25/5/2020 Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Care of patients with systemic rheumatic disease during the pandemic - UpToDate

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Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): atención

de pacientes con enfermedad reumática sistémica durante
la pandemia
Autores Ted R Mikuls, MD, MSPH, Sindhu R Johnson, MD, PhD, Ellen M. Gravallese, MD, Kenneth G Saag, MD,
MSc
Editores de sección: E William St Clair, MD, Don L Goldenberg, MD
Editores Adjuntos: Paul L Romain, MD, Mónica Ramírez Curtis, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: abril de 2020. | Última actualización de este tema: 18 de mayo de
2020.

INTRODUCCIÓN

A finales de 2019, se identificó un nuevo coronavirus que se denominó coronavirus 2 del

síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) como la causa de un grupo de casos de
neumonía en Wuhan, una ciudad en la provincia de Hubei de China. Para 2020, la infección con
este virus provocó una pandemia que se ha extendido a la mayoría de los países del mundo. La
enfermedad causada por este virus, que se ha denominado enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19), se manifiesta principalmente como una infección pulmonar con síntomas que van
desde una infección leve de las vías respiratorias superiores hasta neumonía grave, síndrome de
dificultad respiratoria aguda y muerte. La enfermedad grave puede ocurrir en individuos sanos,
pero también en pacientes con afecciones médicas subyacentes, incluidos pacientes con
enfermedades reumáticas sistémicas. Todos los profesionales médicos, incluidos los médicos
reumatólogos,

Este tema discutirá la atención de pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas durante la
pandemia de COVID-19. Otros aspectos importantes de la infección por COVID-19 se analizan en
detalle por separado:

● ●(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características

clínicas, diagnóstico y prevención" .)

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/p… 1/12
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● ●(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en la atención

médica y en el hogar" .)
● ●(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): manejo ambulatorio en adultos" ).
● ●(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos hospitalizados" .)
● ●(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): preguntas y respuestas" .)

RIESGO DE INFECCIÓN POR COVID-19

Riesgos enfermedades ya relacionada comorbilidad- - La presencia de una enfermedad

reumática por sí sola no es conocida por ser asociado con un mayor riesgo de desarrollar COVID-
19 o con un resultado adverso de la infección. Sin embargo, los pacientes con diversas
enfermedades reumáticas tienen una mayor prevalencia de varias comorbilidades, como edad
avanzada, enfermedad pulmonar y renal crónica, enfermedad cardíaca, hipertensión, obesidad y
diabetes [ 1-7 ], que a su vez son factores de riesgo para enfermedades graves con COVID-19.
(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características
clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre "Factores de riesgo de enfermedad grave"
y"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características
clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre 'Impacto de la edad' .)

Hay evidencia limitada con respecto al grado de riesgo asociado con la enfermedad reumática
establecida. En una serie de 86 pacientes en Nueva York con enfermedades inflamatorias
inmunomediadas diagnosticadas con COVID-19 definitivo o supuesto, la proporción de pacientes
que requieren hospitalización fue similar a la de los pacientes infectados en la población general
de la ciudad de Nueva York [ 8 ]. Sin embargo, los datos de observación limitados han sugerido
que los pacientes con enfermedad reumática activa pueden tener un mayor riesgo de desarrollar
infecciones [ 9-11 ], aunque estos estudios se realizaron antes de la pandemia de COVID-19.

Ciertas anormalidades de laboratorio observadas en pacientes con enfermedades reumáticas

sistémicas se han asociado con malos resultados en pacientes con COVID-19, como linfopenia
(particularmente células T CD4 + bajas) y niveles elevados de proteína C reactiva, interleucina 6
(IL-6), y creatina quinasa (ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología,
virología, características clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre "Factores de riesgo de
enfermedad grave" ); Estas anormalidades resultan de la infección y la respuesta inmune a la
infección. Se desconoce si tales anomalías, si son preexistentes debido a otro trastorno (por
ejemplo, una enfermedad reumática sistémica), tienen algún impacto en el resultado de la
enfermedad.

