ARTRITIS REUMATOIDE

Jos D. Nieto Muriel

Reumatologa - UAC
Hospital Antonio Lorena
Setiembre - 2016

Historia

Jacob Landr en 1800, realiza la primera

descripcin de las manifestaciones
Alfred Baring 1853, primero en llamarla AR
Estudios de Paleopatologa y pinturas demuestran
cambios caractersticos en manos. Rothschild,
Turner y De Luca en 1988 muestran en resultado
de 84 esqueletos del periodo arcaico (3000-5000
aos) encontrados a lo largo del ro Tennesse, 6
presentaban erosiones en manos (IFP, MCF) y pies
(MTF), muecas.
Hoenig plantea que cuadro reumtico que sufrio
Cristobal Colon sera Reiter o Behcet
Numerosas Pinturas anteriores al siglo XVIII,
representaron deformidades de manos parecidas a
Artritis Reumatoide - Una Actualizacin de Conceptos - Eduardo Acevedo
la AR

Venus y Marte
(Sandro Boticcelli - 1483)

Artritis Reumatoide - Una Actualizacin de Conceptos Eduardo

Erasmo de Rotterdam
(Hans Holbein - 1523)

Artritis Reumatoide - Una Actualizacin de Conceptos Eduardo

El Pintor y su Familia
Jacob Jordanes (1593-1678)

<<0

Artritis Reumatoide - Una Actualizacin de Conceptos Eduardo

Pierre Auguste Renoir

1841-1919

Panorama general

Artritis Reumatoide : clsicamente se ha definido

como una poliartritis simtrica, crnica,
sistmica, autoinmune,
caracterizada por:
Inflamacin de articulaciones sinoviales predominio
de pequeas articulaciones
Cambios Radiolgicos: osteopenia yuxtaarticular,
erosiones oseas marginales, estrechamiento del
espacio articular
Manifestaciones extraarticulares: ndulos
reumatoides
Deformidades caractersticas en el curso de la
enfermedad no controlada
Presencia de auto-anticuerpos:
Ann Rheum Dis 2010;69:15801588. doi:10.1136/ard.2010.138461

Biomdica 2006;26:562-84. Delgado-Vega A.M., Epidemiologa

Factor reumatoide
(RF)
gentica
de la artritis reumatoide: qu esperar de Amrica Latina?
Artritis Reumatoide - Una Actualizacin de Conceptos - Eduardo

Severo desorden inflamatorio que afecta a hombres y

mujeres de todas las edades con un pico de
incidencia en adultos jvenes y mujeres
premenopusicas.
De origen multifactorial, que involucra factores
ambientales, genticos, inmunolgicos, psicolgicos y
endcrinos.
La AR es la enfermedad crnica sobre la cual se han
efectuado los avances ms considerables en los
ltimos aos, ya sea en el campo de la fisiopatologa,
del diagnstico o de los tratamientos. Esto ha
permitido mejorar mucho el pronstico, hasta el punto
de que la AR se considera hoy una patologa menos
grave: remisiones clnicas ms frecuentes, menor
discapacidad, menor destruccin articular, menos
by Klippel de
and Dieppe
cirugas ortopdicas, paliativas Rheumatology
y mejor calidad
3.2

Epidemiologa

1% de la pob.

Frecuente entre 40-50 aos.

Causa desconocida, evidencia de

compromiso del sistema inmune por
agente desconocido que iniciara una
reaccin inflamatoria.

Factores genticos predisponentes :

Polimorfismos allicos en regin HLA-DR
(30% asociacin) *(DRB1*1402 en mestizo

2-3 : 1

Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed. 2003

peruano)
*Tumour necrosis factor microsatellites and HLA-DRB1*, HLA-QA1*,
and HLA-DQB1* alleles in Peruvian patients with rheumatoid arthritis
Castro, Acevedo, Ciusani,* Angulo, Wollheim. Ann Rheum Dis 2001;

E
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g

Epidemiologa

Epidemiologa

Epidemiologa

Se ha subestimado la morbimortalidad de

la AR. Es una condicin grave que

disminuye la supervivencia del paciente.

