Fracaso renal agudo

Dr. J. Lpez Martnez

Hospital Severo Ochoa.- UCI

Fracaso renal agudo

- Rpido deterioro de la tasa del

filtrado glomerular
- Acmulo de productos nitrogenados de
desecho.
- Prdida de la capacidad de regulacin
hidroelectroltica y del equilibrio cidobase.

Etiologa del fracaso renal agudo

Mortalidad del fracaso renal agudo (n = 748)

Mortalidad en %

Comunidad de Madrid, 1995

Clasificacin del fracaso renal agudo

Por la diuresis:
- Oligrico : < 05 ml orina/kg/da o 400 ml/da
- Con diuresis conservada

Por la etiologa
Pre-renal.
Renal (intrnseco, parenquimatoso)
Post-renal (uropata obstructiva)

Por el catabolismo proteico:

- Hipermetablico
- Con catabolismo proteico normal

Clasificacin etiolgica del

fracaso renal agudo
Fallo pre-renal

Hipovolemia absoluta o relativa

Disfuncin miocrdica
Prdida de la autorregulacin renal
Oclusin arterial o venosa renal

Fracaso renal agudo parenquimatoso

Vasculitis de pequeo vaso, glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Necrosis tubular aguda
Isqumica (por fallo pre-renal mantenido)
Por factores nefrotxicos

Fracaso renal agudo post-renal

Fisiopatologa del fracaso renal agudo

Fracaso renal agudo

Componente vascular
Coeficiente de
ultrafiltracin

Flujo sanguneo
renal

Componente tubular
Obstruccion
tubular

Presin de ultrafiltracin

Reduccin del filtrado glomerular

Backleak

Hipoxia tisular y dficit energtico

Zonas mas susceptibles a la hipoxia:
Regin yuxtamedular y medular
- Hipoperfusin post-glomerular
- Mayor consumo O2 (Reabsorcin)
- Mecanismo de contracorriente
- Radicales libres ( En la reperfusin)
Antioxidantes y alopurinol

Cada variable de la relacin ATP/ADP:

- Shock

hemorrgico: 30- 40 mm Hg (30 minutos)

- Shock sptico: 30- 50 mm de Hg ( > 60 minutos)

Fracaso renal agudo

Diagnstico
Clnico:
Oligoanuria: < 0,5 ml/kg/h

Bioqumica en sangre y orina

Sedimento urinario
ndices urinarios
Biopsia renal
Exploraciones radiolgicas
Ecografa.

Oliguria
< 05 ml orina/kg/da o 400 ml/da.
Signo ms frecuente de disfuncin renal.
Crucial: identificar pronto las causas reversibles (alta
morbimortalidad, escaso tiempo para tratar).

Duracin y secuencia de la
oliguria en el SDMO
La oliguria puede ser secundaria a:
- Hipovolemia y fallo prerrenal
- Fracaso renal agudo

La disfuncin renal aguda puede aparecer con diuresis conservada

- Antibiticos y antifngicos
- Radiocontrastes
- IECAs asociados a AINEs
- Procesos inflamatorios
- Estrs oxidativo

Sedimento urinario
F.R.A. prerrenal
Cilindros hialinos, moldes granulares finos.
Rara vez cilindros granulares gruesos o con
clulas.

F.R.A. intrnsica (NTA)

En el 80%:Cilindros granulares marrones, y
clulas tubulares epiteliales (slas o en moldes)

ndices urinarios
ndice

Prerrenal

Renal

Densidad
Osm Orina(mOsm/kg H2O)

>1.018
>500

<1.012
<250

Na urinario (mEq/L)
FE Na+ (NauxCrp/NapxCru)x100 (%)
ndice IRA (Nau/ Cru/ Crp)
Relacin creat. O/P
Relacin osmol O/P
Sedimento (cilndros)

<10
<1
<1
>40
>15
hialinos

>20
>1
>1
<20
<11
granulares

Asumiendo que la capacidad de reabsorcin de sodio y agua

permanece intacta en el fracaso prerrenal.

