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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES

UNIANDES
CTEDRA DE OFTALMOLOGA

INFECCIN OCULAR POR HERPES ZOSTER


GENERALIDADES/DEFINICIN

El herpes zoster es una enfermedad frecuente causado por la reactivacin del virus de la
varicela zoster, un virus de la familia de los herpesvirus que es morfolgicamente
idntico al virus de la varicela pero antignicamente distinto. De igual forma, el cuadro
clnico producido por el virus de la varicela (cuyo acrnimo es VVZ) es diferente del
producido por el virus del herpes zoster (VHZ).
Despus de un cuadro de varicela, el virus permanece latente en los ganglios radiculares
sensitivos a los que ha llegado desde las lesiones cutneas por migracin a travs de los
nervios sensoriales. Cuando se reactiva, vuelve a la piel a travs de los nervios
sensoriales y ocasionalmente, a los ojos.
Aproximadamente en el 15% de todos los casos de herpes zoster se afecta a la rama
oftlmica del trigmino ocasionando el herpes zoster oftlmico. En ocasiones ms raras,
cuando la enfermedad afecta al nervio maxilar o al nervio nasal externo, pueden
producirse complicaciones oculares.
Como en los herpes zoster en general, la incidencia de herpes zoster oftlmico aumenta
con la edad siendo ms frecuente en los pacientes de ms de 60 aos. Adems, los
signos y sntomas son ms graves y de mayor duracin en los ancianos. Tambin tienen
un mayor riesgo de padecer un herpes zoster los pacientes inmunosuprimidos o con
deficiencias inmunolgicas como, por ejemplo, los pacientes con SIDA, en los que el
herpes zoster es unas 15 veces ms frecuente que en la poblacin en general
Sin embargo, la incidencia de complicaciones oculares no est relacionada con la edad,
el sexo o la gravedad de las lesiones cutneas.
La lesin ocular puede estar causada por una invasin directa de los virus o por difusin
del virus desde el ganglio trigmino a travs del nervio nasociliar que se ramifica por
una lado para innervar la superficie del ojo y las estructuras que lo rodean y por otro la
piel de toda la nariz.

ESTUDIANTE: JAVIER VILLACRS


TUTOR(A): DRA. SUSANA JARRN
NIVEL: 9NO MEDICINA A

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La aparicin de una lesin en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) es indicativa


del herpes zoster oftlmico.

MANIFESTACIONES CLNICAS DEL HERPES ZOSTER OFTLMICO


Erupcin cutnea
Los sntomas sistmicos preeruptivos pueden preceder incluso en uno a 3 das a la
aparicin de la erupcin cutnea, y consisten habitualmente en:
Fiebre
Fatiga
malestar general
fotofobia
cefalea
dolorimiento de la zona afectada (que puede ir desde un simple picor hasta un
dolor intenso, en ocasiones exacerbado por situaciones como peinarse o ponerse
el sombrero)
La presencia de adenopatas locales puede ser un signo clarificador.
El antecedente de varicela suele estar presente, aunque en las personas mayores este
dato puede ser no valorable. La erupcin cutnea puede aparecer tras los prdromos, o
como primera manifestacin de la enfermedad.
La erupcin se localiza en el dermatomo de un solo ganglio sensorial, de forma
unilateral y sin traspasar la lnea media. Las lesiones cutneas del herpes zoster son
histopatolgicamente idnticas a las de la varicela.
La cronologa de las lesiones cutneas es la siguiente: en la piel y en las mucosas de la
metmera correspondiente aparece eritema, sobre el que, en horas, se desarrollan
ppulas agrupadas en racimos, formando placas. Poco despus se convierten en
vesculas, que pueden confluir en ampollas de contenido lquido claro o serohemtico
que evoluciona a purulento. Estas lesiones se desecan y se transforman en costras.
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TUTOR(A): DRA. SUSANA JARRN
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El proceso se repite en brotes durante 7 das aproximadamente, explicando la distinta


