DR.

EDWIN SERRANO
DEFINICION
Laparo o Lapar del griego, significa la parte blanda del
cuerpo entre las costillas y la cadera
es una seccin abdominal a cualquier punto para
acceder a la cavidad peritoneal
 Las incisiones abdominales estn basadas en los
principios anatmicos
Adecuado acceso al abdomen
las fibras musculares deben ser divididas en vez de
cortadas, nervios no deben ser divididos.
El msculo recto del abdomen tiene inervacin
segmentaria. Puede ser cortado transversalmente sin
que exista debilitamiento del segmento denervado
Principios bsicos que determinan
el tipo de laparotoma
El proceso de la enfermedad.
El Hbito corporal.
La exposicin operativa y simplicidad.
Cicatrices previas y factores cosmticos.
La necesidad de una entrada rpida dentro de la
cavidad abdominal
 1. La lnea alba
2. La lnea semilunar
3. El ligamento arcuato
4. La proyeccin del ligamento inguinal

incisin en la lnea media:

La piel
La fascia superficial ( Camper s)
La fascia profunda ( Scarpa s)
El msculo recto anterior de la vaina
El msculo recto abdominal.
El msculo recto posterior de la vaina por
debajo de la lnea arcuata.
La fascia transversa.
El tejido conectivo extraperitoneal
El peritoneo.
 La incisin transversal es menos probable que pueda
perjudicar los nervios
El nervio iliohipogstrico e ilioinguinal son sensitivos

La injuria ih conlleva la prdida sensitiva de la piel sobre el Monte de

Venus.
La injuria al ii conlleva la prdida sensitiva de los labios mayores.
Ambos, ih e ii suministran las fibras inferiores del msculo oblicuo interno
y transversales; si se dividen estas fibras se someten a la denervacin, lo
que puede incrementar el riesgo de una hernia inguinal.
INCISIONES
originado del latn ( in + cidere --- incisio)
longitudinal, oblicua transversa

Lnea media
Supraumbilical

Infraumbilical

Paramediana

Mc Evedy
Incisiones Longitudinales
Incisin Mediana:
intervencin abdominal ms comn
Ventajas: exposicin de abdomen y pelvis, la cual puede
ser fcilmente extendida. La lnea media es la que menos
ocasiona hemorragia a la incisin; la lnea alba es la gua
para la lnea media.
Desventajas: La cicatriz puede ser amplia o ancha y no
muy bonita, con un posible incremento en hernias y
dehiscencia en la lnea media.
Incisiones Longitudinales
Incisin Paramediana
paralelo y a 3 cms desde la lnea media
piel recto anterior de la vaina rectos posterior de la
vaina fascia transversa grasa extraperitoneal
peritoneo
Indicacin: exposicin en un lado del abdomen o
pelvis.
Ventajas: Una menor incidencia de hernias incisionales
Desventajas: Toma un tiempo mayor el realizar y cerrar
esta incisin, riesgo incrementado de infeccin y
sangrado intraoperatorio y riesgo de dao al nervio; si se
sita detrs de la lnea media
Incisiones Oblicuas
Incisin Kocher colecistectoma
Incisin Mc Burney apendectoma
Inguinal Izquierda
Toraco abdominal
Incisiones Transversas
Ventajas: Estas incisiones proporcionan el mejor resultado cosmtico, ellos
proporcionan una cicatriz mucho ms fuerte de la que proporcionan las
incisiones en la lnea media y son menos dolorosas que las incisiones
longitudinales, y hay menos interferencia con la respiracin.

Desventajas: Se emplea mucho ms tiempo en ellas y son ms hemorrgicas;

los nervios son a veces divididos, los espacios se abren y hay potencial de
hematomas; el acceso abdominal superior es limitado
Incisiones Transversas
Incisin Gable
Divisin del msculo transverso
Incisin Lanz exposicin del apndice y el ciego
Incisin Maylard
Incisin Cherney acceso al espacio de Retzius

Incisin Pfannenstiel ginecolgicas.

 HERIDAS

Prdida de la continuidad de la piel

Causas Categoras

Traumticas Agudas

Quirrgicas Crnicas

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 Heridas agudas :
Siguen proceso secuencial de reparacin
anatmico y funcional
Heridas crnicas:
Proceso desordenado de reparacin sin
alcanzar resultados anatmicos ni
funcional

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CLACIFICACIN
PROFUNDIDAD:

Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa)

Profundas: que comprometen msculos y aponeurosis.
Espacio Visceral: Organos internos

EXTENSIN:

Pequeas: menos de 5 cm de longitud.

