CARLOS ARMANDO ALVA MENESES

GINECOLOGO OBSTETRA
 TRANSICION MENOPAUSICA

Periodo endocrinolgico progresivo

Incremento esperanza promedio de vida
la siguiente frontera en la atencin sanitaria
de la mujer
 IMPORTANCIA
Aumento Esperanza
de Vida

Transicin Aumento de
Demogrfica Poblacin
Postmenopusica

Baja de Fecundidad,
Mortalidad y Natalidad

Cambia el perfil
epidemiolgico
de las mujeres

Problema de Deterioro Patologas por

salud pblica Calidad vida dficit estrgenos
 Tasas de Mortalidad en Mujeres
Tasa de Mortalidad por
c/1000,000 habitantes

Enf. Cardiovascular
A.C.V.
Cncer Pulmonar
Cncer de Mama
Cncer de Colon
Cncer de
Endometrio

Edad
National Center for Healt Statistics. Vital Statistics of the United States, 1992.Vol II-Mortality, Part A
SEER Cancer Statistics Review 1973-1933. Miller et al, eds. National Cancer Institute, 1997
 DEFINICIONES
Menopausia
Post menopausia
Insuficiencia ovrica prematura
 Etapas -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2
Reproductiva Transicin Post-menopau.
Terminologa Inicial Pico Tarda Inicial Tarda Inicial Tarda
Perimenopausia
Duracin A B Hasta
Variable Variable 1a 1a Senil
de etapa

Amen. 12
Ciclos Variable Variable Ameno-
Menstruales
a Regular + de 7 d. rrea de No hay

mes
Regular de N 60 dias

Endocrino FSH Normal FSH FSH FSH

ETAPAS DEL ENVEJECIMIENTO OVARICO

(STRAW)
FACTORES CONTRIBUYENTES
Tabaquismo
Radioterapia plvica
Quimioterapia
Ciruga ovrica
CAMBIOS FISIOLOGICOS
 Cambios Ovricos con la Edad

Peso Ovrico N Folculos (millones)

20 7

15 5
Peso (g)

10
3

2
5
1
Menopausia
0
0 3 6 9 10 20 30 40 50
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Nacimiento
Edad (aos) Edad Fetal (meses) 4
Edad (aos)

Adaptado de Tervila L. Ann Chir Gynaecol Fenn. 1958; 47:232-244.

 CLIMATERIO
Fisiologa del ovario
200,000 - 733,000 oocitos al nacer

Prdida de oocitos (proceso de reduccion folicular)

gradual de estrgeno e inhibina

FSH primer signo del climaterio

Rpido desarrollo folicular y ciclo menstrual corto (1era manifest. clnica)

Disminucin de folculos

Disminucin de estrgenos - de LH que no induce foliculos

Cese de ovulacin

Irregularidad menstrual

Cese de menstruacin - (Menopausia)

Sntomas climatricos
MENOPAUSIA : SINTOMAS

SINTOMAS S. VASOMOTORES
(CORTO PLAZO) INSOMNIO
IRRITABILIDAD
TRASTORNOS DEL HUMOR
 EFECTO CASCADA
SUDORES
NOCTURNOS
SUEO
INTERRUMPIDO

FATIGA
IRRITABILIDAD,
CAMBIO DE HUMOR
MENOPAUSIA : SINTOMAS

CAMBIOS FISICOS CAMBIOS EN PESO

(MEDIANO PLAZO) ATROFIA VAGINAL
IUE
ATROFIA CUTANEA
OJO SECO
MENOPAUSIA : SINTOMAS

ENFERMEDADES OSTEOPOROSIS
(LARGO PLAZO) ENF. C-V
ALT. COGNITIVAS
( ALZHEIMER ? )
CANCER DE COLON
DEGENERACION MACULAR
PERDIDA DENTAL
Efectos de la prdida de
estrgenos

Esqueleto

Genitourinario Cardiovascular (?)

 MENOPAUSIA PRECOZ (FOP)
MENOPAUSIA QUIRURGICA
MUJERES CON SINTOMAS
CLIMATERICOS
PREVENCION DE OSTEOPOROSIS
TRATAMIENTO SISTEMICO
 1. SINTOMAS VEGETATIVOS

SOFOCOS CEFALEAS

SUDORACIONES MAREOS, VERTIGO

PALPITACIONES PARESTESIAS
1. SINTOMAS VEGETATIVOS

2. SINTOMAS METABOLICOS 4. SINTOMAS SEXUALES

3. SINTOMAS PSICOLOGICOS
1. SINTOMAS 2. SINTOMAS 3. SINTOMAS
VEGETATIVOS METABOLICOS PSICOLOGICOS

4. SINTOMAS
SEXUALES

DEFICIENCIA ESTROGENICA

SEQUEDAD VAGINAL

DISPAREUNIA

DISMINUCION DE LA LIBIDO
 2. SINTOMAS METABOLICOS

ECV (?) ATROFIA UROGENITAL

OSTEOPOROSIS ARTRALGIAS, MIALGIAS

OBESIDAD, SINDROME X
ATROFIA CUTANEA
METABOLICO
 2. SINTOMAS METABOLICOS

DEFICIENCIA ESTROGENICA
ANDROGENICIDAD

METABOLISMO GRASO GASTO ENERGETICO

REGIONAL
ADIPOSIDAD CENTRAL

HIPERINSULINEMIA
INSULINORESISTENCIA
DISLIPIDEMIA
ECV
TECHERSOF A, Problem a E. Obesity Res 6:246;1998
 3. SINTOMAS PSICOLOGICOS

