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Colombia Guías de Manejo Diagnóstico y

Terapéutico
Departamento del Asma y Crisis Asmática en
Cauca Adultos

ASMA Y CRISIS ASMATICA EN ADULTOS

GUIA DE MANEJO
Tomada de las Guías GINA 2016 y GEMA4.0 2015.
Elaborada por: Dra. Sandra Lucía Fernández Joaquí. Especialista en
Medicina Interna
DEFINICION
En la última actualización de la Estrategia Global para el Asma (GINA), el asma
por consenso se definió como: “Una enfermedad heterogénea, usualmente
caracterizada por la inflamación crónica de las vías aéreas. Es delineada por
historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión del pecho, y
tos que varía en el tiempo y de intensidad junta con una limitación variable al flujo
respiratorio espiratorio”. Versiones anteriores del GINA hacen énfasis en el
desempeño que juega ciertos grupos celulares y mediadores inflamatorios en la
fisiopatología de la inflamación crónica de las vías aéreas, y la hiperreactividad
bronquial (HRB) en la producción de la sintomatología respiratoria de forma
recurrente.

Las características principales del asma son:

- Obstrucción reversible de las vías aéreas en forma espontánea o con el
tratamiento (en algunos pacientes la reversibilidad puede ser parcial)
- Inflamación de las vías aéreas
- Hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos
- Remodelación de las vías aéreas.

EPIDEMIOLOGIA
El asma es un problema de salud muy importante en el mundo y en Colombia. En
las diferentes poblaciones del mundo, la prevalencia esta entre el 1y el 15%.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el asma podría afectar
de 100 a 150 millones de personas en el mundo y causar la muerte a cerca de 2
millones cada año; es la enfermedad crónica más frecuente en los niños, una de
las principales causas de consulta, asistencia a los servicios de urgencia e ingresos
al hospital y una de las razones más comunes de ausentismo escolar y bajo
desempeño académico.
En Colombia, 10.4% de la población sufre de asma; la enfermedad es mucho más
frecuente en los niños (23.2% en el grupo de 1 a 4 años, 11.6% en el grupo 5 a
11 años y 10.3% en el grupo de 12 a 18 años) que en los adultos (7.5%).
La mortalidad por asma en Colombia es de 1.6 por 100.000 habitantes.
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Revisada por Aprobada por
Dr. Johnny Alexander Dávila Imbachi Dr. Guillermo Alberto Gonzalez Ceron
Subdirector Científico. Gerente
Fecha de Aprobación: octubre 18 de 2016 Código: SLV-AS-601 Versión 1
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Además del impacto sobre la salud, el asma tiene un impacto económico sustancial
en el país; según el estudio de prevalencia del asma y enfermedades alérgicas en
la población colombiana (Dennis y cols.), el 62% de los pacientes había gastado
entre $100.000 y $300.000 mensuales y 48% de ellos había tenido incapacidad
laboral de por lo menos un día. Este estudio muestra que la morbilidad y el impacto
económico son lo suficientemente altos para considerar el asma como un
problema grave de salud pública en Colombia, hecho que necesita el
reconocimiento gubernamental como lo han hecho las autoridades de algunos
países donde la prevalencia es mucho más baja y la implementación de estrategias
para enfrentarlo.

Si bien la mayoría de los pacientes asmáticos tienen una predisposición intrínseca

para sufrir la enfermedad, también hay otros factores modificables o no
modificables que influyen en su génesis. Tal es el caso de la exposición a
alérgenos, irritantes y tóxicos como el tabaco, y la obesidad. Entre los factores no
modificables está el sexo. Está descrito que la incidencia de asma es mayor en el
sexo masculino durante la infancia y la adolescencia temprana, pero es mayor en
las mujeres después de la pubertad. Entre 5-20% de los casos de asma en el
adulto están en relación a una exposición ocupacional/laboral.

FISIOPATOLOGIA
Como ya se mencionó previamente, el asma se caracteriza por la presencia de
inflamación crónica, hiperreactividad bronquial y obstrucción variable de las vías
aéreas. Se debe aclara que aunque la inflamación es persistente y mediada por
células y citoquinas, los síntomas de los pacientes son episódicos, dependiendo de
la exposición a estímulos disparadores de cascadas inflamatorias.

Inflamación crónica
En los pulmones de los pacientes asmáticos hay aumento en la proporción de
eosinófilos productores de factores de crecimiento y responsables en parte de la
remodelación bronquial; además hay presencia de linfocitos T productores de
citoquinas proinflamatorias (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) con la capacidad de estimular
desarrollo y crecimiento de estos eosinófilos, y madura los linfocitos B productores
de IgE, característica de las patologías atópicas. Adicionalmente se encuentran
mastocitos, productores de histamina, leucotrienos y prostaglandinas cuando
están bajo el estímulo de la IgE llevando a bronco-obstrucción. Además de las
células y mediadores descritos, se ha encontrado al Óxido Nítrico ON como un
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agente pro-inflamatorio, al ser un vasodilatador que aumenta el flujo sanguíneo a

las vías aéreas y por consiguiente predisponer a edema de las mismas.
La presencia de los anteriores grupos celulares y los mediadores inflamatorios es
proporcional a la severidad de los síntomas, frecuencia de presentación e impacto
general en la calidad de vida de los pacientes.

Hiperrespuesta bronquial HRB

Es el resultado de la inestabilidad del tono muscular de las vías aéreas, por la que
los bronquios se estrechan con facilidad y de manera exagerada a concentraciones
variables de estímulos físicos, químicos o biológicos. En los asmáticos, la inhalación
de un estimulante colinérgico produce la caída progresiva del FEV1, mientras que
en sujetos no asmáticos la caída es inferior y se produce en meseta.

