Cmo investigar

El objetivo principal de una investigacin

epidemiolgica de campo en el estudio de un
brote es la identificacin de los factores causales
asociados a la presencia epidmica de la
enfermedad en la poblacin.
En general, ello implica determinar el agente
causal, su fuente y modo de transmisin, los
grupos de poblacin en mayor riesgo y las
exposiciones que predisponen a la enfermedad.
 Una investigacin epidemiolgica de brote se ejecuta en dos grandes
actividades de campo:

Actividad descriptiva Actividad analtica

Caracteriza el brote en
tiempo, espacio y persona.
Sirve para determinar la
fuente y modo de transmisin
del agente e identificar
aquellos individuos que estn
primariamente en riesgo de
desarrollar la enfermedad.
Se generan hiptesis, al
menos provisionales, que son
suficientes para adoptar
medidas de control inmediato.
consiste en la comparacin
de grupos de personas
enfermas y sanas de la
poblacin, a fin de
identificar y cuantificar la
fuerza de asociacin entre
determinadas exposiciones
y la presencia de
enfermedad, que se aplican
para establecer las medidas
de control definitivas.
En la prctica, la investigacin epidemiolgica de campo requiere
ser ejecutada mediante
un abordaje sistemtico, con pasos ordenados y secuenciales, en
un trabajo en equipo.
 1. Confirmar la ocurrencia de un brote

verificar el diagnstico: comparar incidencias:

De los casos notificados de Es decir, establecer si la
donde se genera la sospecha ocurrencia observada de la
de brote. enfermedad es superior a la
El objetivo de la verificacin
esperada.
diagnstica es asegurarse de que
el problema ha sido
correctamente diagnosticado Comparar la incidencia
es necesario en esta fase revisar observada y la esperada
las historias clnicas y de
laboratorio de los casos
En este punto, el sistema
notificados, esto para local de vigilancia puede
establecer un cuadro dar una respuesta rpida.
sintomtico lo que ayudara a
confirmar o descartar casos
notificados
Grfico 5.1 Fiebre tifoidea: canal endmico 1989-1999 y
curva epidmica 2000; Pas X
 2. Organizar el trabajo de campo
Aspectos
Aspectos Aspectos
administrativo
logsticos tcnicos
s
Se debe contar con
Se debe establecer Se debe establecer informacin tcnica
contacto y una coordinacin de pertinente, incluyendo
coordinacin campo que asegure los datos de notificacin,
adecuados con las datos demogrficos,
los recursos mnimos, mapas y cartografa
autoridades organice las mnima, modelos
sanitarias, polticas y personas, distribuya de cuestionarios, manual
civiles de la adecuadamente las de normas y
comunidad en caso tareas procedimientos vigentes,
informacin
necesario, y supervise la clnica y de laboratorio
debe solicitrseles ejecucin general del relevantes y
cooperacin activa trabajo de campo. asesoramiento estadstico
y epidemiolgico.
3. Establecer una definicin operacional de caso
Conviene precisar que una definicin de caso
para los fines de la investigacin de brotes
puede diferir de la que se utiliza rutinariamente
en el sistema de vigilancia en salud pblica.
Una definicin de caso es una estandarizacin
de criterios empleada para decidir si se clasifica
o no como caso a cada individuo en quien se
sospecha la enfermedad objeto de la
investigacin.
 La definicin operacional de caso toma en cuenta una serie de condiciones de
inclusin, exclusin o restriccin en relacin con los siguientes tres tipos de criterios:

1. Criterios clnicos
toman en cuenta los sntomas y signos de la enfermedad ms
frecuentemente observados en los casos notificados

2. Criterios de laboratorio
toman en cuenta la evidencia bioqumica, patolgica o microbiolgica de infeccin o enfermedad ms
importante para la confirmacin etiolgica de la enfermedad en los casos notificados

