GUAS INTERNACIONALES

PARA MANEJO DE SEPSIS

GRAVE Y SHOCK SPTICO
CAMPAA SOBREVIVIR A LA SEPSIS

SIRS/SEPSIS
SIRS: se manifiesta por 2 o ms de los
siguientes:

Temperatura >38C / <36C

F. Cardaca >90 latidos/min
F. respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg.
Leucocitos >12,000 cells/mm 3, <4000 cells/mm3 o
>10 % formas inmaduras.

SEPSIS:
SIRS + Evidencia o sospecha clnica de infeccin.

SEPSIS GRAVE
Sepsis

asociada con hipoperfusion,

hipotensin o disfuncin de un rgano.
Hipotensin: TAS<90 mmHg/ TAM<70
mmHg /Descenso de 40 mmHg o 2DE de la
TA normal para esa edad en ausencia de
otras causas de hipoTA.
Hipoperfusin: acidosis lctica, oliguria o
alteracin aguda del estado mental.
Fracaso orgnico.

SHOCK SPTICO
Hipotensin inducida por la sepsis a
pesar de una resucitacin con fludos
adecuada y alteraciones en la
perfusin que pueden incluir acidosis
lctica, oliguria, o alteracin aguda del
estado mental.

A. RESUCITACIN INICIAL POR

OBJETIVOS
(6 HORAS)

Corregir hipoperfusin (Lactato <4 mml/l o

36 mg/dl)

PVC 8-12 mmHg [VMI 12-15 mmHg]

TAM >65 mmHG.
Diuresis >0,5 mg/kg/h.
SatvcO2 >70 % o SatvmO2> 65%.
Hto <30%: Transfundir CH.
Hto>30%: Dobutamina (mx. 20ug/kg/min)

A. RESUCITACIN INICIAL POR OBJETIVOS

(6 HORAS)

B. SCREENING DE SEPSIS Y MEJORA

DEL CUMPLIMIENTO
Realizar screening de sepsis grave en pacientes
muy enfermos:
Incremento de la identificacin precoz.
Introduccin temprana de las terapias.

Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento

podran ser usados para mejorar el pronstico de
los pacientes
La aplicacin de los paquetes de medidas mejoria
de la calidad de los cuidados en los pacientes
spticos y una disminucin de la mortalidad.

C. DIAGNSTICO
1. Extraer cultivos antes tratamiento antibitico (mx 45
min).
2 HC (aerobio y anaerobio) por extraccin
percutnea directa o por accesos vasculares
diferentes (recin instaurados o recientemente:
<48horas).

Otros cultivos: orina, secreciones, lceras, LCR

PCR virus gripe
Biomarcadores: PCT/PCR No hay recomendacin

C. DIAGNSTICO (cont.)
2. Se sugiere la deteccin de Galactomanano
cuando se sospechan candidiasis invasivas.
Falsos
positivos
en
pacientes
colonizacin.

con

3. Estudios de imagen para encontrar la fuente de

la infeccin:
Trasporte del paciente vs estudios a pie de
cama.
Riesgo-beneficio.

D. TRATAMIENTO ANTIBITICO
1. Tratamiento antibitico intravenoso dentro de la primera
hora tras la identificacin del shock sptico (IB)/sepsis
grave (IC).
En shock sptico cada hora de retraso en la administracin del
AB est asociada con aumento de la mortalidad.

2. Terapia AB de amplio espectro (bacterias, virus, hongos, si

se sospechan) y a las dosis adecuadas para adecuada

penetracin. (IB).
Adecuar tratamiento a la flora habitual/resistencias del hospital.
Cuando se sospeche infeccin fngica: fluconazol o

equinocandina (guias IDSA).

Desescalar en cuanto se identifique el germen causante.
Ajustar las dosis si fracaso renal/heptico y monitorizar niveles
plasmticos.

D. TRATAMIENTO ANTIBITICO

3. Rgimen antimicrobiano reevaluado diariamente

desescalar y prevenir el desarrollo de resistencias,
reducir toxicidad y costes (GRADO 1B).
Se puede mantener tto AB combinado hasta
antibiograma.

4. Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de

procalcitonina no ha mostrado evidencia (Grado 2C).

D. TRATAMIENTO ANTIBITICO
5. La terapia antibitica frente a los patgenos ms
probables:

NEUTROPNICOS

con
S.
GRAVE
bacterias
multirresistentes (MDR) como Acinetobacter y Pseudomona
spp (Grado 2B)

Shock sptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa :

B-Lactmico+ Aminoglucsido/Fluorquinolona Grado 2B

Shock sptico 2 a bacteriemia por S. pneumoniae:

B-Lactmico + macrlido Grado 2B.

6. Terapia combinada emprica en sepsis grave: 3-5 das.

Desescalar en cuanto se conozca germen y antibiograma.
(Grado 2B)

D. TRATAMIENTO ANTIBITICO

7. Duracin entre 7 y 10 das. Terapias ms

prolongadas:

Escasa respuesta clnica.

Grado
2C

Focos de infeccin no drenados (abscesos, etc.)

Bacteriemia por S. aureus.
Algunas infecciones fngicas y vricas.
Deficiencias inmunolgicas, incluida la neutropenia.

D. TRATAMIENTO ANTIBITICO
8. Sepsis grave/shock sptico con sospecha origen viral (Grado
2C):

Tto antiviral temprano ante sospecha o confirmacin de v. Influenza

si:

Infecciones severas, complicadas o progresivas que requieren

ingreso.

Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir):

H1N1
Influenza A (H3N2)/ Influenza B.
Cuando tipo de virus influenza o subtipo A es desconocido.

9. Ojo con CMV, Herpes simplex, varicela zoster sobre todo en ID.
10. No se recomienda AB en estados inflamatorios no debidos a
infeccin detener precozmente para evitar resistencias.

E. CONTROL DEL FOCO

1. Control del foco en las primeras 12h tras diagnstico
(Grado 1C).

Intervencin ms efectiva y de la manera menos invasiva, si

es posible (p.e. drenaje percutneo en vez de quirrgico).

2. Necrosis

peripancretica infectada RETRASAR la

intervencin definitiva hasta delimitado el tejido viable y
no viable.

3. Si un dispositivo/catter de acceso vascular se considera

el causante retirarse tan pronto colocado uno nuevo.

F. PREVENCIN DE LA INFECCIN
1. Se recomienda la descontaminacin selectiva oral y
digestiva (SOD y SDD)para reducir la incidencia de la
NAVM. Grado 2B.

2. Se sugiere el gluconato de Clorhexidina (CHG) como

descontaminante orofarngeo. Grado 2B.
o Fcil de administrar.
o Reduce riesgo NAVM.
o

Debate/preocupacin por resistencias antibiticas en ascenso

que no se ven modificadas por la SDD.

3. SOD vs CHG ms aceptada es CHG pero menos estudios.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

H.
I.
J.
K.
L.

M.
N.
O.
P.
Q.
R.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

G. FLUIDOTERAPIA
Cristaloides como fluidoterapia de eleccin en sepsis
grave/S. sptico. Grado 1B.

Se
desaconseja
uso
(VOLUVEN).Grado 1B.

de

Hidroxietil

Almidn

Se sugiere el uso de Albmina cuando requieren abundantes

cantidades de cristaloides. Grado 2C.

Sobrecarga

inicial
en
pacientes
con
hipoperfusin/hipovolemia: mnimo de 30 ml/kg . Grado 1C.

Una porcin de esta cantidad puede ser Albmina 20% .

Continuar

la fluidoterapia hasta conseguir la mejora

hemodinmica (variacin volumen sistlico, TA, ndice
cardiaco).

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

H. VASOPRESORES.
I.
J.
K.
L.

M.
N.
O.
P.
Q.
R.

INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

H. VASOPRESORES.
Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando
TAM< 65 mmHg. Grado 1C.

La TAM debe individualizarse: mayor en arterioesclerosis e HTA.