Bronco constricción
El mecanismo de la bronco-constricción es selectivo para cada agonista: la
metacolina o la histamina estimulan directamente el músculo liso, el ejercicio y el
estímulo hiper o hipo-osmolar lo hacen indirectamente liberando sustancias
activas de las células efectoras (mastocitos) y la bradicinina actúa excitando las
neuronas sensoriales no mielinizadas. Recientemente se ha introducido la
adenosina 5’ mono fosfato, un agente bronco-constrictor que actúa
indirectamente al estimular los receptores de adenosina en los mastocitos y liberar
sus mediadores. Se ha postulado que este estímulo se relaciona con los
mecanismos alérgicos de la constricción.
El estudio de la hiperrespuesta tiene un marcado interés en clínica e investigación,
pero en el ámbito asistencial los agentes utilizados se limitan a metacolina (u otro
colinérgico, como el carbachol), histamina, frío y ejercicio (hiperrespuesta
inespecífica); o bien a alérgenos y productos ocupacionales (hiperrespuesta
específica).
La hiperrespuesta se explica sólo en parte por la inflamación bronquial, ya que no
responde totalmente a los glucocorticoides. Probablemente dependa también de
cambios crónicos en la estructura bronquial y de factores hereditarios
subyacentes.

Remodelación de la vía aérea

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Cambio estructural de las vías aéreas en consecuencia a inflamación crónica y

consiste en: hiperinflación de los pulmones, hiperplasia de musculo liso,
engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de glándulas mucosas, perdida
de epitelio mucoso y edema tisular.
FENOTIPOS DEL ASMA
Asma Alérgica: inicio en la infancia con antecedente personal o familiar de atopia.
El estudio de esputo ante de tratamiento evidencia aumento de los eosinófilos.
Responden bien a corticoides inhalados ICS.
Asma no alérgica: adultos sin historia de alergias, esputo con neutrófilos,
eosinófilos o escasas células. Responden a ICS
Asma de inicio tardío: adultos, mujeres requiere altas dosis de ICS o son
refractarias a estas.
Asma con obstrucción fija: por asma de larga data con remodelación de la vía
aérea.
Asma con obesidad: síntomas respiratorios sin inflamación de las vías aéreas
eosinofílica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Considere el diagnóstico de asma en presencia de:
 Presencia de 2 o más de estos síntomas respiratorios: sibilancias
recurrentes, disnea, tos, opresión del pecho.
En los adultos, la tos aislada es poco asociada a asma.
 Intensidad de los síntomas mayor en las noche o la madrugada
 Variación de los síntomas y su intensidad en el tiempo
 Síntomas exacerbados por infecciones virales, ejercicio, exposición a
alérgenos (polen, animales, ácaros), cambios del clima, risa o llanto fuerte,
exposición a irritantes inhalados, como el humo, cigarrillo y fragancias
fuertes e incluso medicamentos como AINES, aspirina y beta bloqueadores.

La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico y es común que el asma se

asocie a eczemas o dermatitis atópica, rinitis alérgica, historia familiar de asma o
rinitis atópica.
Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma, de ahí la necesidad
de incorporar alguna prueba objetiva diagnóstica, habitualmente pruebas
funcionales respiratorias que demuestren variación en la obstrucción bronquial
(curva de flujo/volumen o flujo pico).

DIAGNOSTICO
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Se requiere la realización de una buena historia clínica, encontrar claramente los

síntomas respiratorios y posibles respuesta terapéuticas a medicamentos ya
usados. Igualmente se debe indagar sobre factores de riesgo predisponentes para
desarrollar y generar mal control de la enfermedad (Infecciones viales,
exposiciones a cigarrillos, alérgenos, etc.). Es importante indagar por reacciones
adversas a medicamentos, especialmente aspirina y AINES.

EXAMEN FISICO
Deben revisarse muy bien las vías aéreas superiores, el pecho y la piel. El edema
y palidez de la mucosa nasal sugiere rinitis alérgica que se asocia a asma al igual
que la presencia de pólipos nasales. En la piel los eczemas o dermatitis atópica se
pueden asociar con asma.

Al examinar el tórax, el principal hallazgo es la presencia de sibilancias

espiratorias difusas de tono variable. Tener en cuenta que en los períodos inter-
crisis la auscultación pulmonar puede ser normal. A la inspección y palpación del
tórax se debe notar si ha aumento en el volumen del tórax (hiperinsuflación)

Al aumentar la severidad del cuadro se observa: taquicardia, taquipnea,

retracciones, ausencia de ruidos respiratorios “silencio respiratorio”, retardo
espiratorio y eventualmente signos de insuficiencia y falla respiratoria.

AYUDAS DIAGNOSTICAS
Como ni los síntomas ni los hallazgos al examen físico son específicos del asma,
se requiere de ayudas diagnosticas para confirmar los casos sospechosos. Se debe
documentar objetivamente la presencia de obstrucción de las vías aéreas y su
variación o reversibilidad. La curva de flujo volumen o espirometría y el flujo pico
espiratorio, son las pruebas claves para el diagnóstico y manejo del asma.
Idealmente deben ser realizados por personal calificado y con equipos bien
calibrados.

 Curva de flujo volumen (Espirometría)

Es la prueba reina para determinar la presencia de obstrucción, medir la
severidad de la misma y su reversibilidad (mejoría con el broncodilatador
inhalado). Debe medirse en todo paciente con diagnóstico o sospecha de
asma. Para efectos del diagnóstico de asma en adultos la presencia de
obstrucción se define por una relación Volumen Espiratorio Forzado del 1
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segundo sobre la Capacidad Vital Forzada en 1 (VEF1/CVF) < 80% o 75%.