Medianas: entre 5 15 cm de longitud.
Grandes: ms de 15 cm de longitud.
Clasificacin de las Heridas
Por su mecanismo de produccin

Por el grado de contaminacin

De acuerdo a la perdida de tejido

 Herida cortante
(incisin):
De bordes regulares,
limpios, netos, con mnima
desvitalizacin de los
tejidos y estn bien
irrigados.

Cuchillos, pedazos de
vidrio, lminas
 Herida Punzante
(puncin):
Causa: Clavos, espinas,
ramas

Como pueden ser muy

profundas pueden lesionar
estructuras internas

Puede producir infeccin

profunda
Herida erosiva
(abrasin):

Causa: Roce contra superficie

aspera (suelo, arena, asfalto)

Por una incidencia tangencial

al agente traumtico, siendo las
capas superficiales las
afectadas
 Herida contusa:
Causado por un objeto
H. CONTUSA EN ANTEBRAZO
romo
(plato, fierro, piedra,
etc.)
estas pueden ser de 2
tipos:

Abierta (laceracin):
tiene bordes irregulares y
mortificados.

Cerrada (contusin): la
zona est edematosa,
dolorosa, equimtica
(con moretones)
Herida contusa-cortante
 OTRAS:
Avulsin, presencia de
piel y tejidos arrancados
pro colgajos.
Las heridas cutneas
estn expuestas a este
tipo de lesin.

Amputacintraumtic
a, prdida de manos,
dedos, piernas, etc.

H. A COLGAJO
Clasificacin por el grado de
contaminacin
I. Herida limpia

II. Herida limpia contaminada

III. Herida contaminada

IV. Herida sucia y/o infectada

 HERIDAS LIMPIAS

Se identifican en una ciruga electiva.

No presentan inflamacin aguda.
No presenta materiales extraos a la
herida.
No existe alteracin en la tcnica estril
durante el acto quirrgico.
Herida sin drenaje.
Se encuentra libre de microorganismos
patgenos.
Tienen una cicatrizacin evolutiva
favorable.
 Heridas limpias
contaminadas:

Realizadas en un medio
controlado y con
material estril
(quirfano) sin embargo
en el transcurso de la
ciruga se realiza
apertura del tracto
respiratorio, digestivo,
urinario o la va biliar
 LIMPIAS
CONTAMINADAS

Se presentan en cirugas electivas o de urgencia.

Es causada por una alteracin menor en la tcnica estril
durante el acto quirrgico o en el quirfano.
Es una herida con drenaje.
 HERIDAS CONTAMINADAS

Habitualmente de origen traumtico con mas de 6 horas de

acontecida.
Se produjo un incumplimiento importante en la tcnica estril.
Se encuentra inflamacin aguda no purulenta.
En la herida existe material extrao, tejido desvitalizado etc.
Se recomienda realizar cierre diferido.
 Heridas sucias y/o
infectadas:

Herida con inflamacin aguda

con o sin exudado purulento
Heridas traumticas de mas de
4 horas o con presencia fecal,
tejido desvitalizado o cuerpos
extraos
Herida quirrgica expuesta a
colecciones purulentas o a
lquido proveniente de ruptura
de vscera hueca
 HERIDAS SUCIAS

Tambin llamadas infectadas

Herida con inflamacin aguda
Aumento de la temperatura
Enrojecimiento
Dolor
Con o sin exudado purulento.
Existen microorganismos patgenos en
desarrollo.
Puede presentarse leucocitosis y fiebre.
Estas heridas no deben ser suturadas ya
que permiten el crecimiento y
proliferacin de los microorganismos
hacia el interior.
Clasificacin segn la contaminacin de
las heridas
Riesgo de Infeccin:

Herida limpia < 2%

Herida limpia contaminada < 10%
Herida contaminada 20%
Herida sucia / Infectada 40%
CLASIFICACION POR LOCALIZACION ANATOMICA
La sociedad Americana de ciruga en 1992 clasifico a las
heridas infectadas segn el sitio anatmico en forma
siguiente:

INFECCION INCISIONAL
SUPERFICIAL
INFECCION INCISIONAL
PROFUNDA
INFECCION DEL ESPACIO
DEL ORGANO
 INFECCION INCISIONAL
SUPERFICIAL

Comprende la piel y el tejido celular subcutneo.

Se presenta en los primeros 30 das de la intervencin
quirrgica.
Presenta cualquiera de las siguientes caractersticas:
Drenaje purulento de la incisin
Aislamiento del agente patgeno obtenido en un cultivo de la
incisin.
Cualquiera de los siguientes signos:
Dolor
Tumefaccin

Aumento de la temperatura
 INFECCION INCISIONAL
PROFUNDA

La infeccin penetra fascia y msculo.