Prevencin de FRA intrnseco

Medidas adecuadas de resucitacin .
Antioxidantes previos al uso de contrastes.
Diagnstico y reparacin precoces de las
lesiones vasculares renales y extrarrenales
Evitar o limitar los factores nefrotxicos
Antibiticos y AINEs
Contrastes radiolgicos
Alcalinizacin e hidratacin

Fracaso renal agudo

Opciones teraputicas

Optimizar la perfusin renal

Limitar el dao tubular
Evitar la lesin de reperfusin
Depurar mediadores inflamatorios
Factores de crecimiento
Mantener la homeostasis

Tratamiento del fracaso renal agudo

Actuaciones urgentes
Optimizar el flujo glomerular
Sobrehidratacin (Control hemodinmico)
Vasodilatores: Dopamina 1-2 g/ kg/min

Suspender todos los nefrotxicos

Restablecer el flujo urinario
Descartar factores post-renales
Diurticos del asa
Diurticos osmticos (Manitol)

Manejo de la oliguria (1)

Los modelos en animales (para restablecer la
diuresis) han fallado en ensayos clnicos. Incluso
se ha planteado su contraindicacin:
Anaritide (Pptido Natriurtico Atrial sinttico).
Diurticos (furosemida, tiazida).
Dopamina a dosis renales (1-3 g/kg/min).

Manejo de la oliguria (2)

Diureticos (furosemida, tiazida)
Furosemida 100-200 mg iv o 10-40mg/h.
Si no se incrementa la produccin de orina en 1-2
h Doblar dosis de furosemida y aadir tiazidas.
Si no hay respuesta, parar el tto.

Dopamina a dosis bajas (?)

Parar dosis si no hay respuesta en 6 h.
Diurtico caro, como inotrpico los hay mejores.

Anaritide (Pptido atrial natriurtico)

Necrosis tubular aguda: Supervivencia
100
90

No oliguria

80
70
60
50

Placebo

40

Anaritide

30

0
No oliguria
Anaritide
Placebo
Oliguria
Anaritide
Placebo

10

Oliguria

20

30

40

50

60 Das

183
195

136
157

126
140

118
133

60
60

36
33

33
29

33
27

Allgren RL et al.- N Engl J Med 1997; 336: 828-34

Soporte nutricional
El fracaso renal hipermetablico precisa soportes
nutricionales que obligan, por su cuanta, a
establecer una tcnica de depuracin extrarrenal.
El Balance nitrogenado negativo produce:
Malnutricin.
Alteraciones de la inmunidad.
Aumento morbi/mortalidad.
El soporte nutrcicional se debe iniciar precozmente.

Tratamiento del fracaso renal agudo

Agentes vasodilatadores

Dopamina
Bloqueantes de los canales del Calcio
Pptido atrial natriurtico
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Antagonistas de los receptores de la adenosina
Anticuerpos antiendotelina (Experimental)
Antagonistas de los receptores de la endotelina
(Experimental)

Tratamiento del fracaso renal agudo

Proteccin de la clula tubular

Arginina y pptidos Arg-Gly-Asp.

Manitol
Antioxidantes
- No megadosis de Vitamina C

21 aminoesteroides (Lazaroides)
ATP y Magnesio

Resultados contradictorios.

Fracaso renal agudo isqumico (conejos)

Tratamiento con L-arginina y superoxido dismutasa
Tasa de filtracin glomerular (FGR ) ml/mn

Aclaramiento de inulina %

C. Caramelo y cols. Nefrologa 1992; 12(supl 4): 75-77

Tratamiento del fracaso renal agudo

Prevencin de la lesin por reperfusin

Deplecin de leucocitos (Experimental)

Inhibicin del complemento (Experimental)
Bloqueo de las molculas de adhesin de los
neutrfilos (Experimental)
Anticuerpos anti-ICAM-1 (Fase I)
Anticuerpos anti-citocinas (Fase II)

