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NEUROSIS

PSICOSIS PSICOPATIA
Ausencia de conciencia
Lenguaje comunicativo Detencin biogrfica
de enfermedad mental

Aparicin de Sntomas egosintnicos


fenmenos ajenos a la Prdida del juicio de (el paciente no reclama
vida psquica normal realidad o los vive sin
(delirio, alucinaciones) implicancias afectivas).

Aparece angustia
incomprensible
(primaria)
Existe conciencia de
Lenguaje notificativo
anormalidad psquica

Sntomas egodistnicos
(el paciente los vivencia
y refiere como molestos Angustia comprensible.
y extraos a su modo de
ser)

No hay alteracin
No existe etiologa
conductual mas all de
orgnica demostrable.
la motivada por los
sntomas.
Exacerbacin de un rasgo Biografa inestable
de carcter que comanda la Abandonan fcilmente (relaciones interpersonales e
vida, sin contrapeso ( sufren responsabilidades historia laboral
y/o hacen sufrir). accidentada).

Mayor tendencia a
presentar:
Reacciones vivenciales anormales Heteroculpabilidad Insight limitado
Abuso de sustancias
Intentos de suicidio.

Actitud ganancial.
La estructura psicolgica total y funcionamiento
de un individuo

Organizacin permanente de cmo uno percibe y


reacciona a un estmulo.

Para entender la organizacin de la personalidad


describimos las estructuras de esta:
Temperamento
Carcter
TEMPERAMENTO
Esta dado genticamente y expresado
constitucionalmente.
Reactividad general de la persona que
se manifiesta desde el nacimiento
El temperamento, sin embargo,
tambin incluye reactividad cognitiva.
Lo afectivo es dominante.
Accin psicolgica derivada de la
internalizacin de determinadas
funciones habituales frente al
ambiente.
El carcter es la manifestacin
conductual de la identidad, la forma
de sentir, pensar y relacionarse con
el mundo.
Deriva de la interaccin entre
temperamento y relaciones de
objeto.
Kurt Schneider
Que utiliza un criterio asistemtico de clasificacin utilizando la observacin
clnica fenomenolgica.

Clasificacin internacional de enfermedades; CIE 10


que emplea un criterio categorial de clasificacin.

Manual Diagnstico y Estadstico, DSM III, DSM III-R y DSM IV y 5


que clasifica a los trastornos de personalidad con un criterio categorial.

Otto Kernberg
propone una clasificacin utilizando un criterio estructural, que combina criterios
categoriales y dimensionales.
Personalidades psicopticas son
Personalidades anormales como
aquellas personalidades que
variaciones o desviaciones
sufren por su anormalidad o que
respecto a una amplitud media de
por causa de su anormalidad sufre
las personalidades humana
la sociedad.

los psicpatas son


personalidades anormales que por
efecto de lo anormal de su
personalidad caen en conflictos NO UNA ENFERMEDAD MENTAL
interiores y exteriores ms o
menos en cada situacin vital,
bajotodas las circunstancias
Patrones mal adaptados de conducta, pensamiento y
control de emociones.

Trastorno persistente y no limitado a episodios de


enfermedad mental (condiciones crnicas).

Conduce a importantes alteraciones del


funcionamiento personal o a problemas significativos
en el rea laboral y social.

Manifestaciones tempranas de mal funcionamiento


pueden aparecer en la niez (por ejemplo, trastornos
conductuales), aunque el diagnstico debe hacerse
slo a partir de los 18 aos de edad.
Los padecimientos psiquitricos agudos
tienen un inicio identificable en el tiempo y
suelen remitir con el tratamiento adecuado.

Cambios en el patrn de personalidad en


cualquier momento de la vida, an cuando se
trate de una personalidad alterada de base
(en especial en personas mayores o
ancianas), debe orientar a un trastorno
psiquitrico agudo intercurrente o a un
cuadro orgnico potencialmente grave
(Identificar Precipitante).
Depresin (F32)
Trastorno psictico agudo o crnico (F20 a
F29)
Trastornos de ansiedad (F40 a F49)
Abuso de sustancias (F10 a F19)
Condicin mdica o neurolgica que causa
cambio en la personalidad (Hipotiroidismo,
Traumatismo craneal, Estado confusional
agudo, Deterioro Cerebral Orgnico) (F00 a
F09)
No olvidar que los trastornos de personalidad
y los rasgos de conducta disfuncionales son
rgidos y no modificables en su esencia, por
lo que hay que centrarse en maximizar las
conductas ms sanas y adaptativas del
paciente.