3. Criterios epidemiolgicos
toman en cuenta las caractersticas relevantes de la distribucin de los casos notificados en funcin del
tiempo, espacio y persona, del agente, husped y ambiente; pueden considerar criterios de inclusin o
exclusin en relacin al periodo de incubacin, periodo probable de exposicin, tipo de exposicin y
restricciones sobre el tiempo y el rea geogrfica especficos.
 La definicin de caso, como todo
instrumento diagnstico, tiene
atributos de calidad que deben ser
evaluados. En especial, en una
investigacin de brote la
definicin de caso debe ser
sencilla y clara.
Atributos importantes son
tambin su sensibilidad y
especificidad.
Precisamente, la definicin de caso empleada en la investigacin de un brote pudiera
ser modificada, dependiendo de la fase en que se encuentre el estudio, a fin de
priorizar su sensibilidad o su especificidad:

fase inicial fase avanzada

El propsito principal de una
investigacin de brotes es
detectar todos los posibles
casos de la enfermedad en la
poblacin; ello demanda, por
tanto, una definicin de caso
con alta sensibilidad, es decir,
con alta capacidad de
detectar como positivos a
todos los que estn
enfermos.
El propsito de la investigacin
es concentrarse slo en los
casos que tengan mayor
probabilidad de estar
verdaderamente asociados con
el brote; ello demanda, por
tanto, una definicin de caso
con alta especificidad, es decir,
con alta capacidad de detectar
como negativos a todos aquellos
que no estn enfermos.
 Algunos factores que pueden ayudar a determinar el grado de
sensibilidad y especificidad de una definicin de caso en situaciones de
alarma epidmica son:

La razn usual entre casos clnicos aparentes e inaparentes; es decir, una medida
de la patogenicidad.
La presencia de signos y sntomas patognomnicos o fuertemente sugestivos de
la presencia clnica de enfermedad.
La disponibilidad de tcnicas serolgicas, de identificacin o aislamiento
bioqumico o microbiolgico fciles, prcticas y confiables.
La accesibilidad a los servicios de salud de los pacientes y los individuos en
mayor riesgo de enfermar.
La reproducibilidad de la definicin de caso, es decir, la capacidad de ser aplicada
de manera fcil y consistente por otras personas ajenas al equipo de
investigacin.
La necesidad absoluta de investigar a todos los casos en la fase inicial del estudio
o nicamente a aquellos que sean notificados, atendidos u hospitalizados.
 4. Realizar la bsqueda activa de casos
Si ya se ha confirmado el brote, se tiene organizado al
equipo local y se ha establecido una definicin
operacional de caso, el paso natural siguiente es buscar
casos, que representa literalmente el trabajo de campo.
La primera medida para incrementar la deteccin de
casos es poner en prctica un sistema de vigilancia
intensificada que puede incluir la conversin de la
vigilancia pasiva a vigilancia activa, la ampliacin de la
frecuencia y modo de notificacin (usualmente diaria y
telefnica), la inclusin de fichas de investigacin de
caso y contactos y otras acciones inmediatas.
Los mtodos para bsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la
enfermedad en investigacin y del escenario local. En general, los brotes suelen
afectar a ciertos grupos en riesgo claramente identificables y por tanto, la bsqueda de
casos puede ser relativamente sencilla