FACTORES DE CRECIMIENTO
Hormona de crecimiento
Factor crecimiento epidrmico
Factor crecimiento hepatocito
Factores crecimiento insulina-like

Hormona de crecimiento
Evita el catabolismo proteico de los pacientes
tratados con esteroides
Mejora la cicatrizacin de las heridas
Restablece la inmunidad en neoplsicos
Reduce las necesidades nutricionales
Aumenta el flujo renal, la tasa de filtracin
glomerular y la reabsorcin de fosfatos
Ineficaz en estrs y fracaso renal agudo
Aumenta el riesgo en tumores
Agrava la insuficiencia renal crnica

Factor de crecimiento del hepatocito

Estructura similar al plasmingeno
Alta afinidad por su receptor tirosin-quinasa c-met,
reduciendo la sntesis de endotelina-1
Actividad mitognica y morfognica sobre el
hepatocito y la clula tubular renal
En el fracaso renal agudo, sus niveles aumentan en
un 50%:
- Estimula la regeneracin tubular y la sntesis de
DNA en la clula tubular.
- En trasplantes, aumenta si aparece rechazo
Sintetizado en el intersticio, acta sobre el epitelio
(accin paracrina)

Factor de crecimiento epidrmico (EGF)

Producido en glndulas salivares y en rin
Gran afinidad por su receptor tirosin-quinasa,
inhibiendo la sntesis endotelial de endotelina-1
Receptores comunes para EGF Y TGF- (Factor
de crecimiento transformador)
Reduce flujo renal y tasa de filtracin glomerular
Mitgeno para clulas tubulares, inducido por dos
protenas anti-apoptticas (Bcl-2 y Bcl-X)
Sus niveles en orina caen en el fracaso renal
Su inyeccin reduce los niveles de creatinina srica
y acorta la duracin del FRA (Experimental)

Factor de crecimiento insulina-like I

Somatomedina C
Hipoglucemiante
(6-7% que la insulina)
Antilipoltico
(1% que la insulina)
Regula la eritropoyesis (mas que la eritropoyetina)
Aumenta el flujo renal y la tasa de filtracin glomerular
Disminuye las resistencias vasculares renales
Aumenta sntesis de 1, 25 dihidroxicolecalciferol

Bajo en malnutricin y tras la agresin

Puede producir hipotensin , asistolia (Hipofosfatemia)
Dosis mxima 120 g/ Kg / 12 h. (FDA)

Multicenter clinical trial of recombinant human insulin-like growth

factor 1 in patients with acute renal failure
Kopple HR et al.- Kidney Int 1999; 55: 2423-32

20 Hospitales. Doble ciego, aleatorizado

rh-IGF-1 (100 microgramos/kg/12 h sbc).- 14 das
Pacientes
-Sepsis
-Shock
-APACHE II
-Exitus

Placebo

rh-IGF-1

37
35%
27%
258
12

35
37%
42%
245
12

No diferencias en tasa de filtracin glomerular, creatinina, BUN,

aclaramiento de creatinina, albmina ni transferrina
El rh-IGF-1 no acelera la recuperacin de funcin renal en el FRA

TRATAMIENTO
CONSERVADOR?
DEPURACIN
EXTRARRENAL?

Tipo de tratamiento en el fracaso renal agudo

Dos caractersticas a considerar: Catabolismo y diuresis
El catabolismo proteico modifica los requerimientos nutricionales y
obliga en ocasiones a iniciar la depuracin extrarrenal

CATABOLISMO PROTEICO
Bajo

Aumentado

Tratamiento

Depuracin

conservador

extrarrenal
SOPORTE
NUTRICIONAL

Diuresis conservada

Oligoanuria

DIURESIS

Fracaso renal agudo

Tratamiento conservador
Corregir los trastornos hidroelectrolticos
Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Sobrecarga hdrica

Profilaxis de la infeccin
Evitar sondas y catteres intiles
Antibiticos empricos

Profilaxis de la hemorragia digestiva

Soporte nutricional

Hiperkaliemia: Cambios electrocardiogrficos

Tratamiento de la hiperpotasemia
Antagonizar el efecto sobre la membrana
Gluconato clcico al 10% (10-30 ml)

