GINECOLOGIA

BASADA EN
EVIDENCIAS
MED. GIN-GO. WALTER LIAN CARRIZALES.
INTRODUCCION:

Mantenerse al da en la informacin cientfico tcnica en el rea

de la GINECOLOGIA y otras ciencias mdicas; que representa una
necesidad para brindar :

una asistencia de mayor calidad, pues se ha comprobado que los

pacientes son los que sufren las consecuencias por la dificultad
que presentan estos profesionales para conjugar los adelantos
cientfico tcnicos, con la prctica clnica.
QUE ES LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
Las palabras "Medicina Basada en la Evidencia" (MBE) son capaces de
engendrar clera, indiferencia o entusiasmo entre los clnicos.
su objetivo: "El uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual
para tomar decisiones en la asistencia a cada paciente, ....,
El encolerizado afirma que sus pacientes siempre reciben la mejor asistencia
y no comprenden que sta puede no ser siempre la situacin real.
El indiferente est convencido que no existe una adecuada evidencia para
las acciones que debe realizar en la prctica clnica diaria, y afirma que no
puede basar sus decisiones en una evidencia que no existe, es insuficiente o
que no puede encontrar.
Incluso el entusiasta admite que hay problemas: La evidencia puede estar en
alguna parte, pero cmo encuentro la informacin?, y una vez que la
encontrado cmo valoro su calidad?, y si es de buena calidad cmo la
implanto en mi actividad? Adems, no tengo tiempo disponible ya que la
actividad clnica ocupa todo el tiempo que tengo disponible.
 La MBE disminuye la importancia de la intuicin, de la experiencia
clnica y de los principios fisiopatolgicos como bases para tomar
las decisiones asistenciales.

Resalta la importancia de examinar las evidencias que surgen de la

investigacin clnica. Este enfoque requiere que el mdico
adquiera nuevas habilidades, incluyendo la capacidad para
escrutar la literatura y la aplicacin de reglas formales para evaluar
la calidad de los estudios publicados.
 El ejercicio de la medicina est cambiando, y el cambio involucra,
entre otras cosas, el uso ms eficaz de la literatura mdica para guiar
la conducta asistencial.
Las bases en que se fundamenta este cambio se encuentran en el
desarrollo de la investigacin clnica que ha ocurrido en los ltimos 30
aos. En 1960, el ensayo clnico controlado y al azar era una rareza. Sin
embargo, en la actualidad no se acepta que ningn frmaco pueda
entrar en la prctica clnica sin que antes se haya demostrado su
eficacia. Adems, la misma metodologa utilizada para evaluar la
eficacia de un frmaco se est comenzado a aplicar a los
tratamientos quirrgicos (8) y a las pruebas diagnsticas (7).
Por otro lado, el meta-anlisis es cada vez ms aceptado como un
mtodo adecuado para resumir los resultados de varios ensayos
clnicos (9), y se han producido cambios sustanciales en otras reas
como son la evaluacin de las pruebas diagnsticas y la evaluacin
del pronstico de la enfermedad.
 Esta nueva filosofa de la enseanza y ejercicio de la medicina se
manifiesta de formas muy diferentes. Existe una proliferacin de
artculos que instruyen al clnico sobre la forma de acceder (10),
evaluar (11), e interpretar la literatura mdica (12).
Cada vez es mayor el nmero de revistas cientficas que ha
adoptado un formato estructurado del resumen ("abstracts") que
incluye aspectos metodolgicos y del diseo experimental en la
parte del artculo que se lee en primer lugar
Han comenzado a aparecer libros de texto que proporcionan una
revisin rigurosa de la evidencia disponible, incluyendo una seccin
que describe los criterios metodolgicos utilizados para evaluar
sistemticamente la evidencia clnica y las tcnicas cuantitativas
utilizadas para resumir la evidencia (14).
 Cada vez son ms frecuentes las recomendaciones para la
prctica clnica que se basan en una rigurosa revisin
metodolgica de la evidencia disponible.