80% de los Px : incapacitados despus de

20 aos de enfermedad

Espectativa de vida se reduce entre 3 18

aos

Prevalencia en el Per: 0.5%

Poblacin 28,000,000
150,000 pac
AR
50%
enfermedad
severa
Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed. 2003
Acebedo 2007

PATOLOGA Y
PATOGNESIS

Reconicimiento Antignico

Proliferacin Celular

Produccin de Citoquinas

ACTIVACIN DE
CEL T
CITOQUINAS

Cel
T

CD

AUTOANTICUERPO
S
APC
CITOQUINAS

Cel
B

Macro
fago

IL-17IL-18
IL-15IL-12
IL-12IL-23
IL-15IL-18

Blys
APRIL
IL-6
TNF
IL-1

FBL

ACTIVACIN de FBL,
M, Cel B
ayudadora
CITOQUINAS

CITOQUINAS
INVASION
PG
MMPs

Patogene
sis de la
AR

TNF
IL-18
IL-1

IL-3
TNF IL-15

TNF
IL-6

RANKL
IL-1 TNF

Osteo
clast
o
EROSIONE
S

IL-1

Neutr
o
filo

ROI
RNI
CITOQUINA
S
FAGOCITOS

Condr
ocito

Mastocit
o

CITOQUINAS
FAGOCITOSIS

CITOQUINAS
VASOACTIVA
S
PG

DEGRADACIO
N DE
CARTILAGO

FBL:Fibroblasto
CD: Cel.

PATOGNESIS

La membrana sinovial en pacientes con AR esta

caracterizada por hiperplasia, incremento de la
vascularidad y un infiltrado de clulas
inflamatorias, primariamente clulas T CD4+, las
cuales son el mayor orquestador de la respuesta
inmune mediada por clulas.
La AR est fuertemente ligada al CMH clase II
(HLA-DRB1*0404 y DRB1*0401); presenta
pptidos antignicos a la Cel T CD4+.
Sugiere que la AR es causada por un Ag
artritognico no identificado (ej. Ag virales y Ag
endgenos)

PATOGENESIS

PATOGENESIS

Vas de Sealizacin de Citokinas en AR

Activacin
complemento
Complejos Inmunes

RF y otros
Ac

Plasma
cell

IL-4
IL-10

IL-4
IL-6
IL-10

Th2
Macrophage

Th0
IFN-
IL-12

B cell

Interferon-

CD4 + T cell
CD11
CD69
CD11
CD69

y
intergrina

OPGL
Synovium
Osteoclast

Fibroblast

Chondrocyte

Production of metalloproteinases and

other effector molecules
Migration of polymorphonuclear cells
Erosion of bone and cartilage
Adapted from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

TNF-IL-1
IL-6

ETIOLOGIA

Desconocida

DESENCADENANTES

Cigarrillo
HLA-DR4
Probable y en estudio:
Infecciones bacterianas o virales
Bacterias: Porphyromonas
gingivalis

http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rapathophysiology-2/

GENETICA

Principal Factor de riesgo gentico:

HLA-DR4 >>> HLA-DR1

Vara por grupo poblacional

DR10: Espaol e Italiano

Gemelos Monocigotos: 30DR9: Chileno
35%
DR3: rabe
Gemelos Dicigotos: 5%
DRB1*1402 : mestizo peruano

DR4: Ms agresivo

Estos factores de riesgo no explican en su

totalidad la incidencia de la AR
16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301,
pg 2166

FISIOPATOLOGIA

Sinovia: PANNUS

Cartlago:

Destruccin mediada por Citokinas

Hueso:

