin peditrica.
Para la indicacin del tratamiento en la edad peditrica hay que tener en
cuenta:
La edad del paciente (en general en mayores de 10 aos).
Las habilidades y destrezas necesarias para el adecuado tratamiento (uso
adecuado de jeringas, lapicderas, tiras, etc.).
La capacidad para el conteo de hidratos de carbono.
El conocimiento para detectar las hipoglucemias.
El estilo de vida.
Degludec <1h plana sin pico > 25 (40 )
Corriente, asprtica, lispro, INSULINA PREPRANDIAL:
glulisina Glucemia
(1 U de insulina disminuye 50 mg/dl la glucemia)
Hidratos de carbono a consumir
( 1 U de insulina para 15 g de HC)
Actividad fisica a realizar
posteriormente. (dism 30-50% la dosis de insulina rapida de
la comida anterior,)

NPH, determir o glargina, degludec

 Debemos conocer el glucmetro
Algunos requieren que cdigo se inserte cada vez
que se utiliza y otros solo la primera vez
Distintas tiras reactivas
Evaluar fecha de vencimiento de las tiras reactivas
Evaluar calibracin del aparato
INSULINA BASAL: ajuste en funcin de glucemia preprandial
INSULINA ULTRARRAPIDA: ajuste en funcion de la glucemia postprandial

Se puede realizar control con AMG antes de dormir o a las 03:00

A.M (detectar hipoglucemia nocturna)
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA EVALUAR DOSIS DE INSULINA Y RECUENTO DE
HIDRATOS DE CARBONO
Microinfusores de insulina

UC200905496 EN
Terapia con microinfusor de
insulina
Desayuno Almuerzo Cena
Insulina en plasma

Bolo Bolo Bolo

Infusin Basal

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Tiempo
Puerto de Infusin de insulina
Monitoreo de glucosa
intersticial
 Actividad Fisica
Ajustar rgimen de insulina a la actividad
No debe efectuarse actividad fsica, si la glucemia previa es
mayor de 250 mg% o con presencia de cetonuria en
glucemias mayores de 200 mg%.
Consumir de 1-1,5 g/kg de hidratos de carbono/kg de peso
si se trata de un entrenamiento o ejercicios de larga
duracin, algunos autores recomiendan 10-15 gramos de
hidratos cada 30 minutos.
Si el ejercicio es moderado, menor de 30 minutos,
excepcionalmente requiere ajuste de la dosis de insulina,
pero si la glucemia es de 80 mg% o menos es necesaria la
ingesta antes de iniciar el ejercicio.
Evitar el consumo de alcohol que inhibe la gluconeognesis.
DIABETES TIPO 2
Principales factores de riesgo son:
Historia familiar de diabetes tipo 2, presente en la mayora de los pacientes,
independientemente de su etnia.
Etnia: en Estados Unidos es marcada la diferencia entre etnias (caucsicos,
afroamericanos, indios, hispanos).
Obesidad y sedentarismo. Es importante tener en cuenta la distribucin del tejido
adiposo: la grasa visceral y la obesidad centralizada se asocian a mayor riesgo de
diabetes.
Pubertad: en individuos genticamente predispuestos, la pubertad est
caracterizada por una disminucin fisiolgica de la sensibilidad a la insulina que es
reversible al final de la pubertad.
Retraso de crecimiento intrauterino: particularmente cuando se relaciona con
rpida ganancia de peso posnatal.
Tanto el alto como el bajo peso al nacimiento pueden producir cambios
metablicos y hormonales intratero.
Dietas ricas en grasa e hidratos de carbono y bajas en fibra.
Presencia de patologas asociadas a resistencia a la insulina: acantosis nigricans,
sndrome de ovario poliqustico.
 Presentacin clnica

La edad de diagnstico de la diabetes tipo 2 depende de la

etnicidad, vara entre 10 a 19 aos, con un promedio aceptado
de 13,5 aos.