Se presenta en los 30 das posteriores al acto
quirrgico.
Se presenta principalmente en pacientes
sometidos a la colocacin de un implante.
Se presenta cualquiera de las siguientes
caractersticas:
Presencia de dehiscencias
Drenaje purulento de la incisin profunda
Fiebre >38C
Dolor localizado
 INFECCION DEL ESPACIO
DEL ORGANO

Se afecta un sitio anatmico diferente de la incisin,

manipulado durante el acto quirrgico.
Ocurre dentro de los primeros 30 das.
Presenta cualquiera de la siguientes caractersticas:
Salida de material purulento a travs de un drenaje
localizado en la herida en el espacio del rgano.
Presencia de un absceso o cualquier signo de infeccin.
TRATAMIENTO PRIMARIO DE LAS
HERIDAS
Control de la hemorragia
Anestesia
Lavado
Desbridamiento
Sutura
MANEJO DE HERIDAS EN AREAS
ESPECIALES
Cuero cabelludo.
Cejas
Parpados
Nariz
Labios
Pabelln auricular
lengua
CICATRIZACIN
DEFINICION:

Es un proceso de reparacin regeneracin de un

tejido alterado, dando como resultado final la
formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al
existente previo a la injuria.
FASES
FASES: Inflamatoria
1-5 da
Reaccin inmediata: Hemostasia e inflamacin
Objetivo: Detener hemorragia, sellando superficie,
suprimiendo bacterias.
Caractersticas: Aumento de la permeabilidad,
migracin celular, secrecin de citocinas, activacin
celular.
 lesin vascular vasoconstriccin local vasodilatacin

arteriolas capilares permeabilidad vascular

detiene la hemorragia adhesin

eritrocitos
endotelio capilar
plaquetas

Activacin plaquetas Plaquetas + colgeno IV/V

agregacin plaquetaria
FASES: Proliferacin
5 14 da
Finalizacin de hemostasia y la inflamacin
Objetivo: estructura para la reparacin de la herida
Caractersticas: angiogenia, fibroplasia, epitelizacin
 TIPOS DE CICATRIZACIN
CIERRE PRIMARIO
Se produce cuando la herida se cierra
dentro de las primeras horas tras su
creacin. Los bordes de la herida son
aproximados

Con un edema mnimo y sin infeccin

local o serios derrames

Hay un cierre precoz de la herida

coaptndose sus bordes de una manera
estable y definitiva.

El metabolismo del colgeno aporta

fuerza tensional de la herida.
CIERRE SECUNDARIO
Cuando la cicatrizacin por
primera intencin falla,
tiene lugar un cierre tardo
o diferido de la misma,
permaneciendo sta abierta
hasta que se alcanza el
final del proceso reparador

Por lo que es ms lenta y

menos esttica que la
anterior
CIERRE TERCIARIO
Es aquella en la que se aproximan dos superficies de
tejido de granulacin.

Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas

Consiste en la eliminacin inicial de los tejidos

desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que sta
alcanza la resistencia suficiente a la infeccin como para
poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis das
despus de haberse producido.
Cierre Diferido:
En este tipo de cierre es una combinacin del cierre
primario y secundario, se permite a la herida que granule
durante 3 a 5 das para posteriormente realizar un cierre de
la herida mediante la utilizacin de suturas.
 FASES DE LA CICATRIZACIN

FASE INFLAMATORIA FASE DE PROLIFERACION FASE DE MADURACION

 FASE INFLAMATORIA

Hemostasia:

Se desencadena la agregacin de las plaquetas.

La cascada de la coagulacin.

Vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma

una barrera para impedir la contaminacin
bacteriana y la prdida de fluidos.

Se forma tambin una matriz intercelular

provisional, que facilita la infiltracin celular en la
herida.
 F. Inflamacin:
liberacin de enzimas vasodilatacin
HERIDA
intracelulares aumento de la
permeabilidad capilar

Amplifican la respuesta
PMN inflamatoria al actuar como
sustancias quimiotcticas que
atraen a otras clulas

TEJIDO DAADO

fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado

Fase de Proliferacin
Se produce la reparacin mediante:
Angiognesis
Fibroplasia
Epitelizacin

Esta fase se caracteriza por la formacin de un tejido de granulacin: lecho

Capilar, fibroblastos , macrfagos, colgeno, fibronectina y ac. Hialurnico.
 El factor de crecimiento derivado de las
plaquetas y el factor de crecimiento
transformante 1 (TGF1) estimulan la
proliferacin de fibroblastos. LEUCOCITOS

colagenasa

Produccin Degradacin
de colgeno EQUILIBRIO de colgeno

Cicatrizac
normal

Aunque antes se pensaba que el colgeno se sintetizaba das

despus de la agresin, ahora se ha demostrado que su sntesis
comienza despus de 10 horas, y que se alcanza la mxima funcin
sinttica entre el quinto y el sptimo da.
 Fase de Maduracin
En esta fase se originan el fenmeno de contraccin de la herida y la
reorganizacin de la matriz extracelular.