Traslocar el potasio al espacio intracelular

Glucosados hipertnicos (+ Insulina)
Bicarbonato sdico i.v. (50-100 mEq)

Eliminar el potasio corporal

Diurticos del asa o tiazidicos
Resinas intercambiadoras Na-K
Depuracin extrarrenal (Hemodilisis, dilisis
peritoneal, tcnicas continuas)

Mecanismos operativos de las TRR

Difusin
Conveccin (Ultrafiltracin)
Adsorcin

Difusin (1).
Los solutos se mueven a travs de la
membrana por gradiente de concentracin
Balance direccional: de la solucin de mayor
a la de menor concentracin.
Con el tiempo desaparece el gradiente de
concentracin.
En el mecanismo difusivo importan:
- El coeficiente de difusin
- El peso molecular (Pmol)
La resistencia de la propia membrana

Difusin (2)
La tasa de difusin es directamente proporcional al
gradiente de concentracin y al rea de la membrana
(ley de FICK)
La constante de proporcionalidad se conoce como
COEFICIENTE DE DIFUSIN.
El coeficiente de difusin aumenta con la temperatura y
disminuye con la viscosidad y el tamao molecular.
La resistencia de la membrana est condicionada por:
El grosor de la membrana
Nmero de poros
Dimetro de los poros
Las membranas de alto flujo son delgadas y con poros
de mayor dimetro.

Conveccin (1)
Transporte de solutos a travs de una membrana
semipermeable por gradiente de presin
El agua pasa por presin hidrosttica, y con el agua
los solutos de tamao pequeo (mecanismo por
arrastre de solvente).
Solutos mantienen una concentracin similar a la
concentracin original.
Los solutos ms grandes no pasan por los poros.
Ultrafiltracin (UF): Paso de un solvente a travs de
una membrana semipermeable por gradiente de
presin aplicada a travs de la membrana.
Paso de solvente desde mayor a menor presin.
Los solutos acompaan al solvente, y su paso no
depende del gradiente de concentracin.

Ultrafiltracin (ml/h)

Conveccin (2) KUf

KUf=60

1.400

KUf=20

1.200
1.000
800
600
400
200
100

200

300

400

500

600

PTM (mmHg)

La tasa de UF depende de:

Presin transmembrana (PTM), del rea de UF y del KUf
KUf (coef UF): Permeabilidad de una membrana al agua =
Volumen de lquido en ml/h por cada mm de Hg de PTM.

Adsorcin
Capacidad de una membrana para retener en su
superficie o su interior determinadas molculas
(protenas de Pmol muy bajo).
Retencin de citoquinas de la cascada de la
inflamacin.
Fenmeno de saturacin de la membrana.

Tcnicas de depuracin extrarrenal

Discontinuas:
Hemodilisis
Hemofiltracin
Hemodilisis lenta prolongada
Dilisis peritoneal
Tcnicas continuas de reemplazo renal:
Hemofiltracin arteriovenosa (HFAVC)
Hemodiafiltracin arteriovenosa (HDFAVC)
Hemofiltracin veno-venosa (HFVVC)
HFVVC de soporte (30-35 ml /kg/ hora)
HFVVC de fracaso renal agudo (35-50 ml/kg/ hora)
HFVVC de sepsis + hemoperfusin con PMX? >50 ml/kg/hora
Hemodiafiltracin veno-venosa (HDFVVC)
Hemodilisis continua
Ultrafiltracin lenta continua SCUF

Tcnicas de reemplazo renal en

el fallo renal agudo

Dilisis peritoneal
Poco usada en la UCI, al generalizarse las tcnicas
continuas de reemplazo renal
Adecuada en pacientes inestables hemodinmicamente.
Principios:
Cuatro pilares: La sangre, el peritoneo, el lquido de
dilisis, y el drenaje linftico.
Peritoneo: admite 2 ms litros de dializante.
Paso de sustancias por difusin a travs del
peritoneo.
UF sustancias poco difusibles con gradiente
osmtico:
Soluciones de glucosa al 136, 227, y 386%
Soluciones de polmeros de glucosa (icodextrina).
Soluciones de aminocidos.