La severidad de la obstrucción se define con el valor de VEF1:

 Obstrucción Leve: > 80%

 Obstrucción Moderada: 60 – 80%
 Obstrucción Severa: < 60%.

La respuesta significativa a la inhalación de un broncodilatador beta-2

adrenérgico confirma la presencia de reversibilidad y apoya el diagnóstico
del asma. Se considera significativo un aumento del CVF o del VEF1 > 12%
sobre el inicial, siempre y cuando sea por lo menos 200 mL, 10 a 15 minutos
después de una dosis de broncodilatador, generalmente salbutamol 400
mcg administrado con inhalador de dosis medida (IDM) y Aero cámara.

En pacientes que por algún motivo ya venían usando broncodilatadores, se

les recomienda, para mejorar el rendimiento de la prueba, suspender los
inhaladores beta2 agonistas de corta acción 4 horas antes y los de larga
acción 15 horas antes.

 Flujo espiratorio Pico ( FP)

Se define como el flujo máximo obtenido con una espiración forzada a partir
de una inspiración máxima (Capacidad Pulmonar Total CPT) expresado en
Litros / segundo. El flujo pico (FP) medido en la curva de flujo volumen es
el patrón de referencia. No es ideal para el tratamiento, pero es de gran
utilidad para el seguimiento y valorar la variabilidad diaria de la respuesta
bronquial. Hay una gran variedad de equipos portátiles sencillos y
económicos que permiten su medición en el paciente ambulatorio, en la
consulta externa, en urgencias o en el paciente hospitalizado. La precisión
de estos equipos puede ser muy variable por lo cual se recomienda que
sean validados en un laboratorio de pruebas de función pulmonar. Con esta
salvedad, el FP podría ser útil para el diagnóstico del asma cuando se
presenta una mejoría >15% después de la administración de
broncodilatador. Las recomendaciones de GINA para interpretación del FP
como marcador de variabilidad, indica la toma del FP dos veces al día y
calcular el promedio de la variabilidad por dos semanas. Una variabilidad
promedio >10% apoya el dx de asma.

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𝐹𝑃 𝑚𝑎𝑦𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑙 𝑑í𝑎 − 𝑃𝐹 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑙 𝑑í𝑎

𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 𝑑𝑖𝑎𝑟𝑖𝑎 =
𝑝𝑟𝑜𝑚𝑒𝑟𝑑𝑖𝑜 𝑑𝑒 𝑃𝐹 𝑚𝑎𝑦𝑜𝑟 𝑦 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑟

 Prueba de provocación con ejercicio

El ejercicio es un desencadenante inespecífico de asma. Mide la limitación
variable del flujo aéreo característica del asma. Se utiliza en el diagnóstico
del llamado “asma inducida por ejercicio”. Baja sensibilidad (26%) y una
alta especificidad (99%).
El parámetro utilizado para valorar los cambios tras el ejercicio es el FEV1.
Se considera que una disminución del 10% del FEV1y 200ml post-ejercicio
es anormal.
Como este método puede provocar una crisis de asma deben estar
disponibles los medios para un inmediato tratamiento y deberemos
valorar la relación riesgo-beneficio especialmente en pacientes adultos.
Solo considerar su realización en pacientes que insisten en experimentar
síntomas con la actividad física.

 Evaluación de la hiperreactividad bronquial

En pacientes con espirometría normal, pero con fuerte sospecha clínica, es
de utilidad los test o retos de exposición, usando estímulos directos o
indirectos o vía ejercicio (ya descrito), causando la reacción de las vías
aéreas. El estímulo directo se puede realizar con: manitol o metacolina. Una
reducción del FEV1 de > 20% después de metacolina o histamina y > 15%
después de manitol o solución hipertónica, orienta a HRB. Estos test son
sensibles para asma, pero no son específicos, dado que la HRB se presenta
en otras enfermedades de las vías aéreas como la fibrosis quística,
bronquitis, etc.

 Radiografía de tórax (Rx)

La mayoría de las guías de asma recomienda la realización de radiografía
de tórax para excluir diagnósticos diferentes al asma. No es indispensable
para el diagnóstico y no se ha encontrado ninguna referencia que apoye la
utilidad en el uso de los Rx de tórax como prueba de rutina en la evaluación
inicial del paciente con asma. Por lo general es normal o con signos de
hiperinsuflación.

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Se sobreentiende que la realización de estos test de estímulo y de ejercicio

deben hacerse bajo personal y los insumos para atender crisis severas.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

EVALUACION DEL CONTROL Y SEVERIDAD DEL ASMA

La evaluación del control del asma tiene dos pilares: el control sintomático y el
riesgo de eventos graves a futuro.

Para la evaluación del control y riesgo de eventos graves:

 Evaluación de los síntomas en las últimas 4 semanas. (Días a la semana)
 Determinar factores de riesgo de exacerbaciones
 Medir función pulmonar al momento de diagnóstico, a los 3-6mesesy
periodicidad según evolución

En cuanto al tratamiento
 Tratamiento actual
 Evaluar y corregir técnica de uso del inhalador, adherencia y efectos
adversos
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 Plan de acción por escrito

 Actitud y metas del paciente frente a su tratamiento

Comorbilidades
 Rinitis, rinosinusitis, EGRE, obesidad, Sahos, depresión, ansiedad

SEVERIDAD
GINA ha establecido la severidad del asma según la intensidad terapéutica
farmacológica que se requiere para controlar los síntomas y las exacerbaciones.
La intensidad de tratamiento es “escalonada” en la medida que se van requiriendo
más medicamentos y dosis más altas. Esta clasificación ayuda a ajustar al alza o
baja la intensidad del tratamiento para lograr el mayor control con el minino
tratamiento. Cada cambio o ajuste terapéutico debe ser reevaluada en 2 o 3
meses.