Focalizarse en los problemas ms inmediatos


y cotidianos. La meta no es curar, sino ayudar
al paciente a manejarse mejor en la vida
diaria.
Poner la atencin slo en aquellos rasgos de
personalidad disruptivos para el cuidado de
la salud y enfocarse siempre en
comportamientos especficos cuando se trata
de promover la colaboracin del paciente.

Identificar y tratar todo sntoma o condicin,


mdica o psiquitrica, que no sea atribuible al
trastorno de personalidad. No olvidar que la
medicacin psicotrpica exclusiva tiene un
efecto muy limitado en estos pacientes.
Trabajar en equipo: Necesidad de contacto
permanente con el personal y los dems
profesionales para aliviar la presin. La
conducta de los miembros del equipo debe
ser consistente. (Alineamiento del equipo de
salud)

El xito del tratamiento depende de una


buena relacin con el paciente y su familia.
El profesional debe tolerar y reconocer sus
percepciones del mundo sin debatir ni consentir
con ellas, poniendo el foco de la atencin en el
tratamiento y cuidado de la salud.

Derivar ante duda diagnstica con:

Trastorno Psictico (Especial atencin ante la


presencia de Trastorno Delirante):

Sospecha de conductas o pensamientos delirantes.


Falsas creencias.
Pensamiento desorganizado (disgregacin)
Por lo general sienten la intervencin mdica como una
intrusin incmoda, por lo que suelen ausentarse a los
controles.
Mejor adherencia cuando los profesionales se esmeran en
mostrar que entienden su estilo y respetan su privacidad.
Se les debe explicar el por qu es necesario hacer
preguntas personales y no empujarlos a involucrarse ms
socialmente.

Derivar ante duda diagnstica con:

Trastorno Afectivo: Especial atencin ante la existencia de


Trastorno Depresivo Mayor.

Trastorno Psictico: Especial atencin ante la existencia de


Esquizofrenia (explorar siempre sntomas psicticos tanto
transversal como retrospectivamente)
Responden mejor a un enfoque consistente con sus
quejas que simultneamente no desafe su
credibilidad o, al contrario, que refuerce su
perspectiva de vida.

Derivar cuando:

El comportamiento extrao pone al paciente en


riesgo.
Ante la sospecha de Esquizofrenia.
Su costumbre de comer torta de chocolate con
arroz todos los das parece haberlo mantenido
sano hasta el momento, sin embargo, han
aparecido nuevos virus que necesitan nuevas
medidas. Los medicamentos que yo le voy a
dar no funcionan con esas comidas. Aqu tiene
indicaciones de medicacin y de dieta. Cree
usted que puede adecuarse a estas nuevas
medidas?
Tienden a desarrollar relaciones intensas e idealizadas con
los profesionales de atencin primaria.
Intentan traspasar las barreras profesionales y colocar al
mdico en posiciones difciles o comprometedoras.
Los profesionales experimentan frente a ellos intensas
reacciones emocionales, por lo cual deben monitorear
permanentemente su propio estado emocional.
Se muestran ansiosos y celosos cuando el profesional
pone su atencin en otras materias o personas.
Responden colaboradoramente cuando son tratados
afectuosamente.

Derivar cuando:
Existe dificultad en la colocacin de lmites.
Si a pesar de los esfuerzos, la negacin o la conducta
disruptiva interfiere con su salud y autocuidado.
Su disposicin suele fluctuar entre atribuir brillantez a los profesionales
y la necesidad de devaluarlos y denigrarlos.

Pueden intentar controlar al profesional no slo haciendo exigencias,


sino tambin profiriendo amenazas.

Suelen ser esquivados por el equipo de salud por sentirlos


desafiantes.

Si los profesionales reconocen explcitamente sus fortalezas, opiniones y


logros, suelen responder de buena manera.

Sin desafiar la necesidad de sentirse superiores, los profesionales deben


demostrar cuidadosamente su propia competencia.

Deben ser derivados cuando a pesar de haber echo el intento el profesional


de demostrar sus competencias, continan las devaluaciones.
Suelen alternar entre ser muy demandantes o
abusadores y mostrarse aduladores o complacientes
(especial cuidado).

Responden a reglas claras y estrictas, como a la puesta


de lmites realista sobre la disponibilidad de los
profesionales (manejo multidisciplinario).