Hipertrofia de la capa ntima; Angiognesis en

capa subintimal con clulas proinflamatorias

Activacin del Osteoclasto y por Citokinas

Cavidad Sinovial:

Efusin exudativa con protenas proinflamatorias

http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rapathophysiology-2/

FISIOPATOLOGIA

Activacin de la Clula T
Activacin de la Clula B y
Autoanticuerpos
Activacin de clulas efectoras:

Macrfagos
Neutrfilos
Condrocitos
http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rapathophysiology-2/

FISIOPATOLOGIA

Citokinas;

TNF, IL-1 y IL-6:

Actividad autocrina, paracrina y endocrina

Inducen sntesis de citokinas

Sobreestimulacin de molculas de adhesin
Activacin de osteoclastos
Induccin de ROS, ON, Metaloproteinasas de la
matriz
Induccin de reactantes de fase aguda
Caractersticas Sistmicas: Fiebre, Malestar
General, Caquexia
Activacin
de clulas B
http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rapathophysiology-2/

FISIOPATOLOGIA

Citokinas;

IL-8: Reclutamiento celular (Macrfagos)

GM-CSF: Desarrollo del macrfago
IL-15: Proliferacin de la Clula T
IL-17: induccin del osteoblasto
expresando RANK para la activacin del
osteoclasto

http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rapathophysiology-2/

FISIOPATOLOGIA

Mediadores solubles

Prostaglandinas: Sensibilizacin del

dolor
Leucotrienos: Aumento de la
permeabilidad vascular y quimiotaxis
Metaloproteinasas de la matriz:
Degradacin de la matriz colgena del
cartlago
Kininas ayudan a la liberacin de PGs
http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/rade fibroblastos
y es potente algsico
pathophysiology-2/

MANIFESTACIONES
CLINICAS

Manifestaciones Generales
Exploracin fsica general es normal
Prdida de peso,
Fiebre de baja intensidad (38)
Pulso acelerado
A veces pequeas adenopatas blandas
en regiones epitroclear, axilar o cervical
Pac. evita los movimientos y
frecuentemente presenta expresin
facial aprehensiva
Fatiga
Depresin...
Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed. 2003

Compromiso Articular

Sntomas generales: artromialgias,

-Afectacin POLIARTICULAR
-Tumefaccin SIN ERITEMA
-SIMTRICA
-Sint principal: DOLOR al movimiento.
-Predominio articulaciones pequeas: manos y
pies.
-RIGIDEZ matutina 1h
Fase
Las ms frecuentes:
-METACARPOFALNGICAS
-MUECA
-INTERFALNGICAS PROXIMALES
-METATARSOFALNGICAS.

avanzada:
-Carpo en
tenedor
-Pulgar en Z
-Desv. cubital de
dedos

Compromiso Articular

Otras afectaciones:
Rodilla:

la ms invalidante. Quiste de Baker.

Temporomandibular.
Cricoaritenoidea: disfona
Huesecillos del odo: sordera.
Columna: Subluxacin atlo-axoidea.
Rara dorsal.
NO lumbar.

Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed. 2003

Sitios afectados
Articulacin

% pacientes

MCF, IFP

91

Muecas

78

Rodillas

64

Hombros

65

Tobillos

50

Pies

43

Deformidades articulares

EROSIN MARGINAL

DESVIACIN DEDOS PIE

FALANGES EN CUELLO DE CISNEOSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

Subluxacin
Atlantoaxoidea

Manifestaciones
extraarticulares

OCULAR

Asociado

Sd Sjogren: queratoconjuntivitis

seca.
Epiescleritis (esclera superficial roja).
Escleritis: 1 CAUSA es la AR. Cuidado con
escleromalacia perforante y endoftalmitis.

Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed.

Epiescleritis

Escleritis

Escleritis necrotizante

Escleromalacia

Ulcera corneal

Escleritis

Manifestaciones
extraarticulares

NDULOS REUMATOIDES:
20-30%

de los pacientes. Fenmeno vascultico.