 Asma leve: Control en escalones 1 y 2 con medicamentos aliviadores de

síntomas a necesidad o medicamentos controladores de baja intensidad
como esteroides inhalados (ICS) bajas dosis, antagonistas del receptor
Leucotrienos (LTRA).
 Asma moderada: Escalón 3 con ICS de baja dosis/β2-agonistas de larga
acción (LABA).
 Asma severa: Escalones 4 y 5 con ICS a altas dosis/LABA para controlarlo
o que a pesar de esto no llega a metas de control. No confundir con asma
mal controlado por poca adherencia o tratamiento inadecuado.

En la literatura se encuentran otras clasificaciones de severidad del asma como la

planteada en el GEMA tomando en cuenta las propiedades intrínsecas de la
enfermedad que reflejan en grado de anomalías fisiopatológicas, tomando
variables sintomáticas (frecuencia de los síntomas) y las mediciones de las pruebas
de función pulmonar. La guía española es más estricta al usar los “Escalones”
como parámetros de control y no severidad.

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DIAGNOTICOS DIFERENCIALES
Obstrucción de las vías aéreas superiores:
- Disfunción de cuerdas vocales
- Cuerpo extraño
- Neoplasias

Obstrucción de las vías aéreas inferiores:

- EPOC
- EPID
- Embolia pulmonar
- Bronquiolitis
- Fibrosis quística
- Bronquiectasias
- Deficiencia de Alpha1-antitripsina
- Cuerpo extraño
- Falla cardiaca
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- Tumores

Otras:
- Alveolitis alérgica extrínseca en fase aguda
- Sarcoidosis
- Neumonía eosinofílica
- Edema pulmonar (en la crisis)
- TEP (en la crisis)
- Neumotórax espontáneo (en la crisis)

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en:
1. Control de factores desencadenantes
- Evitar alérgenos e irritantes
- Evitar medicamentos desencadenantes
- Inmunización contra la influenza anual en asma moderada y severa
2. Educación
- Educación sobre la naturaleza de la enfermedad su evolución y
pronóstico; su tratamiento.
3. Tratamiento farmacológico
- Específicamente debe instruirse al paciente en el uso de los
broncodilatadores por inhalación.

CONTROL DE FACTORES DESENCADENANTES

Alérgenos e irritantes

Cigarrillo
Los asmáticos fumadores presentan síntomas más graves, peor respuesta al
tratamiento con glucocorticoides y una pérdida acelerada de la función
pulmonar. La proporción de asmáticos fumadores es elevada y similar a la de
la población general, siendo por tanto el primer objetivo del control
ambiental conseguir que el paciente abandone el tabaquismo.
La exposición a contaminantes ambientales y la exposición pasiva al
humo de tabaco, por un lado, empeoran el curso del asma y, por otro, son
un factor de riesgo para desarrollar asma en la infancia.

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Ácaros
En el asma alérgica los ácaros del polvo doméstico son los alérgenos a los que
los asmáticos son más frecuentemente sensibles, y los efectos de la exposición
aguda sobre los síntomas del asma están bien establecidos.

Otros alérgenos.
Los alérgenos animales, fundamentalmente gatos y perros, son una causa
importante de síntomas de asma. No obstante, en los estudios observacionales
no se ha demostrado que el retirar la mascota del hogar mejore el control del
asma.
Se deben considerar recomendaciones específicas una vez que se hayan
confirmado las sensibilizaciones a los distintos alérgenos en cada paciente.
Las medidas más eficaces son aquéllas que permiten disminuir drásticamente
los niveles de exposición, como las que se pueden aplicar en muchos casos de
asma laboral (cambio de puesto de trabajo) o asma por epitelios (retirar los
animales del domicilio) y cuando éstas se instauran de forma precoz en la
evolución de la enfermedad.
Con la aplicación de intervenciones específicas combinadas se consigue una
reducción significativa del grado de exposición alergénica y, en consecuencia,
eficacia clínica.
Diversos factores, como las condiciones climáticas, el tipo de construcción, de
mobiliario y ajuar o los hábitos de vida, pueden tener una notable influencia en
la efectividad de estas medidas.

Medicamentos desencadenantes
Algunos pacientes asmáticos, en especial los que cursan con poliposis
nasosinusal, pueden presentar broncoespasmo cuando se les administra
aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Muchas de estas
reacciones son graves o incluso mortales, por lo cual es necesario que los
pacientes estén correctamente diagnosticados, bien por una historia clínica
evidente (varias reacciones a distintos AINE) o mediante provocación oral, que
puede ser sustituida en los casos graves por la provocación inhalatoria
bronquial o nasal.
La mejor alternativa como analgésico para estos pacientes es el Acetaminofén,
Los opiáceos, como el tramadol o la codeína, también se consideran analgésicos
alternativos seguros.

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Inmunoterapias

Vacunación antigripal y antineumocócica:

La vacunación antigripal y la neumocócica no han mostrado eficacia en la
prevención de exacerbaciones de asma.

Inmunoterapia
La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérgenos es un
tratamiento útil para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o
medios de tratamiento (escalones terapéuticos 2-4), siempre que se haya
demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos
comunes que sea clínicamente relevante, se utilicen extractos bien
caracterizados y estandarizados y se evite el uso de mezclas complejas.
La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no
controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves,
incluso mortales. Debe ser prescrita por médicos especialistas con experiencia
y administrada en centros que dispongan de las medidas básicas para el
tratamiento inmediato de una posible reacción.
La inmunoterapia aporta como ventajas adicionales el mantenimiento de los
beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del
tratamiento.