Estos pacientes deben ser presentados en reuniones de


equipo con el fin de establecer un alineamiento
especfico entre los distintos profesionales destinado a
evitar manipulaciones.

Si la estrategia anterior no resulta efectiva deben ser


derivados.
Responden mejor a una actitud clara, que atienda a
los detalles, pero que no presente conflicto sobre
quin es el que manda.

Derivar cuando:

Su patrn excesivamente rgido interfiere en el


funcionamiento interpersonal.
El paciente presenta obsesiones o compulsiones
que interfieren con el funcionamiento cotidiano
(TOC).
Dependen con angustia de los profesionales
de atencin primaria y necesitan de
constantes medidas de aseguramiento.

Intentan impresionar al profesional con la


urgencia de sus quejas, necesitan especial
atencin y constante apoyo y consejo.

Pueden parecer cooperadores y


comprometidos al principio, pero a poco
andar sus ilimitadas demandas de cuidado
son difciles de llenar.
Pueden mostrar rabia desplazada y su dependencia se suele
acompaar de resistencia al tratamiento (incluso cuando han
participado en la planificacin del mismo).

Generalmente responden mejor cuando los profesionales


toleran su dependencia (no se irritan con ella), lo que sin
embargo requiere de un manejo ampliado por el equipo de
salud, para as aliviar la carga que representan tales pacientes.

Consultas frecuentes pero breves pueden ser de ayuda.

El fijar un calendario de consultas de antemano tiende a


minimizar sus excesivas demandas en momentos inoportunos.

No hay que tratar de cambiar a estos pacientes.


Derivar cuando:

Los esfuerzos de despertar la colaboracin


con el tratamiento fallan sistemticamente.
Ante la coexistencia de Trastornos Ansiosos
severos y que no han respondido a las
intervenciones en APS.
Pueden enmascarar su incapacidad para
procesar informacin, y presentarse en
cualquiera de las categoras anteriores.

Los profesionales deben asegurarse de que


estn entendiendo y procesando la
informacin ofrecida y como lo estn
haciendo.

Especial nfasis en realizar un cuidadoso


examen mental.
Se muestran excesivamente dependientes,
manipuladores y con una baja tolerancia a la
frustracin.
Suelen sacar beneficio de la extensin de su red
de apoyo social y de salud.
Se tranquilizan si perciben la disposicin de los
profesionales de atenderlos adecuadamente.
Suele ser necesario colocar lmites para prevenir
demandas excesivas o no realistas que
inevitablemente terminarn en desilusin.
Si la puesta de lmites conduce a oscilaciones del
nimo persistente o a un aumento de las
amenazas de autoagresin, los mdicos debieran
referir a tales pacientes a especialistas en salud
mental.
Etapa de Descompensacin Aguda:
Sintomatologa asociada a crisis normativa o
vital, requiere de intervencin breve con nfasis
en lo psicosocial la tarea del equipo ser
explorar, evaluar y/o orientar motivo de
consulta, segn rea de disfuncin, tiempo
definido para la intervencin es de 6 semanas en
el nivel primario. Con sintomatologa psictica,
suicida de riesgo y/o riesgos a terceros derivar a
Servicio de Urgencia.

Etapa de Compensacin Parcial: Alteracin del


modo del ser, sin sintomatologa aguda, con
conciencia parcial del problema y que el paciente
con equipo tratante deciden tratamiento.
reas de Disfuncionales
T. De Personalidad Leve: Cumple criterio para Trastorno de la
Personalidad. Presenta impulsividad Leve, que no pone en riesgo a
terceros ni a s mismo. No presenta comportamiento autolesivo ni
riesgo suicida, sin sntomas psicticos.

T. De Personalidad Moderado: Cumple criterio para Trastorno de


la Personalidad. Presenta impulsividad ocasional Moderada, que
no pone a riesgo a terceros y muy infrecuentemente a s mismo.
No presenta comportamiento autolesivo, riesgo suicida ni
sntomas psicticos. Comorbilidad: Depresin Mayor, Trastorno
de Pnico, Dependencia alcohol y drogas.