Riesgos asociados con las terapias de enfermedades reumáticas : no se sabe si existe una
asociación de algún tratamiento reumatológico específico con un mayor riesgo de COVID-19 o
sus complicaciones, aunque las terapias de enfermedades reumáticas se han asociado con un
mayor riesgo de otras infecciones [ 12,13 ] Los datos limitados de los estudios observacionales
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/p… 2/12
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son mixtos, y algunos informes sugieren que puede haber un mayor riesgo de COVID-19 en
pacientes que reciben terapias para la enfermedad reumática sistémica, y otros sugieren una
disminución del riesgo. Como ejemplos:

● ●En una serie de 86 pacientes en Nueva York diagnosticados con COVID-19 definitivo o
presunto, y que también tenían una enfermedad inflamatoria mediada por el sistema
inmunitario (que incluye artritis reumatoide, psoriasis y artritis psoriásica, espondilitis
anquilosante y enfermedad inflamatoria intestinal), los que estaban recibir agentes biológicos
o inhibidores de Janus quinasa (JAK) al inicio del estudio no era más probable que
requirieran hospitalización por su infección que los pacientes que recibieron agentes
inmunosupresores convencionales no biológicos [ 8 ].

● ●En un informe de la región italiana de Lombardía, donde COVID-19 era altamente prevalente,
de 320 pacientes con enfermedad reumática que recibían un fármaco antirreumático
modificador de la enfermedad sintético (DMARD) biológico o dirigido, solo ocho fueron
diagnosticados o muy sospechosos de COVID- 19, y cinco pacientes adicionales habían
experimentado una exposición conocida a un individuo infectado pero permanecieron
asintomáticos [ 14 ]. Solo uno de los pacientes con enfermedad reumática requirió ingreso
hospitalario y fue tratado durante varios días con oxígeno de bajo flujo. Durante este período,
se diagnosticaron más de 33,000 casos de COVID-19 en esta región y más de 1250
requirieron ingreso a cuidados intensivos.

● ●Otro informe de la región italiana de Lombardía, en el que participaron 1193 pacientes con
psoriasis que recibieron agentes biológicos o fármacos convencionales de molécula
pequeña, encontró que, en comparación con la población general de la región, los pacientes
tratados con productos biológicos tenían un mayor riesgo de presentar síntomas de COVID-
19 (odds ratio [OR] 3.43 [IC 95% 2.25-5.73]), para ser auto-en cuarentena en el hogar (OR
9.05 [IC 95% 5.61-14.61]) y hospitalizado (OR 3.59 [IC 95% 1.49-8.63] ); sin embargo, no se
encontró que tuvieran un mayor riesgo de ingreso a una unidad de cuidados intensivos o de
muerte [ 15 ].

● ●Aunque se ha especulado sobre un posible papel protector para la hidroxicloroquina (HCQ)

en la terapia con COVID-19, un número sustancial de pacientes entre cohortes
autoinformadas por médicos y pacientes de pacientes con enfermedad reumática con
COVID-19 estaban tomando HCQ en el momento en que fueron diagnosticados con la
infección (22 y 28 por ciento de los pacientes, respectivamente, a partir del 27 de abril de
2020) [ 16 ]. La mayoría de los pacientes que tomaban HCQ también tomaban otras terapias
inmunomoduladoras.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CONSIDERACIONES DE DIAGNÓSTICO

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Presentación clínica de la infección en pacientes con enfermedad reumática : las

características clínicas de COVID-19 entre pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas
son variables y no se sabe que sean diferentes a los pacientes sin estas enfermedades
subyacentes. No hay datos suficientes de los casos informados para determinar si el tipo de
enfermedad reumática o la intensidad de los agentes inmunosupresores utilizados influyen en la
presentación clínica de COVID-19 en esta población (ver "Registros de enfermedades" a
continuación). Sin embargo, es posible que algunas características de la enfermedad reumática
sean difíciles de distinguir de COVID-19. (Ver 'Características de la enfermedad reumática que
pueden imitar o ser imitadas por COVID-19' a continuación).

Características de la enfermedad reumática que pueden imitar o ser imitadas por COVID-19
: una variedad de enfermedades reumáticas pueden tener características clínicas que pueden
imitar o ser imitadas por COVID-19, como malestar, mialgias y fatiga. Para los pacientes que
tienen un diagnóstico existente de una enfermedad reumática, el médico puede necesitar
distinguir el brote de la enfermedad de la posible infección por COVID-19, y se debe mantener un
alto nivel de sospecha donde COVID-19 puede ser prevalente. El enfoque de las pruebas para
COVID-19 se discute por separado. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre
'Diagnóstico' .)