EDUCACION

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La educación del paciente asmático reduce el riesgo de padecer una

exacerbación, aumenta su calidad de vida y reduce los costos de salud, por lo
que se considera el PILAR FUNDAMENTAL del tratamiento integral de la
enfermedad.
Tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los conocimientos y
habilidades necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento
terapéutico. Conlleva un óptimo control de la enfermedad y una mayor
autonomía para el paciente.
Desde un punto de vista práctico, la educación debe contemplar dos grandes
aspectos: transmisión de conocimientos y adquisición de habilidades:

Respecto a la información que el paciente debe recibir sobre el asma, se deben

considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad,
la gravedad del asma que padece y el grado de implicación necesario en su
autocontrol y tratamiento. En relación con las habilidades que se deben
desarrollar, se le adiestrará y monitorizará, siempre que sea posible, en la toma
de la medicación prescrita y el grado de cumplimiento posterior, en la técnica
de los dispositivos de inhalación que utilice, en el reconocimiento de las
agudizaciones y su actuación y en la evitación de los desencadenantes
alergénicos.
Para que la educación sea efectiva es importante establecer una relación de
confianza entre el equipo de salud y el paciente, de forma que éste pueda
exponer sus dudas, preocupaciones y miedos. El profesional de salud deberá
utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes y/o sus familiares.
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Deberá establecer con el paciente objetivos comunes, siempre con planes

escritos e individualizados.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico del asma debe seguir un plan global, consensuado
entre el médico y el paciente (y eventualmente su familia).
Los medicamentos útiles en el manejo del asma se han clasificado en dos tipos:
Aliviadores y Controladores.

Los aliviadores o de rescates se usan para tratar exacerbaciones o empeoramiento

de los síntomas. También de recomiendan antes del ejercicio. Reducir o eliminar
los requerimientos de este medicamento es un objetivo terapéutico.

Los controladores son los de mantenimiento, reducen la inflamación de las vías

aéreas, controlan los síntomas y evita nuevas exacerbaciones y deterioro de la
función pulmonar.

Medicamentos ALIVIADORES
Actúan rápidamente para mejorar el broncoespasmo, la tos, la opresión torácica
y la respiración sibilante. “Alivian síntomas”. Son de acción rápida o inmediata.

 B2 agonistas inhalados de acción inmediata (SABA)

Son broncodilatadores y relajantes del músculo liso; mejoran la acción muco-ciliar,
disminuyen la permeabilidad en la microvasculatura y pueden tener efecto
estabilizador en mastocitos y basófilos. Su eficacia es mayor por vía
inhalatoria que cuando se utilizan en forma oral o parenteral, presentándose
también mínimos efectos colaterales indeseables como temblor, taquicardia, etc.

 Esteroides sistémicos: (orales o parenterales)

Su acción puede tardar 4-6 horas, pero son indispensables en el manejo de las
crisis agudas, ya que evitan la progresión de los síntomas. En crisis Agudas su
utilización inicial se prefiere por vía parenteral (IV) y una vez se haya controlado
el episodio agudo deberá instaurarse un esquema oral de esteroides durante
10-20 días, utilizando el equivalente a 16-32 mg/día de Metilprednisolona para
reducirlos en forma gradual hasta suspenderlos. Algunos pacientes requerirán uso
prolongado de dosis menores, que idealmente deben ser tomadas en forma
ínterdiaria y a la menor dosis efectiva útil.
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Es indispensable conocer y familiarizarse con los efectos colaterales de estos

medicamentos para identificarlos, controlarlos y advertir a los pacientes de su
presencia; los más importantes son: aumento del apetito, retención de sodio con
edemas y aumento de peso, alteraciones en el metabolismo de la glucosa,
alteraciones emocionales, gastritis y úlcera péptica, osteoporosis, etc. Estas
alteraciones serán menos frecuentes si la dosis es menor y el tiempo de utilización
más corto.

El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente esté

siempre controlado. La forma cíclica (escalonada) de ajuste del tratamiento
implica que el control del asma debe ser evaluado de forma objetiva periódica
para realizar cambio o ajustes subiendo o bajando escalones para lograr el control.
Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de
mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las
necesidades terapéuticas mínimas que son necesarias para mantener el control.
(Ver figura de Escalones Terapéuticos)

Medicamentos CONTROLADORES
Se administran diariamente por periodos prolongados para mantener el asma
“controlada” (“profilácticos”, “preventivos”, “de mantenimiento”).

Entre los medicamentos controladores tenemos:

 Corticosteroides inhalados ICS (beclometasona, Budesonida, fluticasona,
triamcinolona etc.)
 Corticosteroides sistémicos (Metilprednisolona, prednisona, hidrocortisona)
 Antagonistas del receptor de leucotrienos LTRA
 Teofilinas de larga acción.
 B2 agonistas de larga acción inhalados.

 Esteroides inhalados
Interrumpen el desarrollo de la inflamación de la vía aérea y además tienen un
efecto profiláctico. Mejoran la función respiratoria, reducen la hiper-reactividad
bronquial, disminuyen síntomas, reducen la frecuencia de episodios agudos y
mejoran enormemente la calidad de vida.

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Interfieren con el metabolismo del ácido araquidónico, la síntesis de leucotrienos

y prostaglandinas, reducen la exudación en la microvasculatura, inhiben la
producción y secreción de citoquinas, previenen la activación y migración de las
células inflamatorias y mejoran la respuesta de los receptores B del músculo liso,
restableciendo el efecto broncodilatador.

Altas dosis son útiles en el tratamiento del asma severa persistente, porque
reducen la necesidad de utilizar esteroides orales por largo tiempo y tienen mucha
menor incidencia de efectos colaterales.