Se recomienda colocacin de catter arterial. (UG)

Objetivos: perfusin perifrica, [lactato], estado mental, diuresis.

S. Sptico severo (TAD muy baja):
vez.

aminas y fluidoterapia a la

La Noradrenalina es el agente de primera eleccin.

Grado 1B.

Adrenalina:

Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA.

Grado 2B.

H. VASOPRESORES.

Continuacin

VASOPRESINA (>0,03 U/min) aadido a NA para alcanzar TAM o

para bajar dosis NA (UG).

Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en msculo liso vascular.

NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio.
Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplcnica, cardiaca
Deficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. sptico.

DOPAMINA:

Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado 2C):

bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc.

Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para proteccin renal (G 1C)

FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias:

Pacientes en que la NA produce serias arritmias.

Cuando
fallado.

Pacientes con GC alto y TAM persistentemente baja.

combinacin

vasoactivos +Inotropos+dosis

bajas

Vasopresina

ha

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
H. VASOPRESORES.

I. INOTROPOS.

J. CORTICOIDES.
K. TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
M.
N.
O.
P.
Q.
R.

recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

I. INOTROPOS
DOBUTAMINA:
Se recomienda probar con Dobutamina sola o
aadido a las aminas vasoactivas cuando:
Disfuncin miocrdica: GC bajo y presiones de llenado
bajas.

Persisten signos de hipoperfusin a pesar de lograr

adecuado volumen intravascular y adecuada TAM (GRADO
1C).

NO se recomiendan el uso de Dobutamina para

aumentar
el
supranormales.

gasto

cardiaco

niveles

No se ha demostrado beneficio en pacientes spticos en el

incremento (por encima niveles normales) de la entrega de
oxigeno con DOBUTAMINA

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
H. VASOPRESORES.
I. INOTROPOS.

J. CORTICOIDES.

K. TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
M.
N.
O.
P.
Q.
R.

recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

J. CORTICOIDES
HIDROCORTISONA:

NO usar en pacientes con S. sptico si con la adecuada

fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la estabilidad
HD.

En caso de no ser as HIDROCORTISONA 200 mg/24h

d.u.

Infusin continua en vez bolos HiperGlu e HiperNa. GRADO 2D.

Reducir paulatinamente/Retirar (<3-7 das tto) al retirar aminas.

NO usar el test de estimulacin de ACTH para identificar

aquellos pacientes con S. Sptico que deberan recibir
Hidrocortisona.

No evidencia de que esta distincin suponga mejora tras administracin

corticoides, ya que hay otros factores que pueden influir: p.e:
ETOMIDATO.

[Corticoides] (18 ug/dl) en un pacientes con shock tto Corticoides

segn las guas tradicionales de I. Suprarrenal.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.

K. TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
M.
N.
O.
P.
Q.
R.

recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

K. PRODUCTOS SANGUNEOS.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS:

Grado
Transfundir cuando Hb <7 g/dl excepto: 1B

Isquemia miocrdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda

NO utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en

sepsis grave.

El efecto de EPO en sepsis grave y S. Sptico podra ser ms

beneficioso que en otras situaciones crticas disminuye
requerimientos de transfusiones.

PLASMA FRESCO CONGELADO:

Grado
2D

Corregir coagulacin en sangrado agudo o pre-procedimiento

invasivo/ciruga.

K. PRODUCTOS SANGUNEOS.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS:

Grado
2D

10,000/mm3 profilctica.
20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado.
50,000/mm3 en caso de sangrado, ciruga o
procedimientos inv.

Grado
ADMINISTRACIN ANTITROMBINA 1B
Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. sptico.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.

M.
N.
O.
P.
Q.
R.

VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

L. OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).

L. OTRAS MEDIDAS
INMUNOGLOBULINAS:

No utiliza IG en pacientes adultos con sepsis grave o S. sptico.

Ms estudios para comprobar si real descenso mortalidad vs
placebo.