El 100% tienen FR +.
Generalmente asintomticos. Pueden infectarse.
Localizados: Codo, zonas de roce, occipucio,
periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura,
corazn, mdula espinal
Anat.Pat: centro necrtico, histiocitos en empalizada.

VASCULITIS
PIEL:

necrosis, prpura, lceras, pioderma

gangrenoso.
Nervioso: mononeuritis mltiple, polineuritis.
Infartos viscerales.
Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed.

Manifestaciones
extraarticulares

PLEUROPULMONAR (ms en hombres)

Pleuritis

con derrame pleural (50%): Glu y

Complemento
Fibrosis intersticial con alteracin de la DLCO
(28%)
HTPulmonar

(raro).
Bronquiolitis obliterante en tto con
penicilamina
Ndulos: cavitacin, fstulas, neumotrax.
Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis

Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed.

Sindrome de Caplan

Manifestaciones
extraarticulares

CARDACA

Pericarditis

(50% - autopsias)

Miocarditis

(granulomatosa-intersticial)
Endocarditis (valvula mitral-artica)
Defectos

en la conduccin (granulomas-

amiloidosis)
bloqueo completo (30%)
Otras: taponamiento,
Arteritis coronaria (AR agresiva- vasculitis +
IMA)

Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed.

Manifestaciones
extraarticulares

NEUROLGICA
Vasculitis:

mononeuritis mltiple.
Por compresin: Tnel carpiano, tarsiano,
cervical.
NO SNC.

OSTEOPOROSIS: Asociado a Corticoide

LINFOMA B de clulas grandes.

Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed.

Manifestaciones
extraarticulares

SD DE FELTY

ESPLENOMEGALIA

Tendencia a

CITOPENIAS (neutropenia)
infecciones G+
Hiperpigmentacin de mmii y lceras.
Adenopatas.
Pleuropericarditis.

NEFROPATA
AINEs:

IRe prerrenal.
Sd nefrtico por amiloidosis secundaria.
GMN por frmacos, per s, por vasculitis
Tbulo-intersticial: Sd de Sjogren.
Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed.

Consulta
espontanea

Examen preventivo
anual
Dolor msculo
esqueltico

Articula
r

SUGERENTE DE ARTRITIS
Rigidez Matutina > 1
hora
Dolor a la compresin
MCF
Dolor a la compresin
MTF
Artritis objetiva al
examen fsico
VSG > 30
Derivar al
PCR elevada
especialista

No Articular

No sugerente
deArticular

Tratar en APS y control en 6

meses

Patrones Poco frecuentes:

Enfermedad de Still del Adulto

Temperatura > 39C ms de 1 semana

Leucocitosis > 10,000 con > 80% PMN

Erupcin cutnea tpica

Artralgias > 2 semanas

Dolor Farinfeo, Linfadenitis, espelenomegalia,

TGO-TGP aumentadas, FR y ANA negativos

Patrn de inicio Palindrmico

Inicio en una articulacion o periarticular,

sntomas empeoran en semanas pero resuelven
en sentido inverso sin dejar secuela.

Periodo intercrtico
Kelleys Textbook Rheumatology, 6ta ed. 2003

EVOLUCIN Y PRONSTICO

FACTORES DE MAL PRONSTICO:

Mujeres.
Edad

avanzada.
Afectacin radiolgica desde el comienzo.
FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda
muy elevados.
Ndulos reumatoides.
Persistencia del brote durante 1 ao.
Nivel socioeconmico disminuido.
Afectacin de ms de 20 articulaciones .