 B2-agonistas de larga duración

El formoterol y el salmeterol son medicamentos broncodilatadores útiles en el
control de la reacción temprana y tardía en el asma. De uso preferencial en
escalones 3 a 5 en asociación a ICS y como opcional en escalón 2. Su uso rutinario
disminuye los síntomas nocturnos, mejora la función pulmonar y reduce la
necesidad de la utilización de B2-agonistas de corta acción. No están indicados
durante el manejo de la crisis asmática aguda.

 Teofilina de acción prolongada

Usada durante años como droga broncodilatadora de potencia moderada
(aliviadora), y se ha reconocido que posee un efecto antiinflamatorio (controlador)
útil tanto en la reacción temprana como en la reacción tardía del asma, en la
reducción de síntomas y mejoría de la función respiratoria. Su uso NO es de rutina
por los efectos adversos que puede generar, por lo que se debe observar y vigilar
cuidadosamente su dosificación.

 Antileucotrienos:
Los leucotrienos son metabolitos derivados del ácido araquidónico con efecto pro-
inflamatorios que al ser inhaladas en forma experimental producen espasmos
bronquiales severos similares a un episodio asmático agudo. Pacientes tratados
con medicamentos LTRA que presentan asma leve y asma moderada han
demostrado en forma consistente mejorías en las cifras espirométricas VEF1 y
Flujo pico (PEF) entre un 15-25% y un 50%, disminuyendo los episodios de asma
nocturna, pues reducen la intensidad de los síntomas, disminuyen el uso de los B-
agonistas inhalados y también la frecuencia y severidad de los ataques asmáticos.
Estos medicamentos proveen efecto adicional a los de los otros medicamentos
antiasmáticos y permiten la reducción de la dosis de esteroides inhalados.
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Son superiores a la monoterapia de ICS, pero no son tan eficaces como la

combinación de ICS/LABA.
Sus mínimos efectos colaterales permiten iniciar pronto su uso en la mayoría de
los pacientes.

Medicamentos alternativos para el alivio y control

Son opciones terapéuticas alternativas o adicionales en pacientes que no controlan
con los fármacos de elección en los escalones terapéuticos. No son de uso
rutinario.
 Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropium)
 Teofilina de acción corta
 B2 orales de acción corta
 Cromoglicato de sodio.
 nedocromil sodio
 B2 agonistas de larga acción oral.
 Antihistamínicos.

Las cromonas como el cromoglicato de sodio y el nedocromil de sodio

tendían cabida en asma leve y en asociación a síntomas y signos clínicos
compatibles con rinitis alérgica. Son tan efectivas en efecto anti-inflamatoria de
las vías aéreas como las teofilinas, con la ventaja de tener un mejor perfil de
seguridad. El nedocromil es 4 a 10 veces más potente que cromoglicato.

Los medicamentos antialérgicos (anti-histamínicos) pueden también tener efecto

controlador, pero no existen estudios que demuestren un control satisfactorio a
largo plazo y su efecto es mucho menor que el de los esteroides y otras drogas
antiinflamatorias. La eficacia del ketotifeno no está suficientemente
establecida y su efecto sobre los cambios inflamatorios crónicos de las vías
aéreas no está comprobado completamente. Su eficacia parece observarse
después de varias semanas de tratamiento y beneficia especialmente a niños y
jóvenes. GEMA los incluye en manejo de asma y atopias.

ESQUEMA ESCALONADO DEL ASMA

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Tomado GEMA4.0 2015

 En pacientes con síntomas de asma, y en cualquiera de los escalones
terapéuticos, se recomienda utilizar un agonista b2 adrenérgico de acción corta
a demanda para el alivio rápido de los mismos. También se recomienda su uso
10-15 minutos antes de iniciar actividad física para evitar broncocontricción
inducida por ejercicio.
 Se recomienda emplear agonistas b2 adrenérgicos de acción corta inhalados
administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente (escalón
1).
 El tratamiento de elección en el asma persistente leve (escalón 2) es un
glucocorticoide inhalado ICS a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden
considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de
los leucotrienos LTRA.

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 En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección

la combinación de un ICS dosis baja (escalón 3) o media (escalón 4) con un
agonista b2 adrenérgico de acción larga inhalado.
 En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un ICS
a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a un LTRA.
 La combinación Budesonida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de
mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una
reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas diarios, incluso
con una reducción en la dosis de glucocorticoides.
 En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de
elección un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un
agonista b2 adrenérgico de acción larga.
 En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización
de omalizumab.
 En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de
glucocorticoides inhalados y un agonista b2 adrenérgico de acción larga
(escalón 6), con o sin otros fármacos de mantenimiento, es necesario
considerar la adición de glucocorticoides orales. GINA no cuenta con escalón 6
e indica el inicio de esteroides sistémicos orales en escalón 5.

RECOMENDACIONES
 La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma. El uso de
cámaras espaciadoras evita el problema de la coordinación entre la pulsación y
la inspiración, mejora la distribución y la cantidad de fármaco que llega al árbol
bronquial.
 Se recomienda proporcionar a los pacientes con asma un plan de acción por
escrito, con el objetivo de detectar precozmente el agravamiento del asma y
poder instaurar acciones para su rápida remisión.

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El subir o bajar depende de si se asegura buena adherencia buen técnica de uso

de inhaladores y modificación de factores de riesgo modificables. 70-80% de los
pacientes no usa los inhaladores de forma adecuada y 50% no son adherentes el
esquema terapéutico planteado. Se aconseja seguimiento cada 3 meses.

TABLAS DE DOSIFICACIÓN

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ESTADO DE CONTROL DEL ASMA

RECOMENDACIONES
SEGUIMIENTO CLÍNICO Y PARACLÍNICO

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1. La frecuencia del control médico lo define la severidad de la enfermedad.

