ASCITIS Y PBE

Valderrabano Hernández Tadeo de Jesús

 Manifestación de neoplasias, insuficiencia
cardiaca, pancreatitis, tuberculosis,
hipotiroidismo entre otros
 75% de los casos secundaria a cirrosis hepática

 50% de los pacientes con cirrosis compensada

 Complicación mas frecuente de la cirrosis

DIAGNOSTICO
 GI: Ascitis minima solo detectada mediante ecografia.
No precisa tx
 Recomedable ↓ ingesta de Na Ø edema y ascitis

 GII: Ascitis moderada se manifiesta por malestar

abdominal. No interfiere con actividad diaria

 GIII: Ascitis severa manifestada por distension

abdominal importante o a tension con malestar
abdominal intenso, ocasionalemnte asociado a disnea.
Interfiere con la actividad diaria
CIRROSIS + ASCITIS
 Anamnesis
 EF

 Ecografía abdominal (orientar sobre estado hepático)

 Paracentesis diagnostica

 Bilirrubina

 Albumina, TPT, INR

 Na, K

 Urea, BUN, creatinina

PARACENTESIS DIAGNOSTICA
 Excluir otras causas de ascitis distintas de cirrosis
 Descartar la presencia de PBE

 En pacientes con reciente presentacion de ascitis.

Incluyendo pacientes con falla cardiaca
 Algun paciente con ascitis y que desarrolle
sintomatologia tal como encefalopatia no explicada o
falla renal
 Algun paciente con cirrosis compensada y con notable
ataque al estado general
PBE (PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA)
 1971 Conn and Fressel describen un sindrome de liquido
ascitico infectado en pacientes con cirrosis llamandolo
“Spontaneus bacterial peritonitis” (peritonitis bacteriana
espontanea).

 SBP (PBE): es definida como una infeccion de liquido

ascitico previamente esteril, sin algun origen intra
abdominal de infeccion
 Otros origines Bacteria intestinal
Piel, tracto urinario,
Vías respiratorias Alteración de la permeabilidad
Translocacion bacteriana
Sobre crecimiento bacteriano

Vena porta
Depresión del sistema
Economía Nódulos linfáticos
reticuloendotelial
mesentéricos

bacteriemia Infección bacteriana de liquido ascítico

PBE
 Fiebre en 2/3 partes de los paciente
 Dolor abdominal en ½ de los pacientes

 Alteración del estado mental 1/2 de los pacientes

 Diarrea o ileo paralitico

 Signo de la oleada

 Neutrofilos >250/mm3 = PBE

 Restar un neutrofilo por cada 250 eritrocitos en liquido
ascitico

 Ej: Neutrofilos 350/mm3, con 50,000 eritrocitos el ajuste

da por resultado: 150/mm3
CULTIVO DE LIQUIDO ASCITICO
 Tinción de Gram (sensibilidad del 10%)
 Cultivo