CONTRACCIN DE LA HERIDA.

Durante la segunda semana de cicatrizacin los fibroblastos forman

microfilamentos de actina en la cara citoplasmtica de su membrana
celular y multiplican sus uniones intercelulares.

Estos miofibroblastos interaccionan entre s y con la matriz

colagenaza para producir la contraccin de la herida.

Este proceso facilita la cicatrizacin de la lesin, aproximando los

bordes del defecto.
 CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS
CITOQUINAS
Familia de factores de
crecimiento epidrmico
F. de crecimiento epidrmico
F. de crecimiento transformante
(TGF)
F. de crecimiento epidrmico
unido a heparina
Familia de factores de
crecimiento fibroblstico
F. de crecimiento fibroblstico
basfilo
F. de crecimiento fibroblstico
acidfilo
F. de crecimiento de
queratinocitos
CLULA PRODUCTORA CLULA DIANA Y EFECTOS
PRINCIPALES
Regeneracin epidrmica y
mesenquimal
Plaquetas Proliferacin y movilidad de
clulas pleiotrpicas
Macrfagos, clulas epidrmicas Proliferacin y movilidad de
clulas pleiotrpicas
Macrfagos Proliferacin y movilidad de
clulas pleiotrpicas
Vascularizacin de la herida
Macrfagos, clulas endoteliales Proliferacin fibroblstica y
angiognesis
Macrfagos, clulas endoteliales Proliferacin fibroblstica y
angiognesis
Fibroblastos Proliferacin y motilidad de las
clulas epidrmicas
 CITOQUINAS
Familia de factores de
crecimiento transformante
Factores 1 y 2 (TGF1 y GF2)
Factor de crecimiento 3 (TGF3)
Otros
Factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF)
Factores de crecimiento
endotelial vascular
Factor de necrosis (TNF)
Interleukina 1
CLULA PRODUCTORA CLULA DIANA Y EFECTOS
PRINCIPALES
Fibrosis y fortalecimiento de la
resistencia de la cicatriz
Plaquetas, macrfagos Motilidad de las clulas
epidrmicas
Quimiotaxis de macrfagos y
fibroblastos
Sntesis de matriz extracelular
Remodelacin
Macrfagos Efectos anticicatriciales
Plaquetas, macrfagos, clulas Proliferacin fibroblstica y
epidrmicas quimiotaxis
Quimiotaxis y activacin de
macrfagos
Clulas epidrmicas, macrfagos Angiognesis y de la
permeabilidad vascular
Neutrfilos Expresin pleiotrpica de
factores de crecimiento
Neutrfilos Expresin pleiotrpica de
factores de crecimiento
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA CURACIN DE LAS
HERIDAS
 NUTRICIN

EDAD AVANZADA

ENFERMEDADES
FACTORES METABLICAS:
SISTEMICOS
ESTADO
CIRCULATORIO

GLUCOCORTICOIDES
Y FRMACOS
 LA INFECCIN

FACTORES
MECNICOS
FACTORES
LOCALES CUERPOS
EXTRAOS

EL TAMAO,
LOCALIZACIN
Y CLASE DE LA
HERIDA
Cicatrices Queloides e
Hipertroficas

Son procesos de cicatrizacin

anormal ocurre despus de un
trauma.
Hay un aumento en la sntesis y
una disminucin en la
degradacin de la colgena.
Hay un aumento de RNA
mensajero para colgena tipo I ,
estas lesiones resultan de la
alteracin de colgena nivel de
la trascripcin.
CICATRICES
QUELOIDES
 CICATRIZ DOLOROSA
En las heridas en vas de cicatrizacin es bastante comn.
Este dolor cede espontneamente en poco tiempo.
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha
ocurrido alguna complicacin. Microabscesos en los
tractos de los hilos de sutura, existencia de herniacin.
Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de
hiperestesia. La causa es siempre la lesin nerviosa
cuando son los pequeos nervios los causantes. La
sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.
 Ulcera de
Marjolin

Cualquier herida que no cicatrice en el rea del

traumatismo previo puede ser un carcinoma de clulas
escamosas.

Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no

permite la vigilancia inmunolgica y no destruye la
transformacin maligna dentro de la cicatriz.
Ulcera por estasis venosa
Ulcera por presin