SELENIO

Grado
2C

Durante la sepsis y fallo multiorgnico la [selenio] en sangre (cofactor de la

glutationperoxidasa) se reduce.

Grado
2B

EC: Como afecta a mortalidad y desarrollo de infecciones no

significativos.

Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. Sptico del Selenio iv.

Esto no excluye el uso como parte de los oligoelementos de la NPT.

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE

ltimos estudios aumento hemorragia y mortalidad RETIRADA.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).

N.
O.
P.
Q.
R.

SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

M.VENTILACIN EN SDRA.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
VENTILACIN EN SDRA.

O.
P.
Q.
R.

CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.

N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN
SEDOANALGESIA: Grado
Minimizar

1B

la sedacin (tanto en perfusin como

intermitente) en pacientes spticos ventilados.
Puede reducir tanto los das de VMI como estancia en UCI y
hospital (Cl. Morfico vs sedantes).

RELAJANTES MUSCULARES
Evitarlos si es posible en pacientes spticos que no tengan SDRA.
Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo
neuromuscular con el tren de 4. GRADO 1C

Se sugiere curso corto de tratamiento (<48h) para pacientes con

SDRA inducido por sepsis y con PAFI< 150 mmHG. GRADO 2C.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
recombinante).
M. VENTILACIN EN SDRA.
N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.

O. CONTROL GLUCEMIA.

P. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.

Q. PROFILAXIS TVP Y LAMG.
R. NUTRICIN.

O. CONTROL DE GLUCEMIA.

Control estricto de glucemia en pacientes spticos.

Comenzar con pauta de Insulina tras 2 determinacin >180 mg/dl.

Monitorizar las glucemias cada 1-2h hasta que los niveles de

glucosa estn estables 4 horas. Grado 1C.

Preferibles niveles diana 180 mg/dl ms que 110 mg/dl. Grado

1A.

Precaucin con los niveles obtenidos por glucemia capilar.

Pueden no estimar con exactitud niveles arteriales/plasma. Grado

1B.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C
recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIN.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.

Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.

R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.
S. NUTRICIN.

Q. TTO CON BICARBONATO

BICARBONATO SDICO (BNa):

NO usar BNa con el propsito de mejorar la HD o
disminuir los requerimientos de aminas en pacientes
con acidosis lctica inducida por hipoperfusin con ph
7,15.
GRADO 2D.

Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del

lactato y PCO2 y descenso del Ca inico. Se necesitan
ms estudios.

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.

R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.

S. NUTRICIN.

R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.

PROFILAXIS TVP:

Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1B

HBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces da o 3 veces da (Grado

2C)

Si ACl crea<30 ml/min Dalterparina (Fragmin) o HNF.

Se combinarn F y medias compresin neumtica siempre que sea posible.

(G2C)

Cuando contraindicacin de F dispositivos automticos (medias compresin

gradual/compresin neumtica intermitente). (Grado 2C).

Cuando el riesgo disminuya se inciar farmacoprofilaxis. (Grado 2C).

Profilaxis LAMG:

AntiH2 o IBP F. Riesgo de sangrado: coagulopata, VMI >48h, hipotensin...

Preferiblemente IBP (Grado 2D).

Pacientes sin F.R de sangrado no dar profilaxis (Grado 2B)

SOPORTE HEMODINMICO Y
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.

FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.

VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Protena C recombinante).
VENTILACIN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.

S. NUTRICIN.

S. NUTRICIN
N.

Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta

absoluta/perfusin Glucosado en primeras 48h tras el diagnstico.
Grado 2C.

La primera semana tras diagnostico N.E. Con baja dosis

caloras
500 Cal/da subir nicamente si es tolerada.
Grado 2B

Usar N. Enteral o perfusin Glucosa preferible a NPT/NTP+N.

enteral en primeros 7 das despus dx Sepsis grave/S. sptico.
Grado 2B

Usar

Nutricin
sin
suplementos
inmunomoduladores
especficos (Arginina, Glutamina, antioxidantes, Omega-3). Grado
2C.