bsqueda activa de casos

por contacto directo con Sin embargo, en ocasiones
mdicos clave, laboratorios, se requieren esfuerzos ms
hospitales, escuelas, intensos para localizar los
fbricas o a travs de algn casos; stos pueden incluir
medio de informacin encuestas serolgicas,
pblica puede ser de encuestas casa a casa y
utilidad para localizar la encuestas a mdicos clave,
mayora de los casos an no entre otras.
notificados.
5. Caracterizar el brote en tiempo, espacio y persona
Tiempo
El instrumento bsico para caracterizar un
brote en tiempo es la curva epidmica.
Caracterizar un brote en tiempo implica
establecer la duracin del brote, definir su
naturaleza y estimar el periodo probable de
exposicin.
 La duracin de un brote o epidemia depende,
bsicamente, de los siguientes factores:
La velocidad del brote, en relacin con la
infectividad del agente y modo de
transmisin.
El tamao de la poblacin susceptible.
La intensidad de exposicin de la poblacin
susceptible.
El periodo de incubacin de la enfermedad.
La efectividad de las medidas de control
inmediato.
 Por su naturaleza, los brotes o epidemias
pueden ser de dos tipos:
Epidemias de fuente comn
El brote es de origen comn
cuando varias personas son
expuestas simultneamente
a la misma fuente de
infeccin. En tal situacin, la
relativa uniformidad del
perodo de exposicin lleva a
un agrupamiento de los
casos en el tiempo.
Epidemias propagadas:
Tambin llamadas
epidemias lentas o
por diseminacin;
son aquellas en las
ocurre transmisin
de persona a
persona
Se distinguen dos tipos de fuente comn:
epidemia de fuente comn puntual, o
epidemia explosiva fuente comn continua
La exposicin La duracin de la
simultnea a la fuente exposicin a la fuente
comn ocurre durante comn se prolonga e,
un periodo usualmente incluso, puede ser
breve como, por intermitente, tal como la
ejemplo, la exposicin a exposicin a
un alimento contaminantes fecales en
contaminado servido en las redes de
una fiesta social. abastecimiento de agua
 En las epidemias de fuente comn puntual se
asume que la infeccin con el agente causal ocurre
en el momento mismo de la exposicin a la fuente
comn. Bajo este supuesto lgico, el periodo de
incubacin se define como la mediana de la serie
de datos sobre el tiempo que transcurre entre la
exposicin al agente y la aparicin de la
enfermedad en cada uno de los casos investigados.
Esta informacin puede ser usada para estimar la
fecha probable de exposicin al agente causal del
brote, para lo cual del pico de la curva epidmica
simplemente se resta la cantidad de tiempo que
corresponde a la mediana del periodo de
incubacin.
El Grfico 5.6 ilustra este mtodo con el brote de rubola
descrito, en donde la mediana del periodo de incubacin entre los 37 casos investigados
fue 18 das.
 El mtodo para estimar el perodo probable de
exposicin al agente causal del brote utiliza el
rango o amplitud del periodo de incubacin, sea
el observado a partir de los datos investigados o,
ms frecuentemente, usando la informacin
conocida sobre la enfermedad.
Para ello, el periodo de incubacin mnimo se
resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del
brote y, luego, el periodo de incubacin mximo
se resta de la fecha de ocurrencia del ltimo caso
del brote. La diferencia entre ambas mediciones
representa el periodo probable de exposicin al
agente causal.
 El Grfico 5.7 ilustra este mtodo con el brote de rubola descrito; siendo
que el rango del periodo de incubacin de la rubola es de 14 a 21 das.
 Espacio (lugar)
Caracterizar un brote en espacio implica
describir la distribucin geogrfica o espacial
de los casos, a partir de las respectivas tasas
de ataque. La distribucin espacial de casos
puede ser descrita en funcin a diversas
caractersticas que se consideren relevantes
para documentar la extensin geogrfica del
brote, as como para esclarecer su etiologa,
exposicin y propagacin.
Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las caractersticas espaciales
a considerar pueden comprender la localidad de ocurrencia de los casos, su rea de
residencia, su local de trabajo, su posicin relativa con respecto a determinados
elementos geogrficos de referencia

OTRAS
ROS Y
REFERENCIAS

VECINDAD DE
ESPECIALES
VERTEDEROS LOS CASOS
SUGESTIVAS
NDICE

DE EXPOSICIN
RELLENOS
POZOS A FUENTE
SANITARIOS
COMN
 El empleo de mapas para presentar datos sobre un
brote puede facilitar la identificacin de
conglomerados y proporcionar pistas importantes
sobre la presencia de fuentes comunes de infeccin y
exposiciones de riesgo.
El ejemplo clsico y vigente de caracterizacin de un
brote en espacio usando un mapa simple para
describirlo e identificar una medida de control
inmediato es el empleado por John Snow al estudiar
la epidemia de clera en Londres entre 1849 y 1854
 Persona