Finalmente, es evidente la oferta y demanda cada vez mayor de

cursos y seminarios que instruyen al clnico sobre cmo utilizar de
forma ms eficaz la literatura mdica en la asistencia clnica diaria
EL GINECO-OBSTETRA:

Debe integrar en la asistencia a sus pacientes tanto la experiencia

clnica individual como la mejor evidencia clnica externa que
existe en las investigaciones realizadas de forma sistemtica.

La experiencia clnica individual es la habilidad y la capacidad de

juicio que cada mdico adquiere progresivamente a travs de los
aos de estudio y prctica clnica.
El aumento de la experiencia se refleja de muchas maneras, pero
especialmente en un aumento en la eficacia y eficiencia en el
diagnstico, y en el mejor conocimiento y respeto de las
dificultades, derechos y preferencias de los pacientes sobre las
decisiones clnicas relacionadas con su asistencia.
 La mejor evidencia clnica externa se refiere a las investigaciones
pertinentes, en ocasiones investigaciones bsicas, pero casi
siempre investigaciones clnicas realizadas sobre la exactitud y
precisin de las pruebas diagnsticas, el poder de los marcadores
sobre el pronstico, la eficacia y la seguridad de las acciones
EL PRINCIPIO DE AUTORIDAD

El camino tradicional que ha seguido la enseanza y el ejercicio de la

medicina se basa en que las siguientes premisas guan la prctica
clnica:
Las observaciones obtenidas a partir de la experiencia clnica son
una forma vlida de establecer y mantener nuestro conocimiento sobre
el pronstico del paciente, el valor de los mtodos diagnsticos y la
eficacia de los tratamientos.
El estudio y comprensin de los mecanismos bsicos y principios
fisiopatolgicos de la enfermedad son una gua suficiente para la
prctica clnica.
La combinacin de una formacin mdica tradicional esmerada y
del sentido comn es suficiente para evaluar las nuevas pruebas y
tratamientos.
La experiencia clnica es base suficiente para generar guas vlidas
para el ejercicio da a da de la medicina.
EL CAMINO DEL FUTURO
El camino del futuro tiene sus bases en las siguientes premisas:
La experiencia y la intuicin clnica son partes cruciales y necesarias
para ser un mdico competente, en particular en el diagnstico de las
enfermedades.
La experiencia clnica es particularmente importante en aquellos
aspectos asistenciales que no pueden ser sometidos a un anlisis objetivo.
Sin embargo, los resultados de los estudios que se han realizado de forma
sistemtica, han registrado las observaciones de una forma reproducible y
no sesgada, y utilizando un diseo experimental adecuado, aumentan la
confianza en el conocimiento sobre el pronstico del paciente, el valor
de las pruebas diagnsticas y la eficacia de los tratamientos. En ausencia
de observaciones sistemticas
el clnico debe ser prudente en la interpretacin de la informacin
derivada de la experiencia clnica y de la intuicin, ya que muchas veces
puede ser engaosa.
 El estudio de la fisiopatologa de la enfermedad es necesario pero
insuficiente para guiar la prctica clnica. La razones para el
diagnstico y tratamiento basadas en los principios fisiopatolgicos
pueden ser incorrectas, conduciendo a predicciones inseguras
sobre el rendimiento de las pruebas diagnsticas y la eficacia de
los tratamientos.
El clnico debe adquirir la capacidad para interpretar
correctamente la informacin contenida en la literatura sobre las
causas, el pronstico, las pruebas diagnsticas y la estrategia
teraputica.
 La MBE promueve la bsqueda, interpretacin, e integracin de
aquellas evidencias contenidas en la literatura cientfica sobre el
diagnstico, pronstico, tratamiento, y otros aspectos de la
asistencia sanitaria, que son vlidas, importantes y aplicables
obtenidas de la investigacin clnica. En esencia, la mejor
evidencia disponible, moderada por las circunstancias y las
preferencias de los pacientes, se utiliza para mejorar la calidad del
juicio clnico que emite el mdico y permitir una mejor asistencia
sanitaria. Para lograr este objetivo utiliza la siguientes herramientas:
Convertir la informacin que es necesaria para la asistencia al
paciente en preguntas adecuadas.
 Buscar, con la mxima eficiencia, la mejor evidencia que es
necesaria para responder a las preguntas formuladas.
Realizar una aproximacin crtica de la evidencia encontrada,
tanto en relacin con su validez (la verdad que encierra) como
con su utilidad (aplicabilidad clnica).