EXAMENES DE GABINETE

HALLAZGOS DE LABORATORIO

ANALTICA GENERAL:
Hemograma
Anemia normoctica de procesos crnicos.
Leucocitosis: parmetro de inflamacin, como
la
trombocitosis. Con frmula N.
Leucopenia en Sd de Felty (AR +
esplenomegalia).
Puede haber linfocitosis importante si se
asocia a leucemia linfoide crnica T.
Eosinofilia que condiciona peor pronstico.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

ANALTICA GENERAL:
Reactantes de fase aguda: VSG, PCR,
ceruloplasmina, haptoglobina, globulinas.
Lquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ,
leucos: 2000-50000 con predominio de PMN,
cido
lctico , glucosa N o algo .
Glucosa
Creatinina, Urea
Perfil heptico
Examen completo de Orina

HALLAZGOS DE LABORATORIO

FACTOR REUMATOIDE:
AutoAc

contra la fraccin Fc de la IgG.

Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.
El 5% de sanos y el 15 % de ms de 65 lo
tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR).
No sirve como screening ni como seguimiento
sino como pronstico. Como diagnstico
sirve para confirmar si clnica es
sugestiva de AR.
Elevado en 100% de ndulos sc o vasculitis.
Elevado en: LES, Sjgren, Lepra, Sarcoidosis,TBC,
Mononucleosis, Fibrosis Pulmonar, EBSA, fibrosis
pulmonar, Sfilis, Gripe, Brucelosis, Salmonella,
Neoplasias, Tripanosoma, Filarias

HALLAZGOS DE LABORATORIO

AC ANTI PCC (anti pptido cclico

citrulinado) o ANTICITRULINA:
Sensibilidad

similar al FR aunque ms

precoces.
Especificidad muy superior (>90%).

ANA: Aparecen a ttulos bajos en el 30%.

AC QUE NOS INTERESAN EN AR:

- FACTOR REUMATOIDE
- AC ANTI CITRULINA

HALLAZGOS RADIOLGICOS
Apoyan al dx clnico. Ningn hallazgo es dx en s.
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Tumefaccin de partes blandas (lo ms precoz).

Osteopenia yuxta-articular.
EROSIONES SEAS:
Mal pronstico si precoces.
En forma de quistes subcondrales o
prdida
de cartlago.
Luxaciones/subluxaciones.
LA RX PUEDE SER NORMAL
La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que
la Rx

HALLAZGOS ECOGRFICOS

La evaluacin de la artritis precoz por

ecografa ha demostrado ser una herramienta
de gran importancia en la determinacin del
grado de inflamacin y dao articular,
Demuestra de manera precoz la afectacin no
evidenciada por radiologa ni tomografa
computada.
El aumento de la vascularizacin sinovial
evaluado por Power Doppler representa
mayor actividad inflamatoria: grado de
actividad

CRITERIOS
DIAGNSTIC
O DE AR
ACR - 1987

Nuevos criterios de clasificacin para la

AR de la ACR / EULAR - 2010

Quienes deberan ser examinados?

Pacientes que:
Tengan al menos una articulacin con clnica de
sinovitis
Con sinovitis que no puede ser explicada mejor con
otro diagnstico.
Ann Rheum Dis 2010;69:15801588.

Los criterios para

Artritis
Reumatoide
deben de tener

al menos 6
puntos de lo
10 posibles
para clasificar a
un Px con
diagnstico
definitivo de AR.
Ann Rheum Dis 2010;69:15801588.

Estadios de la AR
Temprano

Courtesy of J. Cush, 2002.

Intermedio

Tardio

Progresin de la AR
Temprana

Intermediate Tardio

Severity (arbitrary units)

Inflammation
Disability
Radiographs
ACR

10

15

20

Duration of Disease (years)

Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.
Photo: Copyright American College of Rheumatology.

25

30

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Alivio del dolor
Disminucin de la inflamacin
Proteccin de las estructuras articulares
Mantenimiento de la funcin
Control de la afeccin diseminada

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:
Informacin continua de la enfermedad
y tto.
Modificaciones oportunas del entorno.
Mayor reposo en fases de mayor
actividad.
Ejercicio para mantener fuerza
muscular y
movilidad de las articulaciones.
Dieta con cidos poliinsaturados
(omega 3).