 Tipos de dilisis peritoneal:

Manual
Automtica (por cicladoras)

Ventajas de dilisis peritoneal sobre HD:

Mayor estabilidad hemodinmica

No requiere anticoagulacin sistmica
Aporte nutricional
Mejor tolerancia en nios
Adecuado en regulacin de temperatura (hipotermia)

No usar para corregir hiperkaliema (poco eficaz)

Contraindicada en:

Ciruga abdominal reciente o amplia

Enfermedad inflamatoria intestinal
Ileostomas, colostomas (mayor riesgo de peritonitis)
Obesidad grave, EPOC (mala ventilacin)
Embarazo
Ciruga cardiaca reciente (riesgo hidrotrax)

Hemodilisis intermitente
En pacientes estables hemodinmicamente
Indicaciones clnicas:

Oliguria (400 mg/dl)

Creatinina> 67 mg/dl (>11 mg/dl en no crticos)
Urea> 180-200 mg/dl
Hiperkaliemia > 65 mEq/L
EAP sin respuesta a tto farmacolgico
Acidosis metablica pH <722
Encefalopata, uropata o neuropata urmicas
Hipercatabolismo proteico
Aportes nutricionales insuficientes

Otras indicaciones :
Problemas de coagulacin
No disponibilidad de TCRR

Hemodilisis intermitente (HDI)

Tcnica principalmente difusiva

3-4 hs
das alternos o diaria
Tasa de flujo sanguneo: 200-300 ml/min
Tasa de flujo lquido dilisis: 500 ml/min
Tiempo de tratamiento limitado:
- fluctuaciones en medio interno
- inestabilidad hemodinmica
- limitacin en soporte nutricional en paciente
hipercatablico

Variantes de las TCRR

Comienzos Kramer en 1977: HFAVC

Mltiples siglas (consenso de San Diego de 1995)
Slo sustituyen la funcin glomerular (no las endocrinas ni
metablicas) las 24 h del da, los 7 das de la semana.
Mecanismo

Hemofiltracin continua *

HFC

KUf

Reposicin

Conveccin

Alto

Ultrafiltracin continua lenta SCUF Conveccin

Alto

No

Hemodilisis continua

Bajo

No

HDC

Difusin

Hemodiafiltracin continua * HDFC Convec/Difusin Alto

* A esas siglas se les intercalan AV o VV segn sea

arteriovenosa o venovenosa.

Parmetros bsicos en las TCRR

Presin (P) arterial: P de succin de la vena (valor -)

Si desconexin de la lnea: Valor menos negativo
Si obstruccin en la lnea arterial: Valor ms negativo.
A mayor velocidad de bomba: ms negativo.
P prefiltro: P desde la bomba al HF (siempre +)
Ms + s: Coag. del filtro, P venosa, velocidad bomba
P venosa: De salida del HF al paciente (valor + < Pprefiltro)
La obstruccin (trombosis atrapaburbujas) la aumenta
La desconexin de la lnea disminuye la presin.
Pef (efluente o UF): Depende del Quf.(+, 0, -).
PTM: Lo que mejor determina el Quf. (debe ser <200 torr)
FF (fraccin de filtracin): (menor de 25%).
Resistencia al paso de sangre por el HF

HDC: Hemodilisis continua

Geronemus y Scheider en 1984
Filtros de baja permeabilidad (KUf), sistema de
difusin.
Lquido continuo a contracorriente por compartimiento
del efluente.
Difusin de sustancias pequeas (urea, potasio...).
Bajo flujo de dilisis (Qd) (3% del usado en HD
convencional): dializado saturado al 100% de urea.
Paso de agua por los poros muy pequeo: No precisa
reemplazo de lquidos.
Qb 50-200 ml/min, Qd 10-20 ml/min, UF 2-4 ml/min.

