DERMATITIS ATOPICA

Luca Prez Vidal

R2 MFyC
C.S. El Palo
 Definicin:

La atopia es una condicin hereditaria que

predispone a padecer una serie de
enfermedades, en su mayora relacionadas
con respuestas mediadas por IgE y
alteraciones de la inmunidad celular y de la
reactividad vascular.

La dermatitis atpica es un conjunto de

anomalas y lesiones cutneas que
aparecen en los individuos atpicos.
 Epidemiologa:
La prevalencia de la dermatitis atpica
vara de unas zonas geogrficas a otras y
en general es mayor cuanto ms al norte
se sita el rea estudiada y cuanto ms
alto es su nivel de desarrollo industrial.
En la poblacin infantil espaola pueden
encontrarse manifestaciones de la
dermatitis atpica, en algn momento,
entre un 5 y 10%. No existen diferencias
significativas en relacin con el sexo.
 Clnica:
Las manifestaciones clnicas tpicas de la
dermatitis atpica se dividen en tres
etapas:
Del lactante.
Infantil.
Del adulto.
Las lesiones de la fase del lactante son las
ms frecuentes, seguidas por las infantiles
y las lesiones del adulto son las menos
comunes.
Dermatitis atpica del lactante:

Suele empezar hacia los cinco meses

de vida, pero puede hacerlo antes.

Algunos nios desarrollan lesiones

de eccema seborreico, que de forma
gradual va adquiriendo el aspecto de
la dermatitis o eccema atpico.
Dermatitis atpica del lactante:
La localizacin ms
habitual es en la cara,
respetando las zonas
alrededor de los ojos,
la nariz y la boca.
Son tambin
frecuentes en el cuero
cabelludo, las orejas,
el dorso de las manos
y las zonas de
extensin de las
extremidades.
Dermatitis atpica del lactante:
Las lesiones suelen
ser ppulas o placas
eritematosas y
edematosas, muchas
veces con erosiones,
exudacin y costras.
Es muy raro que se
aprecien las vesculas
caractersticas del
eccema.
El prurito es un
sntoma constante.
Dermatitis atpica infantil:
Este periodo suele
considerarse con un inicio
hacia los dos aos y un final
entre los siete aos y la
pubertad.
Las lesiones caractersticas
se observan sobre todo en las
flexuras, en especial en los
codos y las rodillas, pero
pueden aparecer en otras
zonas.
En esta fase es ms fcil ver
lesiones eccematosas con
vesculas, pero el intenso
prurito hace que enseguida se
transformen en erosiones, con
exudacin y formacin de
costras.
Dermatitis atpica del adulto:
A partir de la pubertad las
lesiones tpicas de la
dermatitis atpica son las
placas de liquenificacin o
liquen simple crnico,
consistentes en un
engrosamiento de la piel,
con aumento de su
reticulado normal.

Son consecuencia del

rascamiento crnico y es
muy frecuente que sobre
ellas aparezcan
excoriaciones.
Dermatitis atpica del adulto:
Se producen sobre todo en
la nuca, el dorso de las
manos y los pies, la cara
de flexin de las muecas
y las zonas de extensin
de las piernas.

Muy a menudo coexisten

con lesiones de dermatitis
flexural, semejantes a las
del periodo infantil y a
veces con lesiones
similares a las de los
lactantes.
Manifestaciones atpicas:
Piel seca o xerosis: Se
debe a un trastorno de
la composicin de
lpidos que origina un
aspecto de sequedad,
cuarteamiento y
descamacin fina.
La xerosis causa
tambin el pliegue o
lnea de Dennie-
Morgan, un pliegue
doble y a veces varios
paralelos al pliegue
palpebral inferior.
Manifestaciones atpicas:
Pitiriasis alba:
manchas
blanquecinas, con una
fina descamacin, en
general redondeadas
u ovaladas y de varios
centmetros de
dimetro.
No producen picor y
predominan en la cara
y las extremidades.
Manifestaciones atpicas:
El prurigo atpico: Es una erupcin de
ppulas muy pruriginosas, que como
consecuencia del rascamiento evolucionan
a excoriaciones y ulceraciones en
sacabocados, formacin de costras y
cicatrices.
Las lesiones predominan en las
extremidades, sobre todo en las piernas y
tienen una distribucin salpicada.
Manifestaciones atpicas:
Existen otras causas
de prurigo, pero en
Espaa la mayora de
los casos infantiles
ocurren en atpicos,
con independencia de
que pueda existir un
desencadenamiento
por picaduras.
Manifestaciones atpicas:

Acrovesiculosis: Se caracteriza por

lesiones vesiculosas en los dedos de las
manos y los pies, que tambin pueden
aparecer en las palmas y las plantas,
acompaadas de prurito y que evolucionan
con exudacin, costras, descamacin y
fisuras o grietas. Estas ltimas pueden
causar dolor.
Otras manifestaciones:
Dermatitis plantar
juvenil.
Eritrodermia.
Dermatitis irritativa
perioral o queilitis
descamativa.
Eccema del pezn.
Dermatitis del
paal.
Enfermedades asociadas:

Dermatitis por contacto.

Alopecia areata.
Ictiosis vulgar.
Sndrome de Netherton.
Vitligo.
Sndrome nefrtico.
Sndrome de Kawasaki.
Enteropata sensible al gluten.
Diversas enfermedades metablicas.
Inmunodeficiencias congnitas.
Crosomopatas.

Los nios con dermatitis atpica son, adems, propensos a

determinadas infecciones, sobre todo por virus herpes simple,
molusco contagioso y verrugas.
 Diagnstico:

Est basado fundamentalmente en la

clnica.
Existen diversas pautas de
diagnstico con criterios mayores y
menores, que son muy empleadas en
estudios epidemiolgicos y ensayos
clnicos, pero poco prcticas en la
actividad clnica diaria.
 Diagnstico:

La histopatologa puede ser til en

casos que planteen problemas de
diagnstico diferencial.
Muestra una dermatitis espongiforme
(eccema), la mayora de las veces en
un estadio subagudo.
 Diagnstico:
Los datos de laboratorio son inconstantes
y poco especficos.
Muchos de estos nios tienen eosinofilia
perifrica y elevacin de la IgE.
La determinacin de esta ltima no est
justificada, como tampoco el realizar
pruebas con antgenos o de IgE especfica
si no existen otras manifestaciones clnicas
de hipersensibilidad susceptibles de una
intervencin teraputica.
 Diagnstico diferencial:

Vara mucho, dependiendo de la

edad del paciente.
En los lactantes debe hacerse, sobre
todo con la dermatitis seborreica.
En los nios debe pensarse en la
sarna, eccemas de contacto, pitiriasis
versicolor, tia pedis, entre otros.
 Pregunta clnica:

Pacientes Intervencin- Resultados

comparacin

Pacientes con Cul es el

dermatitis tratamiento Mejora
atpica mas clnica
diagnosticada adecuado?
clnicamente
 Estrategia de bsqueda:

Atopic Treatment Clinical

dermatitis Improvement
 Fuentes bibliogrficas:
Fuente Bibliografa Nivel de
utilizada evidencia

NICE Guidelines of Care for Atopic Guas de prctica clnica.

Dermatitis
NHS Atopic Dermatitis and Eczema |
PatientPlus
guidelines of care for atopic dermatitis-
The Academy
guia infantil 2007

NGC No existen guas de dermatitis

atpica.

GuaSalud No existen guas de dermatitis

atpica.

Cochrane Plus Topical pimecrolimus for eczema Ensayos clnicos.