2. Se recomienda siempre la realización de la curva flujo volumen
 Al inicio de la valoración
 Después de inicio de tratamiento para control y evaluación de la
medicación
 Cada 3 – 4 meses para valorar respuesta a ajustes escalonados del
tratamiento.
 Cada 1- 2 años para documentar el mantenimiento de la función
pulmonar
3. Flujo Pico
 Control diario a largo plazo de asmáticos moderados o severos
persistentes.
 Evaluación de la severidad de la crisis
 Evaluación de la respuesta al tratamiento.
 Seguimiento del paciente inestable y con pobre percepción de la
disnea. (riesgo de muerte súbita).
4. Calidad de vida
 Ausentismo laboral o escolar
 Compromiso de las actividades de la vida diaria
 Alteración del sueño

CRISIS ASMATICA
DEFINICION
Episodio agudo o subagudo de disnea, sibilancias, tos o de opresión de pecho que
lleva a un cambio en el esquema terapéutico y motiva consultar al médico. Se
caracteriza por una disminución en el PEF o en el VEF1.
Todos los pacientes asmáticos tienen el riesgo de desarrollar ataques agudos de
asma que los puede llevar al borde de la falla respiratoria aguda. Estos ataques
agudos pueden ocurrir súbitamente o desarrollarse en forma progresiva, y son de
duración variable de horas o días.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de la severidad de una crisis asmática, se hace tomando
principalmente las manifestaciones clínicas, si bien el uso de herramientas como
el FEP pueden ayudar en su clasificación, muchas veces su resultado no se
correlaciona con la intensidad de la obstrucción de las vías aéreas, subestimando
o sobreestimando la gravedad.
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Las guías colombianas llaman la atención sobre los Pacientes de alto riesgo de
asma fatal que deben ser tratados como crisis asmáticas severas, dado su alto
riesgo de mortalidad. Algunos de estos pacientes pueden tener una pobre
percepción de la disnea a pesar de tener los factores de riesgo. Los factores de
riesgo para asma fatal son:

- Requerimiento de IOT en crisis previas

- Hospitalización por crisis asmática en el último año a pesar de
tratamiento óptimo.
- Uso previo y continuo de esteroide inhalado a altas dosis o uso
previo de esteroides sistémicos.
- Crisis severa en paciente sin uso de esteroide inhalado.
- Acidemia respiratoria en paciente que no manifiesta disnea
significativa.
- Antecedente de enfermedad psiquiátrica.
- Historia de pobre adherencia a plan terapéutico para asma.

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Tomado de GPC Fundación Neumológica Colombiana 2009.

DIAGNOSTICO
Por lo general los pacientes que llegan por urgencias ya tienen el diagnostico de
asma. Sin embargo al tomar datos de historia clínica es importante buscar causas
que expliquen la descompensación del paciente, plantear diagnósticos
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diferenciales en especial en los pacientes de mayor edad. No olvidar aclarar el tipo

de medicación y dosis que usa el paciente, e indagar por crisis asmáticas previas
para la identificación de factores de riesgo de crisis fatal.

EXAMEN FÍSICO Y SIGNOS VITALES

El examen físico debe enfocarse en clasificar la severidad de la crisis asmática. Se
deben tomar signos vitales, evaluar el estado de conciencia, capacidad de hablar,
valoración de vías aéreas superiores, patrón respiratorio, uso de musculatura
accesoria y la presencia y localización de las sibilancias. El paciente con crisis
severa, generalmente se encuentra sentado y sin posibilidad de asumir la posición
de decúbito, sudoroso (la confusión mental es un signo de paro respiratorio
inminente), demuestran cansancio físico y solicitan ayuda médica y paramédica
en forma permanente. Exhiben taquicardia (>120/min), taquipnea (>30resp/min),
pulso paradójico (>15mmHg). Ver tabla de clasificación.

Las sibilancias son un mal indicador de la severidad del asma, puesto que en el
estado asmático agudo grave puede haber marcada disminución de ellas o
“silencio torácico” por el escaso flujo aéreo presente, siendo un marcador de
paro respiratorio inminente. En estos pacientes el desarrollo posterior de
sibilancias indica mejoría del grado de obstrucción.

AYUDAS DIAGNOSTICAS
Al ingreso de debe determinar la SO2 arterial con gasometría arterial, frecuencia
de su medición según evolución clínica y después de intervenciones terapéuticas.
Hemograma, y electrolitos si hay sospecha de infección o trastorno
hidroelectrolíticos.
Radiografía de tórax en caso de sospecha de neumonía, edema de pulmón,
neumotórax, neumomediastino.

TRATAMIENTO INICIAL
Los objetivo terapéuticos del ataque agudo de asma bronquial son:
1. Revertir la obstrucción de la vía aérea lo antes posible.
2. Controlar rápida y adecuadamente la hipoxemia.
3. Recuperar la función respiratoria prontamente.
4. Planes para evitar episodios futuros.
5. Dar instrucciones escritas de manejo de crisis actuales y futuras.
6. No subestimar la severidad de la crisis: está puede amenazar la vida.
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Se debe evaluar el grado de severidad y paciente de alto riesgo para determinar

el plan de tratamiento:

 Manejo ambulatorio (crisis leve)

 Referencia a urgencias (crisis moderada)
 Manejo en Emergencia (crisis severa)
 Hospitalizar en Cuidado Intensivo (Crisis severa que no mejora – riesgo
de paro).

CRISIS LEVE
Pueden ser tratadas de forma ambulatoria, idealmente el paciente debe tener un
plan de acción por escrito, sobre la conducta a seguir con cambios bruscos de los
síntomas. Generalmente el tratamiento de estas crisis incluye el inicio de
esquemas de SABA y el inicio o aumento de esteroides orales.