HDC: Hemodilisis continua

Heparina
Na

Lnea
venosa

Lnea
arterial

Dializador
Reposicin
Bomba de
rodillos

HDVVC HDAVC

Ultrafiltrado
efluente

HFVVC: Hemofiltracin continua

La TCRR ms usada en Espaa (796%).
til en cualquier indicacin de TRR en UCI (FRA,
hipercalcemia, intoxicaciones, sobrecarga de
volumen...)
Precisa reposicin (pre o postfiltro)
Mecanismo: Conveccin, con filtro de KUf elevado.
Funcionamiento por de presin (PTM).
Qb 50-200 ml/min, Quf 25 ml/min
Reposicin

espacio del efluente

Ultrafiltrado

HDFC: Hemodiafiltracin continua

Combinacin de las dos anteriores.
La 2 tcnica ms usada en UCI (68%)
Membrana de alta permeabilidad (elimina
molculas de Pmol medio).
Precisa reposicin por la gran eliminacin de
agua mediante el mecanismo convectivo.
Qb 50-200ml/min, Qd 10-20 ml/min,
Quf 8-12 ml/min

SCUF: Ultrafiltracin lenta continua

Paso de sangre por membrana de alta permeabilidad.
No hay reposicin del ultrafiltrado.
Indicado en ICC resistente al tto convencional.
Qb por bomba de rodillos (circuito veno-venoso) (VV) o
presin arterial a vena (AV).
Qb (o Qs) 50-100 ml/min, Quf 2-5 ml/min.
Sin
reemplazo

Compartimiento
para la sangre

Paciente
Compartimiento
para el efluente
Ultrafiltrado

Sepsis /shock sptico

Ronco C. Lancet (2000)

Estudio prospectivo randomizado
(n=425)
3 grupos:
UF
sobrevida
-20ml/h/kg
41%
-35ml/h/kg
57%
-45ml/h/kg
58%
Si se considera slo los pacientes
spticos la sobrevida adopta una
relacin directa con la tasa de
UF.

Ricci Z, Ronco C, Crit Care Clin 21 (2005) 357 366

Otras variantes de las TCRR

Dilisis continua de alto flujo (Ronco y Bellomo)
Filtro de elevada permeabilidad.
Lquido de dilisis a Qd alto (que puede recircular).
A la HDFC se aade retrofiltracin: Paso del
dializado en el extremo distal.
Control gravimtrico.
Qd puede igualar al Qb (50-200 ml/min)
No precisa reposicion
Plasmafiltracin-adsorcin continua: Con hemofiltro de
alto KUf especial (plasmafiltro).
El ultrafiltrado pasa a travs de cartucho de resinas
o carbn que adsorbe mediadores proinflamatorios,
y se vuelve a reinfundir en el lado venoso.

Fluidos de reposicin en TCRR

Del ultrafiltrado se obtiene una solucin de composicin

similar a la del plasma para partculas de tamao inferior
al poro.
Relacin UF/plasma
Na
K
Cl
Ca
Glucosa

099
099
105
064
104

Mg
Urea
Creatinina
CO2
Albmina

090
105
102
112
001

Qu reponer? Los componentes normales del plasma

menos los que deseamos eliminar.

Na
K
Cl
Ca

140 mEq/L
<2 mEq/L
117 mEq/L
35 mEq/L

Glucosa
Urea
Creatinina
HCO3Na/lactato

100 mg/dl
No
No
30 mEq/l

Composicin de los lquidos de

reposicin y dilisis (mmol/L)
Na

Cl

Lactato

CO3H-

Glucosa

Accusol 35

140

109,5

35

Prismasol BK

140

106109

3.0

32

Prismasol
BGK

140

2.0/4.0

110/120

3.0

22-32

1g

Dianeal

132

95

40

55-45 g

Dialisan

140

111,5

25 g

Peritofundina

140

101

44

15 g

Balance hdrico
Limitado por la inestabilidad hemodinmica
Hemodilisis intermitente (1 sesin):
Bao con concentracin de Na>145-160
mmol/l
Limitar flujo a 150 ml/min y tiempo a 4 h.
Temperatura dializador < 37C
Tcnicas continuas de reemplazo renal:
Depuracin de lquido intersticial
Aclaramiento mediadores inflamatorios
Vasoconstriccin por enfriamiento.