Aplicar los resultados de esta valoracin a la prctica clnica.

Evaluar el rendimiento de las acciones realizadas.
Capacidades clnicas:
Para utilizar la MBE en obstetricia y ginecologa no es posible dejar a un
lado el desarrollo del mdico como clnico. Para su trabajo diario es
necesario que aumente su experiencia, capacidad de juicio y
habilidades en las tcnicas obsttricas y ginecolgicas. Slo si se
obtiene una historia clnica adecuada, se realiza un diagnstico
correcto, las habilidades prcticas han sido correctamente enseadas
y aprendidas, y se realiza un adecuado seguimiento del paciente,
puede un tratamiento efectivo, sea mdico o quirrgico, tener su lugar.
Una vez que la historia clnica y la exploracin fsica se han realizado,
el clnico debe tomar mltiples decisiones:
Qu pruebas, tanto clnicas como diagnsticas, nos pueden ayudar
ms eficaz- mente en el diagnstico.
Qu indicadores son los mejores factores pronsticos de la progresin
de la enfermedad.
Cul es el mejor tratamiento. Estas pueden ser algunas, aunque con
frecuencia hay ms, de las decisiones a las que con inseguridad el
clnico debe responder mentalmente, y a las que la MBE puede ayudar
a contestar.
BUSCAR LA EVIDENCIA:

Ante el problema se han formulado las preguntas. Ahora la tarea es

encontrar la mejor evidencia. La literatura mdica contiene
evidencias que pueden ser utilizadas para mejorar la asistencia que
prestamos a nuestro pacientes, pero slo una pequea porcin de
la misma describe avances sustanciales en el diagnstico, pre-
vencin, tratamiento, causa o pronstico de la enfermedad.
Encontrar y entender los estudios que son importantes es una ardua
labor, especialmente para el clnico cuyo tiempo es siempre
escaso, y una limitacin para la puesta en prctica de la
MBE.
MED LINE:

La mayora de la literatura mdica, incluyendo editoriales, cartas al

director, informes de casos clnicos, revisiones, estudios de
laboratorio y sobre el animal de experimentacin, son interesantes
e informativos. Sin embargo, slo una pequea parte de la
literatura informa sobre avances cientficos que pueden hacer
cambiar la conducta de los mdicos en la asistencia a sus
pacientes.
Afortunadamente, los informes ms fidedignos de la efectividad de
intervenciones de salud tienen caractersticas comunes que se
pueden usar para su identificacin entre el gran nmero de
estudios clnicos y lograr su recuperacin selectiva y sntesis.
 La mejor evaluacin de la asistencia sanitaria procede de los
ensayos planificados, limitados en el tiempo y realizados, con
criterios estndar, en un nmero grande de seres humanos. Las
medidas de sensibilidad y especificidad de los mtodos
diagnsticos.
Los ensayos clnicos controlados y randomizados son el mejor
diseo para evaluar el tratamiento, la prevencin, la calidad de la
asistencia y las repercusiones econmicas.
Para evaluar las causas y los efectos adversos son tiles los
ensayos clnicos randomizados, los estudios de cohortes y los
estudios de casos y controles.
La valoracin del pronstico se realiza utilizando los estudios de
cohortes.
Las revisiones sistemticas y el meta-anlisis para revisar los
resultados de muchos estudios originales.
 Los resultados de las mejores investigaciones sobre los diferentes
aspectos de la asistencia sanitaria se publican en primer lugar
como artculos de revistas. Estos, son registrados en las bases de
datos bibliogrficas, como MEDLINE, mantenido por la National
Library of Medicine (NLM) de EE.UU. Para su inclusin y localizacin
en las bases de datos, los indexadores utilizan los trminos o
descriptores del "Medical Subject Headings" (MeSH). Desde el ao
1990 el MeSH ampli su vocabulario incluyendo trminos que
describen los diferentes tipos de diseo experimental, como "con-
trolled trial", y publicaciones, como "meta-analysis".
 La proliferacin de los ordenadores personales, modem, productos
en CD-ROM e Internet, ha permitido que las bsquedas en MEDLINE
sean ms accesibles al clnico, y que el nmero de usuarios haya
aumentado. Adems, los cambios ms recientes en MEDLINE
permiten utilizar tcnicas de bsqueda ms adecuadas para
localizar y recuperar la informacin clnicamente ms importante.
Por otro lado, se ha promovido el uso on-line de "abstracts" ms
informativos, conteniendo informacin sobre el objetivo del estudio,
pacientes, mtodos, intervenciones, resultados y conclusiones. Los
resmenes estructurados proporcionan ms informacin que los
resmenes convencionales, conteniendo consideraciones
metodolgicas y facilitando una ms efectiva bsqueda de
palabras en el texto.
 MEDLINE, sin embargo, tiene tres graves inconvenientes que limitan
su utilidad. Primero, una bsqueda adecuada puede llevar hasta 30
minutos de tiempo, lo que en ocasiones es demasiado para el
clnico que est atendiendo a un paciente. Segundo, los estudios
individuales slo en raras ocasiones ofrecen informacin
concluyente y es aconsejable combinar los resultados de varios
estudios.
Finalmente, las caractersticas de los pacientes, gravedad de la
enfermedad y los factores de comorbilidad asociados en los
estudios de alta calidad pueden ser diferentes a los de los
pacientes encontrados en la prctica clnica. El clnico necesita
digerir la literatura clnicamente importante
ACP JOURNAL CLUB Y EVIDENCE
BASED MEDICINE
El ACP Journal Club es un ejemplo del nuevo tipo de publicaciones
de la MBE. Se edita bimensualmente desde 1991 por el American
College of Physicians (ACP). Su objetivo es "seleccionar artculos
publicados de acuerdo con un criterio estricto, y resumir esos
estudios y revisiones para garantizar su lectura inmediata por los
mdicos que intentar estar actualizados en los adelantos
importantes en el tratamiento, prevencin, diagnstico, causas,
pronstico, y aspectos econmicos de las enfermedades."
 El equipo editorial del ACP revisa alrededor de 50 revistas
importantes de medi- cina general y especialidades afines, y
selecciona slo aquellos artculos que cumplen criterios explcitos
sobre su mrito cientfico e importancia clnica. De cada artculo
seleccionado se prepara un resumen estructurado de acuerdo con
un protocolo deta- llado y solicitan su opinin a expertos en rea
del tema estudiado. El resumen y el comentario se publican en una
sola pgina para facilitar su lectura
 Los criterios de seleccin de los estudios resumidos en el ACP
Journal Club bus- can seleccionar aquellos estudios de alta calidad
cuyos resultados pueden justificar cambios en la prctica clnica. La
aplicacin de criterios estrictos de inclusin es sin duda beneficiosa,
ya que reduce radicalmente el nmero de artculos que merecen
la atencin del clnico.
Aunque el ACP Journal Club se publica como un suplemento del
Annals of Internal Medicine puede obtenerse por separado; desde
1995 se puede obtener en CD ROM. Evidence-Based Medicine es
una nueva revista, suplemento del ACP Journal Club, que abarca
no slo la medicina general, sino tambin la obstetricia y ginecolo-
ga, psiquiatra, ciruga, anestesia y pedatra. Ambas revistas deben
incluirse en cual- quier estrategia de bsqueda.
GRACIAS