Los ejemplos específicos de tales afecciones incluyen enfermedades que pueden manifestarse
con fiebre (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico [LES]), dolor de cabeza (p. Ej., Arteritis de células
gigantes [ACG]), síntomas gastrointestinales (p. Ej., Espondiloartritis, esclerosis sistémica [SSc],
LES, y síndrome de Behçet), disnea (p. ej., enfermedad pulmonar intersticial debido a artritis
reumatoide, SSc o LES), accidente cerebrovascular (p. ej., síndrome antifosfolípido [APS]),
lesiones similares a pernio o sabañones, a veces llamadas "dedos COVID" (p. ej. , lupus
eritematoso de sabañones) y un síndrome inflamatorio multisistémico similar a Kawasaki en niños
(MIC-S), a veces denominado síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (p. ej., enfermedad
de Kawasaki). (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología,
características clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre '"Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): Consideraciones en niños", sección sobre "Manifestaciones clínicas" y
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): hipercoagulabilidad", sección sobre
"Características clínicas" .

Además, pueden observarse anomalías de laboratorio, como una velocidad de sedimentación

globular elevada, niveles de proteína C reactiva, ferritina, interleucina 6 (IL-6) y niveles de
creatina quinasa tanto en la infección como en diversas enfermedades reumáticas.

Los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad reumática también pueden causar efectos
adversos que pueden imitar las manifestaciones clínicas de COVID-19 (p. Ej., Sulfasalazina
[SSZ], que puede causar síntomas gastrointestinales, y metotrexato [MTX], que puede causar
anormalidades pulmonares).
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La derivación para la evaluación reumatológica puede ser apropiada en pacientes con COVID-19
conocido o sospechado que no tienen un diagnóstico establecido de enfermedad reumática pero
que tienen alguna característica clínica adicional relacionada con la enfermedad reumática (p. Ej.,
Hallazgos sugestivos de sinovitis o serologías características de la enfermedad reumática
autoinmune) .

MANEJO DE PACIENTES CON EXPOSICIÓN O INFECCIÓN POR SARS-CoV-2

CONOCIDOS O SOSPECTADOS

Manejo de la medicación en pacientes asintomáticos estables después de la exposición :

los ajustes a los regímenes de medicación en pacientes con enfermedad reumática estable que
son asintomáticos pero que se cree que han estado expuestos recientemente al virus del
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) deben individualizarse.
Nuestro enfoque general es el siguiente [ 17 ]:

● ●Se puede continuar con hidroxicloroquina (HCQ) / cloroquina (CQ), sulfasalazina (SSZ) y
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

● ●Si se debe suspender el metotrexato (MTX) o la leflunomida (LEF) se debe evaluar caso por
caso sopesando los riesgos potenciales de infección y sus secuelas contra el posible riesgo
de brote de enfermedad reumática durante el período de retención del medicamento. Si los
medicamentos se han retenido temporalmente, generalmente pueden reanudarse hasta que
se obtenga un resultado negativo para COVID-19 o después de dos semanas de observación
sin síntomas.

● ●Ciclofosfamida (CYC), micofenolato mofetilo (MMF), azatioprina (AZA), tacrolimus , agentes

del factor de necrosis antitumoral (TNF), abatacept y los inhibidores de Janus quinasa (JAK)
(p. Ej., Tofacitinib ) deben suspenderse temporalmente, en espera de un resultado negativo.
resultado de la prueba para COVID-19 o después de dos semanas de observación sin
síntomas.

● ●Los inhibidores del receptor de interleucina 6 (IL-6) pueden continuarse en pacientes

seleccionados, particularmente aquellos con alto riesgo de desarrollar un síndrome similar a
la liberación de citoquinas, preferiblemente en un protocolo de estudio. La decisión de usar
estos agentes debe tomarse en estrecha consulta con los expertos en enfermedades
infecciosas y cuidados críticos involucrados en el tratamiento de la enfermedad aguda del
paciente. El papel del bloqueo de IL-6 en el manejo de COVID-19 se discute en detalle por
separado. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): manejo en adultos
hospitalizados", sección sobre 'inhibidores de la vía de IL-6' ).

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/p… 5/12
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El enfoque descrito anteriormente se basa en gran medida en la opinión experta y la

extrapolación del manejo de pacientes con estos medicamentos que han desarrollado otras
infecciones y es consistente con las prácticas de manejo recomendadas por el American College
of Rheumatology (ACR) [ 17 ], además de ser generalmente similar a otras pautas [ 18,19 ]. (Ver
'Enlaces de la guía de la sociedad' a continuación).