Topical tacrolimus for atopic
dermatitis
Probiotics in infants for
prevention of allergic disease and
food hypersensitivity
Dietary supplements for
established atopic eczema
 Fuentes bibliogrficas:
Fuente Bibliografa Nivel de
utilizada evidencia

Trip Database Diagnosis and treatment of atopic

dermatitis in ch... [Allergy
Artculos basados en
. 2006] - PubMed result revisiones de distintos
Atopic Dermatitis: Treatment & ensayos clnicos.
Medication - eMedicine
Dermatology
tratamiento de la DA Una
perspectiva desde la medicina
basada en pruebas

Medline Plus Eccema atpico: MedlinePlus Informacin para

enciclopedia mdica
pacientes.
Fisterra Dermatitis atpica, una gua para Gua de prctica
medicos
clnica.
 Fuentes bibliogrficas:

Fuente Bibliografa Nivel de

utilizada evidencia

Excelencia Clnica Tacrolimus and Pimecrolimus for Revisiones sistemticas

atopic eccema
de ensayos clnicos y
Probiotics for the treatment or
prevention of atopic dermatitis: a meta-anlisis.
review of the evidence from
randomized controlled trials
Topical calcineurin inhibitors in
atopic dermatitis: a systematic
review and meta-analysis
Phototherapy in the management
of atopic dermatitis: a systematic
review

PubMed Current management of atopic

eczema. [Practitioner. 2002] -
Artculos publicados en
PubMed result revistas cientficas.
[Exacerbation of atopic eczema
in children] [Praxis (Bern 1994).
2010] - PubMed result
 Fuentes bibliogrficas:
Fuente Bibliografa Nivel de
utilizada evidencia

Asociacin Espaola Protocolos de Dermatologia. Gua de prctica clnica.

Web de la AEP
de Pediatra (AEP)

Asociacin Espaola de Gua de tratamiento de la Gua de prctica clnica.

dermatitis atpica en el nio ::
Inmunologa Clnica y Informes de la SEICAP
Alergia Peditrica
(SEICAP)
The Journal of Allergy http://download.journals.elsevierh Artculo publicado en
ealth.com/pdfs/journals/0091-
and Clinical Immunology 6749/PIIS0091674906009389.pd revista cienfica.
f

The New England Clinical Practice Atopic Dermatitis Artculo publicado en

The New England Journal of
Journal of Medicine Medicine revista cientfica.
 Tratamiento: Emolientes.

Los emolientes son eficaces como

tratamiento de primera lnea.
Cuanto ms untuoso es el emoliente
empleado mejores efectos se
consiguen, aunque la consistencia del
emoliente usado (demasiado graso)
puede ser motivo de rechazo para su
uso en adolescentes, sobre todo en
zonas expuestas como cara y manos.
 Tratamiento: Emolientes.
En dos ensayos clnicos publicados
recientemente sobre la eficacia de diversos
emolientes conteniendo glicerina al 20% y
avena, se ha constatado un efecto
beneficioso de los mismos frente a
placebo.
En el estudio de Grimalt et al. se inform
adems de una disminucin del uso de
corticoides tpicos en el grupo que recibi
el emoliente.
 Tratamiento: Emolientes.
Se recomienda que el uso de emolientes
sea diario y frecuente (2 veces al da).
En caso de ser aplicados por todo el
cuerpo, pueden requerirse entre 250-500
g/semana, segn la edad y tamao del
nio.
El efecto adverso ms frecuentemente
relacionado con su uso es la sensacin de
ardor, siendo necesario en ocasiones
cambiar de producto.
Tratamiento: Corticoides tpicos.

Comparados con placebo, los

corticoides tpicos mejoran el
aclaramiento de las lesiones y
disminuyen el porcentaje de recadas
de la enfermedad.
No hay acuerdo sobre el corticoide
ms eficaz ni sobre la posologa mas
adecuada.
Tratamiento: Corticoides tpicos.

Se recomienda el uso inicial de corticoides

de baja potencia una vez al da hasta 48
horas despus de conseguir la remisin de
las lesiones para proseguir, a continuacin,
tratamiento con emolientes.
La hidrocortisona a diferentes
concentraciones (0,05-1%) es el corticoide
de baja potencia ms utilizado.
Tratamiento: Corticoides tpicos.