IRRITABILIDAD LABILIDAD EMOCIONAL

NERVIOSISMO HUMOR DEPRESIVO

ANSIEDAD ALTERAC. COGNITIVAS

INSOMNIO CONCENTRACION
INDICACIONES DE TERAPIA DE
REEMPLAZO HORMONAL
 Sintomas Vasomotores
Moderados a Severos
(TRH sistemica)

Sntomas Urogenitales
(Estrogenos sistmicos
o Vaginales)
Libido Baja (TRH en
combinacin con
Sudores nocturnos,
andrgenos, Tibolona)
insomnio, mala calidad
del sueo
(Indirectamente
mejorando otros
sintomas y la
depresin)
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
CON ESTROGENOS
Absolutas:
Hepatopatas graves.
Enzimopatas hepticas. Sx de Dubin-Johnson, sx de
Rotor.
Antecedentes de tromboembolismo.
Antecedentes de estados apoplticos, enfermedades
vasculares del cerebro o retina.
Diabetes graves con lesiones vasculares.
Tumores hormonodependientes. Ca. De endometrio
o de mama.
Ictericia idioptica y prurito grave del embarazo.
Hiperlipemias.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
CON ESTROGENOS
Relativas:
Mioma uterino.
Endometriosis.
Enfermedades benignas de la mama: mastopatas
fibroqusticas, hiperplasia ductal, adenosis.
Hipertensin grave.
Diabetes asociada a hipertensin.
Edemas de origen renal o cardaco.
Pancreatitis.
Colecistitis y colelitiasis.
Epilepsias graves.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

NHS

MWS WHI HOPE

PEPI
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

POR QUE VIENE ?

Por informacin :
- Quiero prevenir enf.
Me siento mal :
- Sntomas.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

POR QUE VIENE ?

Por informacin
- Explicar los pros y contras.
- Evaluar los riesgos y beneficios.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

POR QUE VIENE ?

Me siento mal :
- Sntomas.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

EVALUACION :
o Anamnesis.
o Identificar Factores de Riesgo
o Examen general, mamas y genitales.
o IMC : 19.1 25 ; cintura/cadera < 0.84
o Laboratorio
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Identificar Factores de Riesgo :

o Enf. Cardiovascular.
o Osteoporosis.
o Enf. Alzheimer.
o Obesidad.
o Enf. Tromboemblica.
o Ca de Mama.
o Ca de Endometrio.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Laboratorio bsico:
Hemoglobina y Hematocrito.
Glicemia pre y postprandial.
Perfl lipdico.
TSH.
Sangre oculta en heces.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Laboratorio bsico:

Citologa vaginal:

o En toda mujer con tero presente

o Cuando se hizo histerectoma por enf.

Premaligna o maligna
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Laboratorio bsico:

Mamografa : Premenopasica
o Basal a los 40 aos.

o Control cada ao.

o Basal antes de los 35 cuando hay

factor de riesgo
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Laboratorio bsico:

Mamografa : Postmenopasica
o Basal antes de iniciar la TRH.

o Control cada ao.

TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Ecografa Ginecolgica
- Preferible transvaginal.
- Util en alteraciones del
ciclo ( premenopasicas ).
- Aquella postmenopasica
con sangrado.
- Aquella con TRH y sangrado.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Biopsia Endometrial :

- Posterior a ecografa.
- Factores de riesgo
- Endometrio > 5 mm.
- Morfologa anormal.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Densitometra ( DEXA )
o Sin factores de riesgo

o Columna y fmur.

o Basal antes de iniciar la

TRH.
o Control cada 3 a 5 aos.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Densitometra ( DEXA )
o Con factores de riesgo

Falla ovrica espontnea o inducida.

Uso de corticoides.

Enf. Renal.

Bajo peso.

Hipotiroidismo.

Antecedentes familiares

o Basal a cualquier edad.

TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Densitometra ( DEXA )
o Si el diagnstico es

Osteopenia u Osteoporosis
control a 1 - 2 aos.
Normal
control cada 3 - 5 aos.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Marcadores Bioqumicos de recambio seo

-Marcadores ms tiles:
N- y C- telopptidos.
Osteocalcina.
-En mujeres perdedoras rpidas de calcio:
Uso de corticoides.
Bajo peso.
Enf. Tiroidea.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

TRATAMIENTO A SEGUIR
 TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

MUJER CON UTERO MUJER SIN UTERO

Desea sangrar No sangrar Antecedentes de No antecedentes

endometriosis de endometriosis

Estrgenos- Estrgenos-
progesterona progesterona Estrgeno solo
secuencial continuo

S. Carranza Lira. Atencion Integral del Climaterio. 1998:s256

TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Estrgenos SOLOS :

