ESTADO ASMTICO

DIEGO FERNANDO HOYOS S.

MD INTERNO
 DEFINICIN

ASMA: enfermedad inflamatoria crnica de la va area asociada a la

presencia de hiperreactividad bronquial y obstruccin variable del
flujo areo.
Se presenta con episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad
respiratoria y opresin torcica
ESTADO ASMATICO: aquel episodio de crisis asmtica que no
responde al tratamiento estndar con B2-agonistas y
corticoesteroides
 EPIDEMIOLOGA DEL ASMA
Enfermedades crnicas ms frecuente en la infancia.
OMS se estima que la padecen 300 millones de personas, a nivel
mundial, con una prevalencia que oscila entre el 2 al 20 %.
En Colombia oscila entre el 10 al 30 % (3).
El 60 % de los nios tienen una o ms exacerbaciones agudas cada
ao, y representan 640.000 consultas de urgencias infantiles
anualmente, siendo ms frecuentes a menor edad.
A nivel mundial provocan entre 150.000 a 200.000 muertes por ao
en menores de 15 aos
FISIOPATOLOGA
 GENTICA

Existe una interrelacin compleja entre la gentica y factores

ambientales.
Los estudios de muestra una herencia poligenica:
Cromosoma 6:molculas del sistema HLA de clase II
Cromosoma 11q13: se relaciona con atopia (IGE, test cutneos
positivos).
Cromosoma 5 produccin de atopia e hiperreactividad bronquial
 El hecho central en la
patogenia del asma es la
inflamacin crnica de la va
area en la cual participan
diferentes grupos celulares:
Mastocitos, eosinfilos,
linfocitos, macrfagos y clulas
epiteliales
 FISIOPATOLOGA

La alteracin bsica en el asma es la obstruccin bronquial

determinada por:
Espasmo del musculo liso bronquial
Edema de la mucosa
Infiltracin celular
Hipersecrecin bronquial
Descamacin epitelial
 Lo caracterstico en la crisis aguda de obstruccin bronquial es el atrapamiento
de aire ms all de las vas areas obstruidas lo que explica el aumento del
trabajo respiratorio como consecuencia de la hiperinsuflacin pulmonar y la
disminucin de la eficacia muscular por atrapamiento de los msculos
respiratorios.
FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS ASMTICA
SEVERA, Y ASMA CASI FATAL
Historia de asma
Antecedente de crisis severa (que hayan requerido UCI, o necesidad de
intubacin).
Dos o ms hospitalizaciones en el ao pasado.
Tres o ms visitas al servicio de urgencias en el ao pasado.
Hospitalizacin o ingreso a urgencias en el ultimo mes
Requerir 2 o mas inhaladores de rescate (B2 adrenrgico) por mes
 FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS ASMTICA
SEVERA, Y ASMA CASI FATAL
Factores sociales
Bajo estrato socioeconmico o procedencia rural lejana
Problemas psicosociales

Comorbilidades
Cardiopatas
Enfermedad pulmonar crnica
Enfermedades psiquitricos
Obesidad
Manifestaciones clnicas del asma
Crisis de broncoespasmo Agudo
Forma ms frecuente, se caracteriza por episodios de disnea, tos y sibilancias.
Reversible espontneamente o con broncodilatadores.
Semiolgicamente se caracteriza por: trax hiperinsuflado (aumento del
dimetro AP), hipersonoridad, espiracin prolongada y sibilancias.
Silencio auscultatorio es un signo ominoso de obstruccin bronquial.
De a cuerdo a la severidad de la crisis aparecen signos de insuficiencia
respiratoria como polipnea, taquicardia, sudoracin palidez y finalmente
cianosis.
Manifestaciones clnicas del asma

Tos crnica
Tos contnua
Predominio nocturno
Aumenta con el ejercicio, la risa y el llanto
Manifestaciones clnicas del asma

Asma por ejercicio

Crisis de obstruccin bronquial exclusivamente por el ejercicio
Se presenta en edad escolar.