Sodio, potasio y bicarbonato

Sodio
Alterado en el 42,6% de los crticos en FRA
Potasio:
Alterado en el 45,8% de los FRA del crtico
Bicarbonato:
Acidosis metablica en el 52,6%

Uchino S et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1037- 43

Hemodilisis vs Hemodiafiltracin
Uchino S et al.- Intensive Care Med 2001; 27: 1037- 43

[ K +]
mmol/l

[Na +]
mmol/l

[HCO3 -]
mmol/l

Calcio, fosfatos y magnesio en TCRR

Calcio
Puede sufrir cambios si se utilizan citratos
Prdidas de 69,8 2,7 mmol/d de calcio
Hipocalcemia en el 24,5% de las TCRR
Hipercalcemia en el 36,1% de la HDI

Fosfatos
Hiperfosfatemia en HDI
Hipofosfatemia en el 9,3% de las TCRR.

Magnesio
Prdidas de 23,9 3,1 mmol/d
Hipomagnesemia en ausencia de suplementos

Klein CJ y cols. JPEN 2002; 2677-93

Niveles de elementos traza (HFVVC)

Story DA et al.- Crit Care Med 1999;27: 220-223
UCI

HFVVC

Rango normal

Cromo mol/l

0.007

0.042

0.012-0.12

Cadmio mol/l

0.002

0.01

0.01-0.10

Manganeso mol/l

0.13

0.11

0.08-0.35

Selenio mol/l

0.7

0.65

0.6-1.8

Zinc mol/l

9.0

6.1

11-18

Cobre mol/l

12.2

13.2

11.0-22.0

Selenio parenteral y mortalidad

Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003703

Vitaminas y TCRR
Prdida de vitaminas hidrosolubles
Vitaminas del complejo B
cido flico y Vitamina B6

Vitamina C:
Prdidas de 528 mol/da

Vitaminas liposolubles:
No se aprecian prdidas por el hemofiltrado
Los niveles de Vitamina E estn bajos en los
pacientes crticos con y sin TCRR.

Niveles de vitaminas en HFVVC

Story DA et al.- Crit Care Med 1999;27: 220-223

Vitamina A mol/l
Vitamina B1 u.i.
Vitamina B2 u.i.
Vitamina B6 u.i.
Vitamina B12 mol/l
Vitamina C mol/l
Vitamina D mol/l
Vitamina E mol/l
Acido flico mol/l

UCI

HFVVC

R. normal

1.0

2.2

0.84-3.14

64
78
57
452

63
85
58
639

50-100
50-100
50-100
148-722

87
20
16

43
39.5
18

40-114
30-91
>18.6

12

24

>7.5

Principales disyuntivas
Membrana del filtro
KT/V >1,2-1,3; 65% reduccin urea (HD)
Flujo

Lquido de dilisis (Buffer)

Lquido de reposicin
Anticoagulacin

Clasificacin de las membranas

Celulsicas: OH en su superficie (activa complemento)
Celulosa: De algodn procesado.
Celulosa regenerada, cupramonio de celulosa
(cuprofan), cuproamonio-rayn...
Celulosa sustituida: Un% de hidroxilos libres del
polmero de celulosa se sustituyen por acetato.
Celulosintticas: Se aade un compuesto amino
terciario (ms biocompatible) Cellosyn o Hemofan
Sintticas: Sin celulosa (sin sus OH).
PAN, polisulfona, poliamida, policarbonato, PMMA

Clasificacin de las membranas

Celulsicas:
Bajo KUf (baja permeabilidad).
Poco resistentes a las altas necesidades de PTM.
Adecuadas solo para hemodilisis peridica
Sintticas (no celulsicas):
Alto KUf.
Biocompatibles.
Las membranas sintticas de alto KUf son las
adecuadas para los tratamientos convectivos (UF)
Pero actualmente:
Celulsicas de alto KUf (di- o triacetato de celulosa).
Sintticas de bajo KUf (polisulfona).