La caracterizacin del brote por la variable

persona incluye la descripcin de la
distribucin de los casos segn caractersticas
relevantes de los individuos.
Tpicamente, este paso involucra la
elaboracin de un cuadro resumen de la
distribucin de los casos por sexo y grupos de
edad
 6.Generar hiptesis y adoptar medidas de
control inmediato
Esta fase de la investigacin epidemiolgica de campo demanda un
esfuerzo de sntesis a partir de la evidencia disponible. En este punto,
disponemos de dos fuentes de evidencia:

La informacin mdica La informacin

general sobre las epidemiolgica descriptiva,
enfermedades y daos a la caracterizada en el paso
salud (elqu) que podran previo, sobre tiempo (el
estar causando el brote cundo), espacio (el
observado. dnde) y persona (el
quines) en que ocurre el
brote en curso.
Esta informacin se debe sintetizar en hiptesis, es decir, conjeturas
plausibles o explicaciones
provisionales sobre tres grandes aspectos:

La fuente probable del Esta sntesis racional de la

informacin disponible debe
agente causal del brote. necesariamente acompaarse
El modo de de recomendaciones
especficas para el
transmisin probable del establecimiento de medidas de
brote. control de carcter provisional
La exposicin asociada y adopcin inmediata.
Las medidas de control
a mayor o menor riesgo inmediato deben estar dirigidas
de enfermar. a los tres aspectos ya
mencionados: la fuente, el
modo y la exposicin.
Las medidas de control En las que la investigacin de
inmediato en aquellas brote sugiere transmisin de
situaciones en las PERSONA A PERSONA y se
que la investigacin de brote sospecha alta patogenicidad o
sugiere UNA FUENTE COMN virulencia del agente causal,
de infeccin deben estar las medidas de control deben
dirigidas a la remocin, estar dirigidas a la fuente de
resguardo, supresin, infeccin (los enfermos) y la
eliminacin o correccin de proteccin de los susceptibles
dicha fuente comn. (los contactos)

Finalmente, la generacin de hiptesis provee una base

lgica para la FASE ANALTICA de la investigacin
epidemiolgica de campo, con miras a establecer las causas
bsicas de la ocurrencia del brote en la poblacin y la
aplicacin oportuna y efectiva de medidas de prevencin y
control definitivas.
 7. Evaluar las hiptesis aplicando mtodos de
anlisis exploratorio
Reconociendo que ni las enfermedades ni las
epidemias se producen por azar en la poblacin,
el epidemilogo necesita comparar grupos de
poblacin a fin de detectar las causas que
incrementan el riesgo de enfermar o presentar
determinado desenlace en salud y proponer las
medidas de control e intervenciones sanitarias
que modifiquen positivamente esa situacin
observada.
En la prctica, es posible identificar al menos cuatro ventajas
estratgicas para ejecutar un estudio epidemiolgico de tipo
analtico durante la investigacin de un brote en curso:

Durante un brote usualmente se tiene necesidad de obtener

informacin especfica sobre los casos, adicional a la
informacin proporcionada por la vigilancia.
Durante un brote es usualmente fcil acceder a individuos
sanos (controles) en la vecindad de los casos, en el trabajo de
campo de bsqueda de casos.
Los resultados del estudio analtico de un brote pueden traer
beneficios inmediatos y concretos a la comunidad y sus
autoridades sanitarias.
La ejecucin del estudio analtico de un brote es una
extraordinaria y estimulante experiencia de capacitacin en
servicio para los equipos locales de salud.
El diseo epidemiolgico de tipo analtico ms apropiado y empleado en la
investigacin de una situacin de alerta epidemiolgica es el estudio caso-
control

Un estudio caso-control bsico y racionalmente

diseado, ejecutado y analizado puede aportar
respuestas relevantes para el control oportuno
del brote en la comunidad.
Consiste en la seleccin de dos grupos de
personas de la comunidad,
Un grupo de personas que tienen la
enfermedad producida por el brote (casos) y
Un grupo de personas sin la enfermedad
(controles)
 Los datos as obtenidos se disponen en tantas tablas 2x2 como
fuentes y factores sospechosos se investigan.