El uso de AINE, incluidas tanto las indicaciones como las contraindicaciones para su uso, no
diferirían de los pacientes sin exposición al SARS-CoV-2, de acuerdo con la mayoría de las
pautas internacionales y especializadas, dada la falta de evidencia científica de cualquier nuevo
aumento de riesgo asociado con el uso de AINE en pacientes con COVID-19 [ 17,20-22 ]. HCQ y
SSZ pueden continuarse dado el riesgo relativamente bajo de infección grave asociada con
cualquiera de ellos [ 23,24 ]. Además, para enfermedades como el lupus eritematoso sistémico
(LES), la interrupción de HCQ se asocia con un brote de enfermedad. La evidencia limitada y el
papel de HCQ / CQ en el manejo de COVID-19 se discuten por separado. (Ver"Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): manejo en adultos hospitalizados", sección sobre
'Hidroxicloroquina / cloroquina' .)

Si bien el tratamiento con MTX y LEF también se asocia con un riesgo relativamente bajo de
infección grave [ 25,26 ], particularmente cuando se administra en monoterapia, decidimos si
continuar o no estos medicamentos caso por caso.

La razón para suspender temporalmente los otros fármacos inmunosupresores, agentes

biológicos e inhibidores de JAK se basa en su mayor riesgo asociado de infección grave en
comparación con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME)
convencionales [ 12,13 ], y la baja probabilidad teórica de un brote de enfermedad por retener
estos medicamentos durante un período de tiempo tan limitado. Una excepción a la interrupción
de los agentes biológicos puede ser el uso de inhibidores de IL-6, dados algunos informes de
beneficio potencial para pacientes que desarrollan un estado inflamatorio intenso similar al
síndrome de liberación de citoquinas debido a COVID-19 grave; Sin embargo, los ensayos
aleatorios para examinar su eficacia durante la infección están en curso. (Ver"Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'inhibidores de la
vía de IL-6' .)

Manejo de la medicación con COVID-19 documentado o presunto : los ajustes a los

regímenes de medicación en pacientes con COVID-19 documentado o presunto deben
individualizarse con atención específica a la gravedad de la infección. Nuestro enfoque general es
el siguiente:

● ●Las terapias antipalúdicas (es decir, HCQ / CQ) pueden continuar, con la advertencia de que
los pacientes hospitalizados pueden requerir vigilancia adicional dado que la cardiotoxicidad
puede aumentar en pacientes con COVID-19. Se debe evitar el uso concomitante de
medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/p… 6/12
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(COVID-19): lesión miocárdica" y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): arritmias y

enfermedad del sistema de conducción", sección "Pacientes que reciben tratamientos de
prolongación del intervalo QT (p. Ej., Hidroxicloroquina, cloroquina, azitromicina) , etc.) ' .)

● ●SSZ, MTX, LEF, inmunosupresores (p. Ej., MMF, AZA), agentes biológicos que no sean
inhibidores del receptor de IL-6 e inhibidores de JAK deben detenerse o mantenerse.

● ●Para los pacientes con afectación respiratoria, cardíaca o renal severa, los AINE deben
suspenderse como lo harían en pacientes sin COVID-19.

● ●Los inhibidores del receptor de IL-6 pueden continuarse en pacientes seleccionados,

particularmente aquellos con alto riesgo de desarrollar un síndrome similar a la liberación de
citoquinas, preferiblemente en un protocolo de estudio. La decisión de usar estos agentes
debe tomarse en estrecha consulta con los expertos en enfermedades infecciosas y cuidados
críticos involucrados en el tratamiento de la enfermedad aguda del paciente. El papel del
bloqueo de IL-6 en el manejo de COVID-19 se discute en detalle por separado. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): manejo en adultos hospitalizados", sección
sobre 'inhibidores de la vía de IL-6' ).

● ●Los glucocorticoides no deben suspenderse abruptamente.

El enfoque descrito anteriormente se basa en gran medida en la opinión experta y la

extrapolación del manejo de pacientes que toman estos medicamentos que han desarrollado
otras infecciones graves y es consistente con las prácticas de manejo recomendadas por el ACR [
17 ], además de ser generalmente similar a otras pautas [ 18,19 ]. (Ver "Enlaces de pautas de la
sociedad: enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) - Pautas para la atención
especializada", sección sobre 'Reumatología' .)