antigedad de las lesiones de la misma zona. Tras una o 2 semanas, la mayora de las
costras caen, dejando un eritema postinflamatorio transitorio. En el plazo de uno o 2
meses, la piel vuelve a su color habitual, o bien pueden quedar alteraciones de la
pigmentacin por exceso o por defecto.
Del nervio trigmino, la rama oftlmica es la ms frecuentemente afectada. La erupcin
cutnea puede extenderse desde la regin ocular hasta el vrtex craneal, pero respetando
la lnea media. La enfermedad rara vez es bilateral .
Los prpados se edematizan pudiendo dificultar la apertura palpebral. A veces, a pesar
de que la afectacin es unilateral, los prpados del ojo contralateral tambin se alteran,
sin que esto signifique que exista diseminacin del herpes. La regla de Hutchinson
(segn la cual la afectacin del ojo es probable si se afecta el lado de la nariz) es
esencialmente cierta, pero hay algunas excepciones. Tambin pueden presentar
afectacin ocular muchos pacientes que no tienen el signo de Hutchinson.
La transmisin de la enfermedad a partir de las vesculas del herpes zoster puede tener
lugar, pero es mucho menos frecuente que a partir de pacientes con varicela. Se han de
tener en cuenta todas las precauciones de cara a evitar la extensin por contacto directo.
Un caso particular es el llamado zoster sin herpes o zoster sine herpete, descrito por
Lewis en 1958, caracterizado por hallazgos oculares sugestivos de herpes zoster
asociados a dolor o neuralgia pero sin erupcin cutnea. El diagnstico ha de hacerse
por exclusin, descartando otras posibles causas de dolor regional. Este fenmeno
parece deberse a que los dermatomos adyacentes inmunocompetentes no afectados por
la infeccin bloquean el desarrollo del virus.

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TUTOR(A): DRA. SUSANA JARRN
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ETIOLOGA/FISIOPATOLOGA

El virus varicela-zoster (VVZ) pertenece a la familia de los herpes virus y tiene la


peculiaridad de ser el agente causal de 2 enfermedades diferentes: la varicela, que
aparece durante la primoinfeccin y ocurre habitualmente en la infancia, y el herpes
zoster, que resulta de la reactivacin del virus. El desarrollo del zoster en la infancia es
mucho ms probable si la madre tiene varicela durante el embarazo o si el nio se
infecta durante los 2 primeros meses de vida. Este fenmeno parece estar relacionado
con la reducida reactividad inmunolgica de los lactantes durante el primer ataque y la
menor memoria inmunolgica contra el virus. Ahora se dispone de una vacuna contra el
virus de la varicela, por lo que su empleo puede reducir la incidencia de herpes zoster.
Generalmente el cuadro clnico del herpes zoster es benigno y autolimitado, pero en
ocasiones puede conducir a situaciones graves que son causa de importante
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morbimortalidad. Estadsticamente, los dermatomos ms afectados son los torcicos


(50-66%), seguidos de los craneales (13-20%), los lumbares (12-14%), los cervicales
(11-14%) y los sacros (4%).
El herpes zoster de la rama oftlmica del V par constituye la segunda forma ms
frecuente de presentacin del herpes zoster. Su aparicin se debe a una reactivacin del
VVZ que se encontraba latente en el ganglio del nervio trigmino y que, posteriormente,
se extiende a los dermatomos correspondientes a la rama oftlmica. La naturaleza y las
caractersticas de la latencia del VVZ en el organismo no estn del todo claras. Lo ms
probable es que el VVZ alcance los ganglios nerviosos durante la viremia caracterstica
de la varicela, pero tambin podra llegar circulando centrpetamente desde las lesiones
mucocutneas, siguiendo el trayecto de los nervios perifricos. Durante el proceso de
reactivacin se produce un cierto grado de destruccin celular en el ganglio, junto con
una intensa reaccin inflamatoria. El dolor caracterstico del herpes zoster estara
relacionado con este proceso. En el caso del virus herpes simplex (VHS), la experiencia
ha demostrado que son muchos los estmulos que desencadenan su reactivacin, como
es el caso de la fiebre, la intoxicacin por monxido de carbono o arsnico, los
traumatismos, la luz UV, y la inmunosupresin. En lo que se refiere al VVZ, slo la
inmunodepresin ms o menos evidente (y, ms concretamente, la deficiencia en la
inmunidad celular) induce con relativa eficacia la reactivacin y la presentacin clnica
de un cuadro de zoster. Es por esta razn que en los pacientes inmunocompetentes la
incidencia del herpes zoster aumenta con la edad, especialmente a partir de los 50 aos.
En los pacientes inmunodeprimidos, especialmente si esta inmunodepresin est ligada
a la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la prevalencia de la
enfermedad es de entre 15 y 25 veces la esperada para la edad, hasta el punto de que se
ha sugerido realizar el estudio de infeccin por VIH a los pacientes jvenes afectados de
herpes zoster. Por otra parte, parece evidente que el VVZ necesita una
inmunodeficiencia ms prolongada que el VHS para llegar a reactivarse. Esto se pone
claramente de manifiesto si consideramos que slo un nmero muy limitado de
personas, probablemente no ms del 15-20%, que presentaron la primoinfeccin
(varicela) en su infancia llegan a reactivar el VVZ alguna vez en su vida. Estudios
recientes sobre las caractersticas fenotpicas del herpes zoster en pacientes VIH
positivos mostraron que un tercio de los pacientes mostraban solamente el cuadro
puramente cutneo, un tercio presentaban queratitis asociada y un 50% uvetis
anterior3 . Por razones an sin determinar, la queratitis disciforme, la iritis o la escleritis
aparecen con frecuencia 3 a 4 meses despus de la erupcin cutnea, a veces con una
mnima afectacin ocular precoz.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Con infeccin ocular por herpes simple.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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PRUEBA DE TZANCK
Es una tcnica de bajo costo, sencilla, rpida y confiable que consiste en teir con
Giemsa el material celular procedente del raspado de las lesiones; es til en las
infecciones mucocutneas. En infecciones herpticas se ven clulas gigantes
multinucleadas. Tiene sensibilidad de 85%, pero no permite diferenciar el virus varicela
zoster de los virus herpes simple; sin embargo, si se aplica tincin de
inmunohistoqumica al frotis de Tzanck, la sensibilidad y especificidad aumentan a casi
100% y es posible distinguir a los virus herpes entre s.
Esta variante de la prueba se efecta en 30 minutos, por lo que constituye un estudio de
gran utilidad cuando se trata de casos graves, en los que se requiere orientar en forma
temprana el tratamiento antiviral, tomando en cuenta la variacin de la dosis segn el
agente causal. En el caso de pacientes con lesiones herpticas recidivantes, cuya clnica
es ambigua y hace dudar entre herpes simple y zoster, aun cuando el estado general del
paciente no est afectado, el Tzanck combinado con inmunohistoqumica ofrece un
recurso prctico para establecer el diagnstico diferencial.
MTODOS SEROLGICOS
La serologa es un mtodo de diagnstico de laboratorio ms accesible; sin embargo,
ofrece tres inconvenientes:
a) las reacciones cruzadas que se producen por el estmulo de los antgenos
comunes del virus varicela zoster y del herpes simple (ambos guardan notable
similitud biolgica);
b) en la infeccin primaria se retrasa la produccin de anticuerpos, por lo que es
necesario obtener muestras de suero de las fases aguda y de convalecencia (no
menos de dos semanas despus)
c) la respuesta serolgica puede verse alterada en los pacientes inmunodeprimidos.
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De las diversas tcnicas serolgicas disponibles para el laboratorio, la clsica es la