La presentacin clnica comprende un amplio espectro desde

formas asintomticas (diagnstico en un screening en pacientes
obesos) pasando por la forma clsica de presentacin de
poliuria, polidipsia, con o sin prdida de peso, visin borrosa,
moniliasis vaginal en las mujeres, etc. hasta la forma aguda grave
del paciente crticamente enfermo con cetoacidosis diabtica o
estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico.

Debido a la epidemia de obesidad en la poblacin general, hay

nios con diabetes tipo 1 autoinmune, que tambin pueden
presentar obesidad al diagnstico.
 Aproximadamente entre 30-40% de los pacientes con diabetes 2
tienen cetonuria al momento del diagnstico y entre 5-25%
presentan cuadro de cetoacidosis diabtica.

El cuadro de hiperglucemia hiperosmolar no cetsico es un

cuadro muy grave con riesgo de vida y ocurre generalmente en
pacientes con diabetes tipo 2; puede ser la forma de
presentacin en 3-4% de los pacientes.

La mortalidad puede llegar en esta forma de presentacin al 30-

40%.

Esto avala la importancia del diagnstico temprano de diabetes

2 en nios y adolescentes.
 TRATAMIENTO
Dado que los mecanismos fisiopatolgicos de la diabetes tipo 2
son la resistencia a la insulina y la prdida progresiva de la
funcin de las clulas beta, el tratamiento tiene que focalizarse
en mejorar la sensibilidad a la insulina, ya sea a travs de
modificaciones en hbitos del estilo de vida o a travs de la
intervencin farmacolgica (por ejemplo metformina).

Modificaciones del estilo de vida: los esfuerzos iniciales deben

estar dirigidos a revertir las causas subyacentes, la obesidad, la
mal nutricin y la vida sedentaria. Se debe considerar a la familia
entera como objetivo de intervenciones.
 Alimentacin: El plan alimentario debe ser elaborado para lograr
un descenso de peso gradual y sostenido.
An modestas prdidas de peso, pueden mejorar marcadamente
el control glucmico y la resistencia a la insulina.
Adems de la prdida de peso, los objetivos del plan alimentario
deben estar dirigidos a mejorar el control glucmico y a la
disminucin de los lpidos y lipoprotenas.
Los trastornos de la alimentacin son muy prevalentes entre los
adolescentes. Deben ser cuidadosamente pesquisadas y el riesgo
debe ser tenido en cuenta en las consultas.
El plan de alimentacin es similar al visto en diabetes 1, en lo
referido a distribucin de nutrientes, fibras, etc
La importancia de la alimentacin en el diabtico tipo 2 es que
debe contribuir al descenso de peso, sin dejar de tener en cuenta
la edad del paciente, ya que se deben aportar los requerimientos
de micro y macro nutrientes sin ponerlo en riesgo nutricional.
El plan debe ser personalizado, ajustado a la edad, se debe tener
en cuenta la actividad habitual, los horarios.
Actividad fisica :
Con respecto al ejercicio, tanto una rutina de ejercicios como
la actividad fsica espontnea son muy importante en el
manejo de la diabetes.
Idealmente como mnimo de dos a tres veces por semana.
Las caminatas diarias pueden ser una alternativa adecuada.
Metformina:
Disminuye la produccin heptica de glucosa e incrementa la
captacin muscular de glucosa. No tiene efecto sobre la
secrecin de insulina, por lo tanto requiere de la presencia de
insulina para ser efectiva.
Produce una moderada reduccin del peso, una reduccin de
las concentraciones de insulina y mejora el perfil lipdico.
Hasta el momento la metformina es el nico frmaco aprobado
por la FDA (US: Food and Drug Administration) para el
tratamiento de nios y adolescentes con diabetes.
La dosis mxima establecida es de 2.000 mg/da.

Insulina: Puede ser utilizada cuando no se logran los

objetivos glucmicos o de HbA1c.
 Verdadero o falso?
Lectura sugerida

Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care

Volume 38, Supplement 1, January 2015
Guias de la prctica clnica para el manejo de la
diabetes tipo 1. Sociedad Argentina de Diabetes. 2012.
Diabetes tipo 2 en la infancia y adolescencia. Hirschler
y col. Arch Arg Ped 2000: 98(6) : 382.
Gracias por
su atencin