Dado el bajo riesgo de infección grave asociada con HCQ o CQ, así como el beneficio potencial
de prevenir un brote de enfermedad reumática, generalmente continuamos estas terapias en
pacientes que ya las están tomando (ver 'Manejo de medicamentos en pacientes asintomáticos
estables después de la exposición' más arriba ) La razón para mantener SSZ se relaciona
principalmente con preocupaciones sobre los posibles efectos adversos de este agente (p. Ej.,
Malestar gastrointestinal, diarrea, hepatitis, citopenias y, rara vez, neumonitis) que podrían
confundirse con manifestaciones clínicas y de laboratorio de COVID-19. Además, retener
temporalmente SSZ por hasta dos o tres semanas sería poco probable que produzca brotes de
enfermedades reumáticas significativas.

Suspendemos MTX, LEF, inmunosupresores, agentes biológicos que no sean bloqueadores de

IL-6 e inhibidores de JAK, dada nuestra preocupación por perjudicar la defensa del huésped
contra COVID-19 y el riesgo de causar infecciones adicionales, aunque no hay datos para
confirmar o refutar convincentemente tal riesgo Además, el riesgo de brote de enfermedad
reumática es probable que sea relativamente bajo en el período limitado durante el cual es
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/p… 7/12
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probable que se mantengan los medicamentos antirreumáticos. La mayoría de las infecciones

asociadas con estos medicamentos son de origen bacteriano y oportunista; estos riesgos siguen
siendo relevantes, ya que una proporción sustancial de pacientes con COVID-19 desarrollan la
complicación de la neumonía bacteriana [ 27] Los riesgos adicionales del tratamiento con ciertos
inhibidores biológicos y JAK incluyen la reactivación de infecciones virales, incluido el herpes
zoster [ 28 ].

Aunque los glucocorticoides transmiten un mayor riesgo de infecciones, la interrupción brusca no

es factible ni segura en pacientes gravemente enfermos. Para minimizar las reacciones adversas,
tratamos a los pacientes que requieren glucocorticoides para la enfermedad reumática sistémica
con la dosis más baja necesaria durante el período de tiempo más corto. (Ver "Principales efectos
secundarios de los glucocorticoides sistémicos" ).

La gestión de la infección - El tiempo óptimo para reanudar medicamentos inmunosupresores

después de la infección con COVID-19 es desconocida; Por lo general, no reiniciamos los
medicamentos inmunosupresores hasta que los pacientes ya no presenten síntomas y hayan
transcurrido al menos dos semanas desde la infección documentada. Hay datos limitados para
abordar este problema. En un pequeño estudio observacional de nueve pacientes, se detectó
seroconversión en todos los pacientes después de dos semanas, las cargas virales disminuyeron
progresivamente, pero a pesar de su detección, el virus vivo no pudo aislarse después de ocho
días [ 29 ]. Se necesita más información sobre cuánto tiempo los pacientes pueden permanecer
infecciosos.

CONSIDERACIONES DE GESTIÓN PARA PACIENTES EN AUSENCIA DE

INFECCIÓN O EXPOSICIÓN CONOCIDA

Principios generales

● ●Los pacientes con enfermedades reumáticas deben practicar las estrategias de prevención
ampliamente recomendadas que se centran en mitigar el riesgo de infección. Esto incluye la
adopción de prácticas como la higiene óptima de las manos, distanciamiento físico y el uso
de una máscara en público cuando no es posible un distanciamiento físico adecuado. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características
clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre 'Prevención' ).

● ●Para los pacientes con enfermedad recién diagnosticada, estable o activa, el tratamiento
generalmente no difiere de los enfoques de tratamiento habituales en ausencia de COVID-
19. Iniciamos o continuamos todos los medicamentos indicados para el tratamiento de la
enfermedad reumática sistémica del paciente. Estos pueden incluir fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad convencionales (FAME) y otros agentes inmunosupresores,
como hidroxicloroquina (HCQ) / cloroquina (CQ), sulfasalazina (SSZ), metotrexato (MTX),

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/p… 8/12
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leflunomida (LEF), tacrolimus , ciclosporina (CSA), micofenolato de mofetilo (MMF) y

azatioprina (AZA); agentes biológicos (p. ej.abatacept , tocilizumab ); Inhibidores de la Janus
quinasa (JAK); y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

La continuación de HCQ / CQ es particularmente importante en pacientes con lupus

eritematoso sistémico (LES), si está disponible, especialmente aquellas con enfermedad
activa o grave y las embarazadas.