prueba de fijacin de complemento, que en la actualidad est siendo desplazada debido
a su laboriosidad, escasa flexibilidad y baja sensibilidad.
Las pruebas de ELISA son las ms generalizadas; existen reactivos comerciales que
permiten la deteccin de anticuerpos de las clases IgG e IgM; han demostrado gran
sensibilidad, a veces comparable con la del mtodo de fluorescencia antimembrana. En
el herpes zoster pueden detectarse concentraciones altas de anticuerpos en las fases
iniciales.
La prueba de ltex para detectar anticuerpos del virus varicela zoster tiene una
sensibilidad que puede ser mayor, incluso, que la de algunas pruebas de ELISA
comerciales; es una prueba sencilla y flexible, pero suele presentar fenmeno de
prozona, lo que obliga a realizar diluciones que multiplican su costo. Los estudios
virolgicos detectan virus infecciosos, ADN viral o protenas virales en especmenes
clnicos.
El diagnstico inequvoco de la infeccin por varicela zoster es la identificacin del
virus por cultivo, lo cual se considera el patrn de referencia; sin embargo, ofrece
especial dificultad para recuperar partculas virales a partir de las muestras, que deben
tomarse de vesculas recientes, se negativiza con el tratamiento antiviral e implica
mucho tiempo, en comparacin con los estudios anteriores.
TRATAMIENTO
El tratamiento del herpes zoster oftlmico consiste fundamentalmente en la
administracin de antivirales por va sistmica, tratamiento tpico (y sistmico en
algunos casos) de las complicaciones oculares y tratamiento de la neuralgia
postherptica con antiinflamatorios, analgsicos y antidepresivos tricclicos. Se ha de
tener en cuenta que los agentes antiherpticos se comportan como virostticos por lo
que no son capaces de conseguir la erradicacin total de los virus del organismo. El
tratamiento de las complicaciones oculares ha sido brevemente comentado en cada una
de ellas.

BIBLIOGRAFA:
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http://www.medigraphic.com/pdfs/derrevmex/rmd-2011/rmd111e.pdf
http://www.svmfyc.org/files/Fichas%20Consulta%20R
%C3%A1pida/7.%20Herpes%20oftalmico.pdf
http://apps.elsevier.es/
http://www.iqb.es/oftalmologia/
https://www.provisu.ch/PROVISU/Structure/C02.256.466.423.466_sp.html

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