La estrategia bsica de anlisis consiste en la comparacin de la

prevalencia de exposicin en ambos grupos de personas a cada
una de las fuentes y factores investigados.
Si un determinado factor sospechoso est efectivamente implicado
en la produccin del brote de la enfermedad, entonces se espera
que la prevalencia de exposicin a dicho factor sea razonablemente
ms alta en los enfermos (casos) que en los sanos (controles).
Desde un punto de vista ms formal, el anlisis explora la
presencia de significancia de la asociacin entre exposicin y
enfermedad aplicando la prueba estadstica Chi cuadrado.

Adems, el anlisis epidemiolgico busca cuantificar la fuerza de

una asociacin entre exposicin y enfermedad, por medio del
clculo del OR (odds ratio).
 En el diseo de un estudio caso-control para la
investigacin de brotes se debe tener en
consideracin tres aspectos fundamentales:

seleccin de los casos seleccin de los controles seleccin de las variables

Debe restringirse al
mnimo necesario el
Sirven para proveer una
Los casos deben ser nmero de variables
medida esperada de la
confirmados, de acuerdo con incluidas en el estudio y su
exposicin al factor
la definicin de caso seleccin debe estar en
estudiado, para
empleada en la investigacin. relacin con las hiptesis
compararla con la
En lo posible, esta definicin generadas por el estudio
observada en los casos;
debe tener gran descriptivo del brote.
por ello, casos y controles
especificidad, a fin de evitar Las variables escogidas y
deben ser grupos
incluir como caso a un sus categoras deben tener
comparables.
individuo que no lo sea (falso una definicin operacional
positivo). que acompae al
formulario en donde se va
a recoger la informacin.
La herramienta bsica para el anlisis de un estudio caso-control
es la tabla 2x2. En los estudios caso-control la tabla 2x2 tiene los
siguientes componentes (Cuadro 5.7):
la estrategia bsica de anlisis del estudio caso-control en una
investigacin de brote consiste en la comparacin de la
prevalencia de exposicin al factor
investigado de los casos y de los controles:
Si el factor investigado est efectivamente implicado en la produccin de
la enfermedad, entonces se espera que la prevalencia de exposicin a
dicho factor sea razonablemente ms alta en los casos que en los
controles.
La significancia de la asociacin entre exposicin y enfermedad se explora
estadstica.

La decisin se toma con base en el valor estadstico del Chi

cuadrado calculado: si es mayor que 3,84, se concluye que
existe asociacin entre exposicin y enfermedad,
estadsticamente significativa al nivel de 5% de significancia
(95% de confianza).
Desde el punto de vista epidemiolgico, se debe cuantificar la fuerza de
la asociacin entre exposicin y enfermedad, por medio del OR (odds
ratio), que corresponde a la razn de productos cruzados en la tabla 2x2:

El OR es una medida de fuerza de asociacin anloga al riesgo relativo

de los estudios de cohortes. Un OR igual a 1 sugiere ausencia de
asociacin exposicin-enfermedad; un OR mayor de 1 (OR>1) sugiere
exposicin de riesgo y un OR menor de 1 (OR<1) sugiere un efecto
protector
EXPLORATORIO TIPO ESTUDIO DE COHORTES