Se debe iniciar SABA 2 a 4 puff β-2 acción rápida inhalado cada 20 minutos por
1 hora y revalorar respuesta.

Buena respuesta:
 Mejoría de los síntomas que se sostiene por 4 horas. FP > 60 - 80%
 Continuar β2 agonista c/ 3 – 4 horas por 24 a 48 horas
 Aumentar dosis de esteroide inhalado para las siguientes 2 – 4 semanas.
 Educación e instrucciones
 Consulta médica de control en 2 a 7 días.

Respuesta incompleta:
 Mejoría inicial con recaída antes de 3 horas. FP: 60-80%
 Adicionar corticosteroides oral 1mg/kg de prednisolona por 7-10 días.
 Continuar SABA cada 3-4 horas hasta remisión de los síntomas
 Revalorar en 3 horas para definir egreso y hospitalización
 Consultar a urgencias para control

Mala respuesta:
 Persistencia de los síntomas. FP < 60%.
 Adicionar corticosteroides IV
 Repetir SABA mientras se traslada a urgencias
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 Adicionar bromuro de ipratropio inhalado también en esquema de cada 20

minutos
 Manejo especializado en urgencias.

CRISIS MODERADA A SEVERA

Tratamiento debe ser en urgencias con clara verificación de estado clínico y definir
sitio de atención. Los pacientes con signos de falla ventilatoria deben ser
trasladaos a sala de Emergencia.

 Manejo Inicial
 Oxígeno a flujo bajo. Objetivo: SaO2 > 90%
 β2 agonista en inhalado con cámara espaciadora o nebulizado 2-10
puff c/20 minutos durante 1 hora.
 Corticosteroides sistémicos: Metilprednisolona, Hidrocortisona o
Prednisolona. La vía de administración dependerá si paciente tolera vía
oral, en paciente con marcada disnea o vomito persistente se prefiere la
vía IV.

Reevaluar en una hora

Buena respuesta
Mejoría sostenida por 1 hora:
MANEJO AMBULATORIO:
 Flujo pico > 60 - 70% SABA, prednisolona, ICS
 No dificultad respiratoria. Educación y Control
 SatO2 > 90%.

Respuesta incompleta en 1 a 2 horas o episodio severo

 Paciente de alto riesgo:

 Persistencia de síntomas HOSPITALIZAR EN EMERGENCIA
Iniciar esquema de crisis severa
 FP 50 a 70% - SaO2 < 90%

Mala respuesta en 1 hora:

 Paciente de alto riesgo
 Síntomas severos:
Comité de Calidad HOSPITALIZAR EN UCI
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Invasiva o no Invasiva
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Examen físico:
 somnolencia
 Confusión
 Fatiga de músculos respiratorios.
FP < 30%
PaCO2 > 35 mmHg
PaO2 < 45 mmHg

 Episodio Severo:
 Oxígeno para SO2>90%
MANEJO EN
 SABA c/20 minutos por 1 hora EMERGENCIA
continuar cada 1-2 horas Monitorización
 Bromuro de Ipratropio simultaneo con SABA continua
 Corticosteroides sistémicos
Metilprednisolona, Hidrocortisona, Prednisolona
 Sulfato de Magnesio 2g en 20 minutos D.U
 Considerar aminofilina IV*

Evaluar respuesta.
Seguir esquemas de buena respuesta – respuesta incompleta o mala respuesta
del episodio moderado. Si el paciente tiene buena respuesta se debe hospitalizar
con el manejo que establezca el especialista de turno. Su manejo nunca será
ambulatorio.

Criterios de manejo en UCI

Crisis severas que no mejoran o empeoran a pesar de tratamiento inicial
instaurado y adecuado, e inminencia de paro respiratorio, con alteración del
sensorio, silencio respiratorio con dificultad respiratoria, academia respiratoria.

*El uso de Aminofilina NO es usado de rutina, su efectividad es opacada por los

efectos adversos que pueden ser fatales. Su uso en pacientes que definitivamente
no responden al manejo formal con SABA, anticolinérgico y esteroides a buenas
dosis. Debe usarse cuidadosamente.

 El uso de Teofilina NO está recomendado, no es útil y tiene mal perfil de

seguridad
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 Los LTRA y los ICS/LABA no tienen evidencia de utilidad en crisis asmáticas

agudas por lo que no se recomiendan.
 El uso de sedantes está contraindicado por el riesgo de mayor depresión
respiratoria.
 Sulfato de Mg: no usar de rutina, si no mejoran con manejo inicial, con PF o
VEF1<25%.

MEDICAMENTOS Y DOSIS USADOS EN CRISIS ASMÁTICA AGUDA

Tomado de GPC Fundación Neumológica Colombiana 2009.

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 Hidrocortisona IV: 200mg

BIBLIOGRAFIA
1. Guía española para el Manejo del Asma GEMA4.0 2015.
2. POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION (for Adults
and Children Older than 5 Years). Global Initiative for Asthma (GINA).
Updated 2016. BASED ON THE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA
MANAGEMENT AND PREVENTION. Louis-Philippe Boulet, MD, Canada,
Chair. GINA Assembly members from 45 countries (names are listed on
website: www.ginasthma.org )
3. Guía de Práctica Clínica sobre asma. Dirección de Asistencia Sanitaria de
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del
Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 2005.
4. Fundación Neumológica Colombiana. Guías de Práctica Clínica. Asma.
Yolima Alzate, Carlos A Torres. Especialista en Neumología y Medicina
Interna. 2009.
5. Tratamiento del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel
de Atención. Fundación Neumológica Colombiana ASMAIRE. Información
personal de salud. 2008.
6. Killeen K, Skora E. Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Assessment of
Asthma in the Adult. Nurs Clin N Am 48. 2013; 11–23

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