T. De Personalidad Grave: Cumple criterio para Trastorno de la


Personalidad. Presenta impulsividad severa, con riesgo a terceros
y a s mismo. Presenta frecuente comportamiento autolesivo,
riesgo suicida, sntomas psicticos y/o disociativos.
Comorbilidad: Depresin Mayor resistente, Trastorno de Pnico
resistente a tratamiento, Dependencia alcohol y drogas, Trastorno
por Estrs Postraumtico, Trastorno Afectivo Bipolar, Polifarmacia
por enfermedad mdica.
En APS se atiende:

T. de Personalidad descompensado, con crisis leves.


T. de Personalidad con Depresin Leve.
T. de Personalidad con Consumo de Alcohol y/o
Drogas, con criterios APS.
T. de Personalidad con T. de Ansiedad.
T. de Personalidad compensados en tratamientos de
mantencin.

* Referir con interconsulta completa, segn grado de


complejidad a: ESSMA o Servicio de Urgencia.
Manejo teraputico en APS:

Evaluacin de salud mental realizada por mdico general o


mdico de familia.

Derivacin para intervencin social y/o psicolgica segn


pertinencia y recursos disponibles:

a. Intervencin Social: Considera a lo menos los siguientes aspectos:


evaluacin del contexto en la crisis; factores de riesgo y proteccin:
individual, familiar y comunitario; enlace asistencial; seguimiento, segn
lo observado.

b. Intervencin Psicolgica: psicoeducacin individual y/o familiar,


contencin emocional, seguimiento, segn lo observado.

Se recomienda en esta etapa aguda, que el tratamiento


farmacolgico se acompae de psicoeducacin, y que no dure
ms de 6 semanas.
Existe una evidencia creciente de que los ISRS son tiles en
el control de la impulsividad, sntoma frecuente en los
diferentes tipos de trastornos de la personalidad.

Los medicamentos antipsicticos atpicos en dosis bajas


pueden ayudar a reducir la ideacin paranoide y el nivel de
actividad general que suelen experimentar estos pacientes
(No disponibles en Atencin Primaria).

Los estabilizadores del nimo pueden ayudar a normalizar


el nimo en aquellos pacientes emocionalmente
inestables. Sin embargo no es recomendable su indicacin
en Atencin Primaria.

Especial cuidado con las posibilidades de sobredosis, en


especial en pacientes que presentan o han presentado,
ideacin, gestos o conductas de autoagresin.
Patrn de relaciones
Disregulacin afectiva
Impulsividad:
interpersonales: Haloperidol Decanoato de Flupentixol
Aripiprazol Aripiprazol Aripiprazol
Divalproato sdico Olanzapina Topiramato
Topiramato Topiramato Lamotrigina
Lamotrigina
Divalproato sdico

Sntomas Cognitivo- Antidepresivos Giro en la tendencia


Perceptuales: Amitriptilina actual del manejo
Aripiprazol farmacolgic
Olanzapina Desde los ISRS hacia los
estabilizadores de nimo
antipsicticos de 2 generacin.
Dudas diagnsticas (Trastorno de
Personalidad o Depresin Mayor? Psicosis o
cuadro orgnico cerebral?).

Riesgo de dao a s mismo o a los dems.

Tratamiento especializado por enfermedad


mental comrbida.

Tratamiento especializado por Trastorno de


Personalidad inmanejable en APS .
Previo a la derivacin se debera siempre evaluar patologa
mdica asociada.

Evitar uso de benzodiacepinas.

Si es necesario medicacin, usar ISRS solo o asociado a


neurolptico en dosis bajas (ej. Clorpromazina, entre 25 a 100
mg diarios u otro antipsictico en dosis equivalentes).

En caso de poder contar con un neurolptico atpico, sera ms


adecuada elegir este tipo de frmaco por sobre uno tradicional.
Sin embargo, debe sopesarse siempre la relacin Costo vs.
Beneficio.

Es probable y debido a la gran prevalencia de este trastorno que


algunos pacientes con este diagnstico sean derivados a
atencin primaria, al menos temporalmente, especialmente
cuando estn compensados o su cuadro sea de menor gravedad.
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia en Trastorno de la Personalidad Limtrofe. Servicio de
Salud Metropolitano Norte, Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak, Consultorio Adosado de
Especialidad. 30 de diciembre de 2010, Versin 1.0. Psiquiatra Mariana Gonzlez Gonzlez, Jefe de
Programa de Trastornos de Personalidad.

Normas de Referencia y Contrareferencia, Servicio de Psiquiatra, Hospital Regional de Concepcin.

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Situaciones de comunicaciones difciles. Unidad de Comunicacin, Escuela de Medicina, Universidad


de Chile, Apuntes.

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