● ●Los glucocorticoides no deben suspenderse abruptamente, sino que deben usarse a la dosis
más baja posible para controlar la enfermedad reumática subyacente, independientemente
de la exposición o el estado de la infección.

Modificaciones a la atención reumatológica de rutina : las modificaciones a la atención

reumatológica de rutina que minimizan el riesgo de exposición al COVID-19 cuando sea posible
incluyen:

● ●Uso óptimo de las visitas de telesalud.

● ●Disminución de la frecuencia de la vigilancia de laboratorio de rutina cuando el riesgo

asociado se considera bajo. Las decisiones con respecto a los intervalos más seguros para
las pruebas deben individualizarse, basándose, por ejemplo, en el estado clínico general del
paciente, las comorbilidades, la estabilidad previa de las pruebas y el uso de medicamentos.

● ●Uso de laboratorios de menor volumen fuera de las instalaciones de atención médica más
grandes.

● ●Para los pacientes en áreas afectadas por la epidemia que reciben tratamiento en los centros
de infusión, una opción de tratamiento adicional que puede ser adecuada es cambiar a
formas de los mismos medicamentos o medicamentos de la misma clase que pueden
administrarse por inyección subcutánea. Sin embargo, ni los beneficios de seguridad
adicionales teóricos ni el riesgo de brote de enfermedad con este enfoque se han evaluado
formalmente en este contexto, y la decisión debe ser individualizada.

Pronóstico : no hay evidencia disponible que identifique los factores de riesgo de malos
resultados con la infección por COVID-19 específica para pacientes con enfermedad reumática, ni
evidencia de resultados adversos de la enfermedad reumática después de la infección que no sea
el riesgo a corto plazo de una mayor actividad de la enfermedad debido a la interrupción temporal
del medicamento .

REGISTROS DE ENFERMEDAD

Para mejorar la comprensión del impacto de la infección por el virus del coronavirus 2 del
síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en pacientes con enfermedades reumáticas

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/p… 9/12
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sistémicas, recomendamos encarecidamente que todos esos pacientes se inscriban en los

registros de pacientes siempre que sea posible, incluidos los siguientes y otros registros
nacionales y regionales:

● ●Registro de la Alianza Global de Reumatología COVID-19

● ●El registro de informes EULAR - COVID-19 para reumatólogos y otros médicos

ENLACES PARA LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Los enlaces a recursos con información sobre la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
para pacientes con enfermedades reumáticas de la sociedad de reumatología selecta y las
pautas patrocinadas por el gobierno se presentan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la
sociedad: enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) - Recursos para pacientes", sección
sobre 'Reumatología' .)

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la
sociedad: enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) - Pautas para la atención
especializada", sección sobre 'Reumatología' .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● ●No se sabe que la presencia de una enfermedad reumática sola esté asociada con un mayor
riesgo de desarrollar enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) o un resultado adverso
de la infección. Sin embargo, los pacientes con diversas enfermedades reumáticas tienen
una mayor prevalencia de varias comorbilidades, como edad avanzada, enfermedad
pulmonar y renal crónica, enfermedad cardíaca, hipertensión, obesidad y diabetes, que a su
vez son factores de riesgo de enfermedad grave con COVID-19. (Ver 'Riesgos relacionados
con enfermedades y comorbilidades' más arriba).

● ●No se sabe si algún tratamiento reumatológico específico está asociado con un mayor riesgo
de COVID-19 o sus complicaciones, aunque las terapias para enfermedades reumáticas se
han asociado con un mayor riesgo de otras infecciones. (Ver "Riesgos asociados con las
terapias de enfermedades reumáticas" más arriba).

● ●Las características clínicas de COVID-19 entre pacientes con enfermedades reumáticas

sistémicas son variables y no se sabe que sean diferentes de las de los pacientes sin estas

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/… 10/12
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enfermedades subyacentes. Sin embargo, una variedad de enfermedades reumáticas

pueden tener características clínicas que pueden imitar o ser imitadas por COVID-19, como
malestar, mialgias y fatiga. Para los pacientes que tienen un diagnóstico existente de una
enfermedad reumática, el médico puede necesitar distinguir el brote de la enfermedad de la
posible infección por COVID-19, y se debe mantener un alto nivel de sospecha donde
COVID-19 puede ser prevalente. (Ver 'Presentación clínica de la infección en pacientes con
enfermedad reumática' más arriba y 'Características de la enfermedad reumática que pueden
imitar o ser imitadas por COVID-19' más arriba).