 10 ml como mínimo

 > del 92% de las PBE son monomicrobianas

 E.coli, Klebsiella 75%

 Gram positivos (principalmente estreptococo) 25%

Opciones para tratamiento empirico de PBE
Farmaco Dosis Via Duracion

Cefotaxima 2g c/12 hrs IV 5 dias

Ceftriaxona 2g c/24 hrs IV 5 dias

Amoxicilina / Ac. 1g/0.2 cada 6-8 IV 2 dias

Clavulanico hrs
500mg/125 mg VO 6-12 dias
c/8 hrs

Ofloxacino® 400mg c/12 hrs VO 8 dias

La dosis debe ajustarsse a dosis renal

® Solo en Pacientes sin complicaciones (sepsis, ileo, encefalopatia, creatinina

serica >3mg/dl) que no reciben profilaxis con quinolona
Recomendaciones para la prevencion de PBE
Farmaco Dosis Duracion
En pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, con o sin ascitis
Norfloxacina 400 mg VO c/12 hrs 7 dias
En pacientes con cirrosis con ascitis y antes de PBE
Norfloxacina 400 mg VO c/24 hrs Los tres regimenes se
Ciprofloxacina 750 mg VO c/semana llevan indefinidamente
hasta transplante o
TMP/SMX 160/800 mg al dia de 5 resolucion de ascitis
dias a 1 semana
En pacientes con cirrosis y concentracion de albumina en liquido ascitico <
1g/dl
Norfloxacina 400 mg VO c/24 hrs Los tres regimenes se
Ciprofloxacina 750 mg cada semana llevan durante EIH
TMP/SMX 160/800 mg al dia de 5
dias a 1 semana
 Gradiente de albumina
 (concentracion de albumina en suero menos concentracion de
albumina en liquido ascitico)
 >11g/l = Ascitis debida a hipertension portal
 <11g/l = Ascitis debida a causas diversas
 Encefalopatia hepatica
G1 Conducta inapropiada, alteracion del sueño, euforia o
depresion, asterixis y dificultad para escribir
G2 Pacientes confundidos, desorientados y obnubilados.
Hedor hepatico y asterixis
G3 Pacientes estuporosos, responden a estimulos dolorosos,
hiperreflexia, rigidez de extremidades
G4 Coma profundo, no responde a estimulos tono muscular
auscente, flacidez de los miembros y reflejos disminuidos
 Clasificacion de Child Pugh
Puntuacion
Variable 1 2 3
Encefalopatia No hay G1-G2 G3-G4
Ascitis G1 G2 G3
BT mg/dl <2 2-3 >3
Albumina g/dl = o > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
INR % 70 40 – 70 < 40
Tiempo de = o < 14 15 - 17 = o > 18
protrombina
Clase A = 5 a 7 puntos
Clase B = 8 a 10 puntos
Clase C = > 10 puntos
MELD
 MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE
 Desarrollado por los 4 centros medicos mas importantes
en USA en 2001, validado un año despues por un estudio
holandes

 Mas reciente clasificacion de severidad pronostico de

estado de pacientes en cirrosis hepatica

 Desde el 2002 usado en USA para la asiganacion de

organos a paciente en lista de espera
WWW.UNOS.ORG/RESOURCES
 El rango de valores va de 6 a 40.
 El valor mínimo es 1 para cada una de las variables.

 Se usa para pacientes mayores de 12 años.

 El valor se redondea al entero más cercano.

 Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2

veces durante la semana anterior), el valor de creatinina
a considerar es 4 mg/dL.
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
MODERADA
 Se detecta por exploracion fisica y no esta a tension.
 No precisa ingreso hospitalario

 Tx: creacion de un gradiente negativo de Na. Mayor

excreta urinaria que la cantidad ingerida

 Restriccion en la ingesta de Na

 Uso de diureticos
REPOSO
 En pacientes con cirrosis y ascitis

 Bipedestacion
 Activacion del SRAA
 Nervioso simpatico
 Disminucion del filtrado glomerular
 Disminucion de la excresion urinaria de Na
 Disminucion de la respuesta a diureticos de asa
RESTRICCION DE NA
 Restringir la dieta a 50-90 mEq de sodio o 1 a 2 g de
NaCl al dia
 Mejor respuesta a diureticos

 Control adecuado de la ascitis moderada

DIURETICOS
 Principalmente antagonistas de la aldosterona, que
actuan en el tubo colector renal
 Espironolactona

 De asa: inhiben la resorcion de cloro y sodio en la rama

ascendente del asa de Henle, carecen se accion en la
nefrona distal
 Furosemide
 Ascitis sin insuficiencia renal: Espironolactona 150 –
300 mg al dia; Furosemide 80 – 160 mg al dia
 La accion del farmaco se inicia de 24 a 48 hrs. despues
de su administracion. Absorcion favorecida con la
absorcion de alimentos.
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS TENSA
 Maxima acumulacion de liquido abdominal
independientemente de la capacidad de respuesta del
paciente al tratamiento diuretico

 Diureticos: hasta 400 mg al dia y 160mg de furosemide

 Paracentesis terapeuticas
PARACENTESIS
 Hasta 20l.
 Extraccion < de 5 l.: expansores sinteticos (dextrano 70 o
poligelina) 8g/l de ascitis extraida
 Extraccion > de 5 l.:Albumina 8g/l de ascitis extraida

 Contraindicaciones relativas
 Plaquetas < 40,000
 TP <40%
 Ascitis tabicada
 Extraccion parcial = posible formacion de fistulas
ASCITIS REFRACTARIA
 Ascitis resistente a tratamiento diuretico: aquellos en los
que no se consigue eliminar la ascitis, o la ascitis tensa
reaparece antes de las 4 semanas a pesar de dieta
hiposodica y diuretico a dosis maximas

 Ascitis intratable con diureticos: pacientes que no

pueden recibir dosis terapeutica de diureticos, debido a
presencia de complicaciones, principalmente
encefalopatia y empeoramiento de la funcion renal,
hiponatremia o hiperkalemia
 Ascitis recidivante: ascitis tensa que ocurre como
minimo en 3 ocasiones en 1 año
GRACIAS