Tipos de membranas
TIPO

NOMBRE

FLUJO

BIO-COMPATIBILIDAD

Bajo

CELULOSA

Cuprofan

Celulosa diacetato
Celulosa triacetato
Dietilaminoetil celulosa

Celulosa acetato
Celulosa
triacetato
Hemophan

Alto/Bajo
Alto
Alto

+
++
+

PAN/AN-69
PAN
PMMA
Polisulfona

Alto
Alto
Alto/Bajo
Alto

++
++
++
++

Polimeros sintticos
Poliacrilonitrilo
Poliacrilonitrilo
metacrilato
Polimetilmetacrilato
Polisulfona

Biocompatibilidad de la membrana
La celulosa presenta los siguientes problemas
(radicales OH de la celulosa): (Bioincompatible)

Granulopenia, activacin neutrfilos (FRA peor)

Plaquetopemia
Hemolisis (por fragilidad osmtica)
Activacin del complemento, y vas de coagulacin
Liberacin de mediadores proinflamatorios
Radicales libres (NO)
Activacin calicreina-cininas

Existen celulsicas biocompatibles (triacetato)

Las sintticas, sin radicales OH: Biocompatible.
Las sintticas tambin han demostrado:
Cambios en la agregabilidad de plaquetas.
Reacciones anafilactoides entre IECAs y AN69.
Liberacin de bradiqinina con el AN-69

Hemodilisis en insuficiencia renal

Influencia del tipo de membrana
100

SUPERVIVIENTES (%)
POLIMETIL-METACRILATO

90

CUPROFAN

80
70
60
50
40
30

10

15

20

25

DIAS EN HEMODIALISIS
Hakim RM et al. N Eng J Med 1994 ; 331 ; 1338-42

30

35

Bicarbonato vs Lactato en TCRR

Hemodilisis intermitente:
Bao con bicarbonato

Tcnicas continuas
El lactato es el buffer mas utilizado
En pacientes con acidosis metablica, shock o
disfuncin heptica debe utilizarse bicarbonato
El aporte de lactato puede suponer 2000 mmol
diarios (aclaramiento normal: 2400 mmol/d)
Supone un aporte energtico de 500 kcal
Druml W.- Kidney Int 1999; 56 (suppl. 72): S-56-S61

Prdida y ganancia energticas con las

TCRR
Prdidas de 25 g de glucosa/da
Hemofiltracin sin dilisis (HFVVC)
Reposicin con glucosa:
- Ingreso de 318 g de glucosa/da
Reposicin sin glucosa

Hemofiltracin con dilisis (HDFVVC)

Solucin de dilisis con glucosa
- Ingreso de 140-355 g de glucosa/da
Solucin de dilisis sin glucosa

Anticoagulacin en las TCRR

Heparina Na no fraccionada.
Anticoagulacin regional (heparina-protamina).
Heparinas de bajo peso molecular.
Citrato trisdico
Prostaciclina (PGI2)
Mesilato de nafamostat (inhibidor sinttico de la
serinproteasa).
Antitrombina III
No anticoagular: (lavados con SS 09% y
reposicin prefiltro)
Drotrecogina (aprovechando su efecto durante su
perfusin, NO como tcnica de anticoagulacin)

Tcnicas continuas de reemplazo renal

Ventajas:
Mejor control hidroelectroltico
Disponibilidad permanente
Mejor tolerancia hemodinmica
Facilita el soporte nutricional
Elimina agua intersticial
Depura mediadores inflamatorios?
Problemas:
Anticoagulacin prolongada
Eleccin de membranas y bufferes