El tratamiento corticoideo depender,

en cualquier caso, de la gravedad de
la DA.
Se recomienda el uso de corticoides
de baja potencia en cara y cuello. En
caso de DA grave, en estas zonas
podran utilizarse corticoides de
potencia media durante no ms de 3-
5 das.
Tratamiento: Corticoides tpicos.

Una vez resueltas las lesiones agudas, en

aquellos casos de DA con agudizaciones
frecuentes pueden utilizarse corticoides de
baja potencia, dos veces a la semana,
para disminuir la incidencia de las
reagudizaciones.
Los efectos adversos de los corticoides
tpicos pueden estar presentes en un 10%
de los pacientes. Los ms frecuentes son
sensacin de quemazn local, picor,
foliculitis, hipertricosis, dermatitis de
contacto y alteraciones de la pigmentacin.
 Tratamiento: Inhibidores
tpicos de la calcineurina.
Los frmacos utilizados son el pimecrolimus
al 1% y el tacrolimus al 0,03% y 0,1%.
No constituyen frmacos de primera
eleccin en la DA, independientemente del
nivel de gravedad de la misma.
La FDA ( Food and Drug Administration)
emiti un informe advirtiendo sobre un
potencial riesgo cancergeno, basndose
para ello en estudios realizados en
animales, en la comunicacin de algunos
casos aparecidos en humanos y en el
conocimiento del mecanismo de accin de
estos medicamentos.
 Tratamiento: Inhibidores

Latpicos de la calcineurina.
FDA recomienda restringir su uso a
aquellos casos en que los corticoides no
han sido eficaces o bien no son aceptados.
En cualquier caso, su uso no est admitido
por debajo de los dos aos de edad.
La Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios ha efectuado las
siguientes recomendaciones:
El balance beneficio/riesgo de estos
productos se mantiene favorable, aunque
deben ser utilizados con gran precaucin al
objeto de reducir en lo posible el riesgo
potencial de cncer de piel y linfomas.
 Tratamiento: Inhibidores
tpicos de la calcineurina.
Sobre la base de los datos actualmente
disponibles, el Comit de Medicamentos de
Uso Humano (CHMP) no puede concluir en
qu medida el uso de pimecrolimus o
tacrolimus puede asociarse a los casos
notificados de cncer de piel y linfoma.
Las indicaciones autorizadas de
pimecrolimus o tacrolimus despus de la
revisin realizada por el CHMP son las
siguientes:
 Tratamiento: Inhibidores
tpicos de la calcineurina.
Pimecrolimus: tratamiento en pacientes de
dos aos de edad o mayores de la DA leve
o moderada, cuando el tratamiento con
corticosteroides tpicos no es aconsejable
o no es posible. Esto puede ser debido a:
Intolerancia.
Falta de efecto.
Uso en la cara y cuello, donde el
tratamiento con corticosteroides tpicos
puede ser inadecuado.
 Tratamiento: Inhibidores
tpicos de la calcineurina.
Tacrolimus: tratamiento en adultos (pomada al
0,1 y al 0,03%) o nios de dos aos de edad o
mayores (nicamente pomada al 0,03%) con DA
moderada o grave que no responden
adecuadamente o son intolerantes a los
tratamientos convencionales como los corticoides
tpicos.
Con fecha 22 de enero de 2009, el CHMP de la
Agencia Europea del Medicamento ha emitido un
informe positivo recomendando la modificacin
de los trminos de uso comercial de la indicacin
de tacrolimus, en los siguientes trminos:
 Tratamiento: Inhibidores
tpicos de la calcineurina.
Tacrolimus en pomada, dos veces/semana,
previene los brotes y prolonga los periodos libres
de sntomas entre brotes; este rgimen est
indicado para adultos y nios a partir de dos aos,
con dermatitis atpica moderada-grave que
experimentan una elevada tasa de
exacerbaciones de la enfermedad (>cuatro
reagudizaciones/ao), que previamente han
presentado una buena respuesta a un tratamiento
inicial con tacrolimus de una duracin mxima de
seis semanas (dos aplicaciones al dia)
entendiendo por buena respuesta un aclaramiento
de las lesiones completo o casi completo, o
afectacin leve.
 Tratamiento: Inhibidores
tpicos de la calcineurina.
En comparacin con los corticoides tpicos, el
pimecrolimus ha mostrado ser menos eficaz que
los corticoides de potencia moderada o alta.
Se desconoce su eficacia frente a corticoides de
baja potencia debido a la falta de estudios que
hayan comparado ambos productos.
El tacrolimus al 0,1% ha mostrado ser ms eficaz
que el pimecrolimus.
Ambos productos, en comparacin con placebo,
presentan una mayor incidencia de efectos
adversos leves locales (sensacin de quemazn).
 Tratamiento sistmico:
Los antihistamnicos orales, especialmente
los de primera generacin que poseen un
efecto sedante, son una medida
coadyuvante de los corticoides tpicos de
gran utilidad.
Los antibiticos activos frente a
Staphylococcus aureus pueden ayudar a
controlar los brotes agudos, especialmente
si hay sobreinfeccin evidente.
 Tratamiento sistmico:

Los corticoides orales slo deben

usarse en casos rebeldes a los
tratamientos anteriores y durante
periodos cortos.
Si son necesarios, es preferible el
empleo de prednisona o
metilprednisolona que
dexametasona.
 Tratamiento sistmico:
Slo en casos excepcionales es preciso
recurrir a otras medidas, como la
administracin de otros inmunosupresores
o inmunomoduladores sistmicos
(ciclosporina, metotrexato, azatioprina,
tacrolimus, etc.) o a antidepresivos
tricclicos, para controlar el prurito.
En adultos y nios mayores de 13 aos
puede valorarse la fotoquimioterapia
(PUVA).
 Tratamiento: Exclusin
de alimentos.
Existe alguna evidencia, basada en estudios de
pobre calidad metodolgica, de que las frmulas
de hidrolizado de leche de vaca tienen una
eficacia similar a las frmulas basadas en
aminocidos para reducir la gravedad de la DA en
nios con alergia probada a las protenas de la
leche de vaca.
Se han de tener en cuenta, al utilizar este tipo de
productos, los riesgos que se asocian a una dieta
exenta de productos lcteos: dficit de calcio y de
aporte proteico y calrico.
Otros
Probiticos.
Suplementos dietticos.
Lactancia materna.
Eliminar alimentos con potencial alergnico
durante el embarazo y la lactancia.
Introduccin precoz de probiticos en el
ltimo trimestre del embarazo.
NO SE HA DEMOSTRADO SU EFICACIA.
 Conclusiones:
El tratamiento de la DA se ha de basar en la aplicacin de
emolientes, independientemente del nivel de gravedad de la
enfermedad.
En funcin de la misma, pueden ir incorporndose
frmacos tpicos, estando indicado el uso de corticoides en
las agudizaciones de la DA.
Aunque los estudios acerca de cul es el corticoide ms
adecuado para el tratamiento son escasos y de baja calidad
metodolgica, parece razonable iniciar el tratamiento con
corticoides de baja potencia y controlar la respuesta a los
mismos.
En el caso de que se consiga la remisin de las lesiones, el
tratamiento corticoideo deber suspenderse 48 horas
despus de la misma.
 Conclusiones:
En aquellos casos en que las agudizaciones de la
DA son frecuentes, se ha constatado que la
aplicacin semanal (2 veces/semana) de
corticoides puede disminuir la incidencia de las
mismas.
Solo en aquellos casos en los que el paciente no
obtenga mejora alguna tras el tratamiento
corticoideo tpico, y siempre que, si se trata de
nios,sea mayor de dos aos, pueden estar
indicados los inhibidores tpicos de la calcineurina
que, en todo caso, solo se aplicarn en las zonas
afectadas y se suspendern en cuanto se obtenga
la remisin de las lesiones.
Gracias por vuestra atencin.