- Mujeres histerectomizadas.
- Sin contraindicaciones.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Combinados Cclicos :

- Mujeres jvenes.
- Falla ovrica prematura.
- Mujeres perimenopasicas.
- Mujeres postmenopasicas hasta 1 o 2 aos
de la ltima menstruacin.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

Combinados Contnuo:

- Mujeres postmenopasicas con ms de 1

a 2 aos de la ltima menstruacin.
Destino del Estradiol por Ruta Oral y Parenteral

ESTRADIOL
Oral EXOGENO Parenteral

Dosis Dosis baja

alta
Intestino METABOLISMO Subcutneo
Hgado ESTRONA Vaginal
Sublingual
Transdrmico
Niveles altos de estrona en
plasma, sulfato de estrona alto Niveles de estradiol en plasma
Estradiol/Estrona < 1 Estradiol/Estrona > 1

Sangre

BIOACTIVIDAD Organos BIOACTIVIDAD

BAJA blancos ALTA
Vas de administracin: Estrgenos

Oral Transdrmica/Tpica Vaginal

Aumento HDL No HDL Efectos locales
Aumento triglicridos No modifican triglicridos Mnima absorcin sistmica
Aumento PCR Menos efectos adversos No requiere progestgenos
Aumento procoagulantes factores coagulacin
Dosis bajas
Transdrmica:
hipertrigliceridemia,
hipertensin, hepatopata
crnica
Tpica: atrofia genitouriaria
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

VIAS ORAL

Mejor efecto lipdico.

Menor costo.
Buena aceptabilidad
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

VIAS ORAL

Un tercio se glucoroniza a estrona.

Se necesita ms dosis.
Buena aceptabilidad
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

VIA TRANSDERMICA

Evita el primer paso heptico

Proporciona liberacin ms precisa
El nivel plasmtico es menos fluctuante
Solo una dosis semanal
Menos efectos secundarios
No induce sntesis proteica.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?
VIA TRANSDERMICA
Debe usarse en :
Intolerancia a la va oral, mala absorcin
intestinal.
Hipertrigliceridemia.
En riesgo de TEV ( ? ).
Hipertensin arterial inducida por estrgenos.
Dao heptico crnico.
Diabetes y resistencia a la insulina.
Paciente olvidadiza.
Parche Transdrmico

Tiene efectos favorables sobre las lipoprotenas

y disminuye los triglicridos
El principal efecto secundario :
Irritacin cutnea
Es buena eleccin en mujeres con tendencia a
la hipertensin a la trombosis
Es tan eficaz como el oral para la prevencin de
osteoporosis
 TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?
VIAS VAGINAL
Ventajas Desventajas

Absorcin variable
Fcil dosificacin
Manipulacin incmoda
Efecto muy positivo Riesgo de ginecomastia
en tracto urogenital Falta experiencia en el campo
bajo de la prevencin
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?
VIAS VAGINAL

La Va Vaginal no se recomienda para la

prevencin de la Enf. Cardiovascular ni de
la Osteoporosis Hipoestrognica, porque la
absorcin sistmica del estrgeno a travs
de la vagina no se logra de manera regular
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?
IMPLANTE
Ventajas Desventajas
Absorcin variable.
Cmodo.
Dificultad si se quiere interrumpir e
Psicolgicamente bueno tratamiento.

para la mujer joven Riesgo de taquifilaxia

histerectomizada .
Mayor incremento de
masa sea.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?
VIA INTRAMUSCULAR

Bien tolerado.

Continuacin al ao 50%

Econmico.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?
TIBOLONA

Esteroide sinttico.
Menos efecto en mamas.
Mejora sntomas vasomotores.
Genera buen perfl lipdico.
Poca posibilidad de sangrado.
Previene osteoporosis.
TENGO UNA PACIENTE EN EL
CLIMATERIO, QUE HACER ?

PERFIL DE LA USUARIA DE TIBOLONA

Postmenopausia. ( + de 1 ao de ur )
Con o sin sntomas.
Con o sin tero.
Bajo riesgo ECV.
Bajo riesgo de Enf. Alzheimer.
Alto riesgo de CA de Mama ?
Alto riesgo de CA de Endometrio.
Alto riesgo de Osteoporosis.
 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Ejercicio
Acupuntura
Fitoestrgenos : isoflavonas, lignanos, cumestanos y estilbenos
 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Clonidina
Metildopa
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(paroxetina, fluoxetina, citalopram)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina (venlafaxina, desvenlafaxina)
Gabapentina
 NUEVOS TRATAMIENTOS

a) Inhibidores selectivos de los receptores de estrgeno (SERM)

- tamoxifeno, raloxifeno, bazedoxifene
b) ACOS combinados
- 17--estradiol/prometrium
- DHEA/acolbifene (SERM)
a) Nuevos SERM : ospemifene dispareunia
b) Complejo estrgenos tejido-selectivo
-ec + bazedoxifene
El objetivo del tratamiento de
reemplazo hormonal
Vivir bien el Climaterio
Sin limitaciones
Con ventajas y Prevencin
a largo plazo
GRACIAS