ASMA DEL LACTANTE

Alrededor de 1/3 de los lactantes con sibilancias a repeticin continan
presentando sntomas obstructivos en edades posteriores
 Estmulos desencadenantes de crisis
asmticas

Inespecficos Especficos
(En la mayora de los ( En algunos asmticos.)
asmticos.)
Alrgenos
Aire fro y ejercicio
Sust. Qumicas irritantes Aines
Infecciones respiratorias Colorantes y preservantes de
alimentos
Drogas: agonistas
colinrgicos, morfina, Reflujo gastroesofgico
codena. Factores psicolgicos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rinosinusitis Crnica
Reflujo Gastroesofgico
Infecciones virales recurrentes
del aparato respiratorio bajo
Dao post infeccioso
Bronquiectasias
Fibrosis Qustica
Displasia Broncopulmonar
Tuberculosis pulmonar
Malformacin Congnita de la va
area y estructuras torcicas
Aspiracin de cuerpo extrao
Disquinesia ciliar primaria
Inmunodeficiencias
Enfermedades cardiacas
congnitas
Ataques de pnico y sndrome de
hiperventilacin Disfuncin de
cuerdas vocales
Diagnostico de asma

ES FUNDAMENTALMENTE CLINICO:
Ataques recurrentes de tos, disnea y sibilancias
Historia familiar de asma y/o atopia
Estacionalidad de los sntomas
Sntomas con el ejercicio
Relacin de los sntomas con gatillantes conocidos
PRUEBAS DE ATOPIA
PRUEBAS DE ATOPIA
TRATAMENTO DE PRUEBA
MARCADORES DE INFLAMACIN
EOSINOFLICA
BUENA PRACTICA
SOSPECHAR QUE NO ES ASMA
DIAGNSTICO >5 AOS
DIAGNSTICO >5 AOS
LIMITACIN DEL FLUJO AEREO
 Tratamiento del asma
Objetivos del tratamiento del asma
Alcanzar y mantener el control de los sntomas
Prevenir las exacerbaciones
Mantener la funcin pulmonar normal
Prevenir la mortalidad
Tratamiento del asma
Tratamiento del asma

Broncodilatadores
Agonistas beta 2 de accin corta: (salbutamol, fenoterol)
Producen rpido alivio del broncoespasmo (minutos) por relajacin de la
musculatura lisa y aumento de la depuracin mucociliar.
Se administran por va inhalatoria (aerosol presurizado, nebulizacin, polvo
seco).
Se utilizan durante las crisis asmticas
Su duracin en promedio es de 4 a 6 hrs
Sus efectos colaterales pueden ser taquicardia o temblores.
Tratamiento del asma

Broncodilatadores
Agonistas beta 2 de accin prolongada: (salmeterol, formoterol)
Se utilizan en asma persistente con respuesta parcial a corticoides
inhalatorios.
til en en pacientes con sntomas nocturnos.
Su accin se prolonga por 12 hrs
Tratamiento del asma

Anticolinrgicos
Bromuro de ipratropio
Al bloquear los receptores muscarnicos en la unin neuromuscular producen
broncodilatacin.
Efecto menos intenso que los agonistas beta 2
Tratamiento del asma

Metilxantinas
Teofilina
Mecanismo de accin aun no aclarado
Menos potentes que Agonistas beta 2
Uso va oral y endovenoso
Su desventajas son los efectos adversos (nauseas,
vmitos, taquicardia, arritmias y convulsiones)
Tratamiento del asma

Corticoides
Son los medicamentos ms efectivos para el tratamiento del asma.
Inhiben la sntesis de los derivados del cido araquidnico
(prostaglandinas y leucotrienos), inhiben la produccin de
citoquinas, previenen la migracin y activacin de clulas
inflamatorias
Tratamiento del asma

Corticoides sistmicos
Oral (prednisona): se usa en manejo ambulatorio de las
crisis, su actividad biolgica es de 12 a 36 hrs.
Endovenoso (hidrocortiosona, metilprednisolona): de
rpido comienzo de accin, son de eleccin para el manejo
de la crisis asmtica severa.
Tratamiento del asma

Corticoides inhalatorios
Son el gran avance en el tratamiento crnico del asma, por su gran
potencia antiinflamatoria y sus mnimos efectos adversos.
No tienen ninguna accin en la crisis de asma aguda.
Lo corticoides inhalados disponibles son budesonida, fluticasona,
beclometasona.
Tratamiento del asma

Antileucotrienos
Montelukast y zarfilukast
Actan inhibiendo los receptores de leucotrienos en la clula efectora.
Algunos actan inhibiendo la 5 lipooxigenasa.
Se indican en asma persistente leve como alternativa a los corticoides inhalados.
Tratamiento del asma

omalizumab
Es un anticuerpo monoclonal contra IGE y es el primero de una
familia de agentes biolgicos inmunomoduladores
Actualmente en evaluacin en estudios clnicos.
Esta indicado en ninos con asma no controlada que no responde a
los farmacos previamente mencionados.
Crisis asmatica

Episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va aerea, tos y

dificultad respiratoria. tiene distintos grados de intensidad
Desencadenado por :
Infecciones virales
Ejercicio
exposicin alrgenos
 ESTADO ASMATICO: aquel episodio de crisis asmtica que no
responde al tratamiento estndar con B2-agonistas y
corticoesteroides
Crisis asmtica: evaluacin de la severidad
 Pulsioximetra: SaO2 < 90% posterior a un tratamiento inicial con broncodilatadores:
tratamiento hospitalario ms intensivo,
Radiografa de trax: slo en los casos en que haya enfisema subcutneo, signos
persistentes de alteracin unilateral (neumotrax, atelectasia, consolidacin), o asma
que amenace la vida que no est respondiente adecuadamente al tratamiento
Gases arteriales: slo en pacientes con asma que amenace la vida y que no est
respondiente adecuadamente al tratamiento
Pico flujo espiratorio: valorar la respuesta al tratamiento en pacientes peditricos que
estn familiarizados con su medicin.
Iono grama: hipokalemia secundario a uso intensivo de terapia respiratoria con
salbutamol
Hemograma si sospecha infeccin adicional
Lactato para evaluar el estado de hipoxemia.
 TRATAMIENTO
Oxgeno: saturacin en un 93-95%
Agonistas B2 adrenrgicos inhalados de accin corta: administrados
con cmara espaciadora. Cambiar de inhalaciones a nebulizaciones, si
con el primer mtodo de administracin requieren tratamiento cada
hora por un perodo mayor a 4 a 6 horas.
Agonistas B2 adrenrgicos endovenosos: No hay evidencia.
Corticosteroides sistmicos: aceleran la resolucin de las
exacerbaciones y previenen la recada. EV cuando los pacientes
presentan disnea, o intolerancia a la va oral. Metilprednisolona dosis
es de: 1-2 mg / kg hasta un mximo de 40 mg / da, con una duracin:
un curso de 3 a 5 das suele considerarse suficiente.
 Corticoesteroides inhalados: Altas dosis en la primera hora despus
de la presentacin de la sintomatologa reduce la necesidad de
hospitalizacin.
Bromuro de ipratropio: exacerbaciones severas, disminuye el ingreso a
hospitalizacin y mayor mejora en el PEF y FEV1 en comparacin con
B-2 adrenrgico solo
Antileucotrienos: No en crisis asmticas.
Aminofilina intravenosa: no deben utilizarse en el tratamiento de las
exacerbaciones de asma.
Sulfato de magnesio: no han respondido a los otros tratamientos
convencionales, hipoxemia persistente,VEF1 no alcanza el 60%
predicho despus de 1 hora.Dosis 40- 50 mg/k/ dosis cada 4- 6 horas o
En infusin continua.
 Antibiticos: No estn indicados a menos que sospeche infeccin bacteriana
(Mycoplasma)
Helliox: No hay papel para esta intervencin en la atencin de rutina. No
responden a la terapia estndar
Terapia con cnula nasal de alto flujo: suministra: Oxigeno suplementario
calentado, humidificado, proporciona presin positiva en vas respiratorias similar
a CPAP. Es un sistema de ventilacin no invasiva que permite disminuir el trabajo
respiratorio y evitar la necesidad de intubacin.
BiPAP: Permite que la presin positiva disminuya la carga de trabajo de los
grupos de msculos fatigados utilizados para la inspiracin, el diafragma y los
msculos accesoria. Alivia al paciente del autopeep al final de la espiracin
(PEEP), reduciendo as el gasto de energa para la exhalacin. La presin positiva
tiene un efecto broncodilatador directo y recluta las vas respiratorias ms
pequeas y los alvolos mejorando la perfusin de ventilacin.
Ventilacin Mecnica: Ketamina, Dejar el TOT de mayor tamao
Criterios de ingreso UCIP

Antecedente de crisis frecuentes repetidas-asma severa.

Mala respuesta a un tratamiento juiciosamente llevado.
Pulsos paradjicos mayores de 10 mmgh en nios.
Alteracin del estado de conciencia.
Trabajo respiratorio.
Neumotrax- Neumomediastino o Enfisema Subcutneo.
Cianosis o apnea.
Paro cardiorrespiratorio.
FEV 1 menor del 30% que no mejora o empeora con tratamiento.
Paco2 mayor de 40
Pa02 menor de 60 con 0.21
Acidosis Metablica
Alteraciones electrocardiogrficas
Inhalo terapia o Micro nebulizaciones intensivas o frecuente.
CONCLUSIONES