● ●Deben individualizarse los ajustes a los regímenes de medicación en pacientes con

enfermedad reumática estable que son asintomáticos pero que se cree que estuvieron
expuestos recientemente al virus del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV-2). Nuestro enfoque general es el siguiente (ver 'Manejo de medicamentos en
pacientes asintomáticos estables después de la exposición' más arriba):

• Se puede continuar con hidroxicloroquina (HCQ) / cloroquina (CQ), sulfasalazina (SSZ) y

antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• La interrupción del metotrexato (MTX) o leflunomida (LEF) se determina caso por caso.

• Ciclofosfamida (CYC), micofenolato mofetilo (MMF), azatioprina (AZA), tacrolimus ,

agentes del factor de necrosis antitumoral (TNF), abatacept y los inhibidores de Janus
quinasa (JAK) (p. Ej., Tofacitinib ) deben suspenderse temporalmente, en espera de un
resultado negativo. resultado de la prueba para COVID-19 o después de dos semanas
de observación sin síntomas.

• Los inhibidores del receptor de interleucina 6 (IL-6) pueden continuarse en pacientes

seleccionados, particularmente aquellos con alto riesgo de desarrollar un síndrome
similar a la liberación de citoquinas, preferiblemente en un protocolo de estudio.

● ●Los ajustes a los regímenes de medicación en pacientes con COVID-19 documentado o

presunto deben individualizarse con atención específica a la gravedad de la infección.
Nuestro enfoque general es el siguiente (ver 'Manejo de medicamentos con COVID-19
documentado o presunto' más arriba):

• HCQ / CQ puede continuar, con la advertencia de que los pacientes hospitalizados

pueden requerir vigilancia adicional dado que la cardiotoxicidad puede aumentar en
pacientes con COVID-19.

• SSZ, MTX, LEF, inmunosupresores (p. Ej., MMF, AZA), agentes biológicos que no sean
inhibidores del receptor de IL-6 e inhibidores de JAK deben detenerse o mantenerse.

• Para los pacientes con compromiso respiratorio, cardíaco o renal severo, se deben
suspender los AINE, como lo serían en pacientes sin COVID-19.
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-care-of-patients-with-systemic-rheumatic-disease-during-the-pandemic/… 11/12
25/5/2020 Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Care of patients with systemic rheumatic disease during the pandemic - UpToDate

• Los inhibidores del receptor de IL-6 pueden continuarse en pacientes seleccionados,

particularmente aquellos con alto riesgo de desarrollar un síndrome similar a la liberación
de citoquinas, preferiblemente en un protocolo de estudio.

• Los glucocorticoides no deben suspenderse abruptamente.

● ●Se desconoce el momento óptimo para reanudar los medicamentos inmunosupresores

después de la infección con COVID-19; Por lo general, no reiniciamos los medicamentos
inmunosupresores hasta que los pacientes ya no presenten síntomas y hayan transcurrido al
menos dos semanas desde la infección documentada. (Ver 'Manejo de la infección posterior'
más arriba).

● ●El tratamiento de pacientes con enfermedad reumática activa, estable o recientemente

diagnosticada que no se sabe que tienen infección o exposición al SARS-CoV-2
generalmente no difiere de los enfoques de tratamiento habituales en ausencia de COVID-
19. Iniciamos o continuamos todos los medicamentos indicados para el tratamiento de la
enfermedad reumática sistémica del paciente. (Ver 'Principios generales' más arriba).

● ●Las modificaciones a la atención reumatológica de rutina que minimizan el riesgo de

exposición al COVID-19 cuando sea posible incluyen el uso óptimo de las visitas de
telesalud, la disminución de la frecuencia de la vigilancia de laboratorio de rutina cuando se
considera que el riesgo asociado es bajo y el uso de laboratorios de menor volumen fuera del
sitio de mayor salud instalaciones de cuidado. (Ver "Modificaciones a la atención
reumatológica de rutina" más arriba).

● ●No hay evidencia disponible que identifique los factores de riesgo de malos resultados con la
infección por COVID-19 específica para pacientes con enfermedad reumática, ni evidencia
de resultados adversos de la enfermedad reumática después de la infección que no sea el
riesgo a corto plazo de una mayor actividad de la enfermedad debido a la interrupción
temporal del medicamento. (Ver 'Pronóstico' más arriba).

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