TRATAMIENTO

En 1 lnea de tratamiento, considerndolo

ms bien como alivio sintomtico:

AINEs:
COOX1:

Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad

digestiva. Cardioproteccin.
COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos
morbilidad digestiva. No cardioproteccin.
Hay que aadir Inhibidores de bomba de
protones, y como tambin tienen toxicidad renal
y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y
quitarlos si se puede.

Tratamiento de la Artritis
Reumatoide en el 2015

Drogas modificadoras de
enfermedad (DARMEs)
Monoterapia

Terapia combinada

Terapia doble
Terapia triple

Tofacitinib

Glucocorticoides

Combinados con DARMEs

Antagonistas del factor de

necrosis tumoral

Rituximab

Antagonista de IL-6

Abatacept

Deplecin de clulas B

Adalimumab
Etanercept
Infliximab
Certolizumab
Golimumab

Moduladores de
coestimulacion de clulas T

DARMEs nuevos

Metotrxate
Sulfazalacina
Leflunomida
Hidroxicloroquina

Terapia Biolgica

Tocilizumab

Antagonista de IL-1

AnaKinra

TRATAMIENTO
CORTICOIDES:

Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma

eficaz al control de los sntomas (Predenisona o
prednisolona)
Modifican el curso de la enfermedad (poco).
Parecen retrasar la progresin de erosiones seas
Dosis altas se pueden usar para casos severos.
La prednisona tiene > efecto que AINES para
mejorar la sensibilidad articular y dolor.
Puede usarse de forma intermitente en pacientes
con AR, sobre todo si no puede controlarse.
Pacientes
con
corticoides
deberan
recibir
reemplazo adecuado de calcio y Vit D... Y deberan
ser evaluados por otros factores de riesgo de OP.

TRATAMIENTO: DARMEs

Comenzar desde el principio si signos de

actividad de la enfermedad.
Asociar DARMEs (MTX+anti TNF) es lo que
mejor resultado da ahora.
Metotrexate

El DARME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse

como monoterapia.
Problemas: mucositis oro-intestinal, hepatopata,
anemia (prevenir administrando ac. Folnico o
flico).

Leflunomida

Inmunosupresor anti LT
De segunda lnea tras MTX.
Problemas: hepatopata.

TRATAMIENTO: DARMEs

Slo se siguen utilizando la hidroxicloroquina

Cloroquina (disminuye rpta CD4) y la
sulfasalazina.
Azatioprina (inhibe activacin de LTh y LB)
Ciclosporina (bloquea IL-2 y citoquinas Th1)
Tacrolimus (Inhibe funcin de cel CD4)
D-Penicilamina
Sales de Oro

TRATAMIENTO : nuevo DARME

Inhibidores de las JANUS KINASAS

Inhibidor de JAK-1 / JAK-3 :

TOFACITINIB

TRATAMIENTO: DMARD
TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS):

Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros

DMARD no han ido bien.
Se pueden utilizar como primera lnea junto a MTX.
Predisponen a infecciones, especialmente
reactivacin de TBC: HACER MANTOUX.
Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.

ANTI-TNF:

INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
ETANERCEPT
GOLIMUMAB
CERTOLIZUMAB

TRATAMIENTO: DMARD
TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS):

ANTI
ANTI
ANTI
ANTI
ANTI
ANTI

Si fallan los ANTI

TNF

IL1:
ANAKINRA
CD20(anti LB): RITUXIMAB
CTLA4 (LT):
ABATACEPT
IL-1beta:
CANAKINUMAB
IL-12/IL-23: USTEKINUMAB
IL-6:
TOCILIZUMAB

GRACIA
S
PRXIMA CLASE:
Lupus Eritematoso
Sistmico
Caso Clnico:
Grupo 1