Con relativa frecuencia ocurren situaciones de brote

confinadas a instituciones cerradas como hospitales,
escuelas, cuarteles, conventos o, ms habitualmente,
actividades sociales en las que se sospecha exposicin
a una fuente comn nica, cuyo vehculo de
transmisin es usualmente un alimento contaminado.
En tales situaciones, donde es posible identificar a
toda la poblacin potencialmente expuesta, se puede
aplicar un diseo analtico exploratorio tipo estudio
de cohortes.
 Por medio de un cuestionario previamente estructurado, se
realiza una encuesta a todas las personas que participaron
de dicho evento social y se averigua su historia de
exposicin a cada factor de riesgo bajo sospecha.
De esta forma es posible reconocer dos cohortes, una de
personas expuestas al factor y otra de no expuestas, y se
procede a comparar sus respectivas tasas de ataque de
enfermedad.
La fuente sospechosa que presente la mnima tasa de
ataque entre no expuestos y la mxima entre expuestos
ser, en principio, considerada la fuente implicada en tal
brote.
En los estudios de cohorte la tabla 2x2 tiene
los siguientes componentes
La estrategia bsica de anlisis del estudio de cohortes consiste en la
comparacin de la tasa de ataque en expuestos y no expuestos al factor
investigado:
 El factor investigado est efectivamente implicado en la produccin de la
enfermedad, entonces se espera que la tasa de ataque, es decir, la
incidencia de enfermedad sea ms alta en los que se expusieron al factor
que entre los que no se expusieron.
La significancia de la asociacin entre exposicin y enfermedad se explora
estadsticamente con la prueba de Chi cuadrado, como hemos revisado.
Como la tasa de ataque es una tasa de incidencia, la fuerza de asociacin
se explora por medio del riesgo relativo (RR), es decir, por la razn de
incidencias:
8. Implementar las medidas de control especficas
Con los resultados de los estudios analticos,
se hace necesario otro esfuerzo de sntesis.
Se debe revisar toda la evidencia disponible,
incluyendo la actualizacin de la
caracterizacin del brote en tiempo, espacio y
persona, as como la evaluacin preliminar de
los resultados de la aplicacin de las medidas
de control inmediato adoptadas.
 8. Implementar las medidas de control especficas
Las medidas de control en aquellas situaciones en las que la
investigacin del brote sugiere o confirma una fuente comn
de infeccin deben estar dirigidas a la remocin, resguardo,
supresin, eliminacin o correccin de dicha fuente comn.
En aquellas situaciones en las que la investigacin de brote
sugiere o confirma transmisin de persona a persona y se
sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las
medidas de control deben estar dirigidas a la fuente de
infeccin (los enfermos) y la proteccin de los susceptibles (los
contactos), incluyendo la inmunizacin, el tratamiento
teraputico y la profilaxis.
En general, son recomendables campaas de educacin para
la salud, especficamente dirigidas a las medidas de control del
brote en la comunidad.
 9. Evaluar la eficacia de las medidas de control
I.E.C debe considerar el monitoreo de la situacin de brote
luego que se han implementado las medidas de control en la
poblacin.
Por un lado, se debe continuar observando las caractersticas
epidemiolgicas descriptivas del brote en tiempo, espacio y
persona, usualmente a travs de la informacin provista por el
sistema de vigilancia. No es infrecuente que las caractersticas
clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad que ocasiona el
brote presenten modificaciones sbitas, en ocasiones
asociadas a cambios en el tipo y nivel de exposicin a ciertos
factores.
Por otro lado, la eficacia de las medidas de control puede ser
documentada con uso de las tcnicas analticas de la
epidemiologa, comparando la situacin observada con la que
se debe esperar si las medidas de control resultaran eficaces.
 10. Preparar un informe tcnico de
investigacin de campo
Durante el proceso de identificacin, investigacin y
control de un brote en la poblacin se genera
informacin de gran inters para diversos propsitos,
con relacin al brote y a la comunidad en que ste ha
ocurrido.
El informe tcnico es un documento cientfico de
comunicacin del conocimiento a organismos e
instituciones con responsabilidad y competencia en
salud pblica.
Es, tambin, un instrumento docente.
El informe tcnico de investigacin debe ser una
sntesis objetiva; se recomienda redactarlo
con el siguiente formato:
Introduccin y antecedentes
Justificacin
Materiales
Mtodos
Resultados
Discusin
Recomendaciones
Medidas de control y referencias
 El informe tcnico tambin puede servir de
base para la publicacin de un artculo
cientfico, con el propsito de contribuir al
conocimiento de la epidemiologa y la salud
pblica.
El informe tcnico tambin puede servir de
gua para las comunicaciones verbales que
el equipo de investigacin habitualmente
se ve en la obligacin de realizar, tanto
frente a las autoridades locales como ante
la prensa y el pblico en general.