ICTERICIA

Luis Manuel Campos

Cabos
Eduardo Cano Lujn

ICTER
ICIA

Es la coloracin amarillenta de piel, escleras, mucosas y

fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina.
Clnicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior
a 2- 3 mg/dL (34-51 mmol/L).

BILIRRUBINA TOTAL: 1.0 mg/dl

BILIRRUBINA INDIRECTA: 0,7 mg/dl

BILIRRUBINA DIRECTA : 0,3 mg/dl

 La formacin de bilirrubina comienza por el catabolismo del grupo Hem de los eritrocitos.
Cuando los eritrocitos ya han cumplido su ciclo de vida (alrededor de 120 das) son captados por el
Sistema Retculo Endotelial del organismo (El bazo es el mas representativo)

Globina
HEMOXIGENASA*
(Complejo Enzimtico)

HEM
(Rojo prpura)
Eritrocito
senescente
(Crenocito)

Hierro

Hemina
(Rojo prpura)

Biliverdina
BILIVERDINA
REDUCTASA*

BILIRRUBINA

CLULA FAGOCITICA
(BAZO, HGADO, M. SEA)

Bilirrubina + Albmina
(Insoluble en agua)

CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
/.

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. Prehepticas
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de grandes
hematomas.
Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca congestiva grave
B. Hepticas
Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert
Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa.
Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
A. HEPTICAS
Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de Dubin-Johnson y Rotor
Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis
Por colestasis intraheptica:
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara, sarcoidosis,
linfomas, colestasis recurrente benigna
B. POSHEPTICAS
Colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de
pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ICTERICIA
PREHEPTICA


PRODUCCI
N DE
BILIRRUBI
Hemlisis
Eritropoyesis inefectiva
NA
Reabsorcin de
hematomas
(politraumatizados,
transfusiones masivas)
- Paciente plido, ictrico
- Esplenomegalia
- Crisis hemolticas
- Discrasias sanguneas

BI = 5 6 mg/100ml
Heces hipercoloreadas (Exceso de estercobilina)

Trastornos
Hemoltico
s
Hereditarios
Esferocitosis
Anemia de Cl.
Falciformes
Deficiencia de
Enz. eritrocitarias

Adquiridos
Anemia hemoltica
microangioptica
Hemoglobinuria
paroxstica nocturna
Mecanismo
inmunitario

Anamnesis +
criterio clnico
Hematimetra
completa
ndice de
reticulocitos

ASOCIADA A
ICC (GRAVE)

ICTERICIA
POSTHEPTICA

ICTERICIA COLESTSICA
COLESTASIS

Ecografa/TAC

Va biliar dilatada

Va biliar normal

Colestasis intraheptica
Hay que descartar

Recurrente

Colangitis Recurrente Benigna

Enfermedad de Caroli

Progresiva

Colangitis
Esclerosante
Primaria

Colestasis extraheptica

Anticonceptivos orales
Anabolizantes
Sales de oro

Cirrosis Biliar
Primaria

Benignas
Coledocolitiasis/Colangitis
Pancreatitis
Adenopatas TBC del hilio heptico
Ascaridiasis/Equinococcis/Fasciolasis
Colangitis Esclerosante Secundaria
Sarcoidosis

Malignas
Cncer de pncreas/Tumor de Klatskin
Cncer de vescula
Colangiocarcinoma
Adenopatas metastsicas
Linfomas

Obstruccin de la va biliar extraheptica

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Clculos en el coldoco
Muon largo del conducto cstico
Espasmo del esfnter de Oddi (hipertrofia, estenosis, discinesia)
Constricciones del coldoco
Carcinoma de las vas biliares
Pancreatitis
Neuroma de la amputacin
Las adherencias estenosan al coldoco

2
7
1
8

5
3

1
6

COLEDOCO
LITIASIS
Distensin de la vescula
biliar leve o ausente, la
colecistitis crnica previene
una mayor distensin

La cirrosis biliar
secundaria deriva de
una obstruccin
recurrente y colangitis

El clculo obstruye
el conducto comn
coledco en la
ampolla

La obstruccin del
coldoco origina
colangitis ascendente
aguda

Hipercolesterolemia
Factores metablicos

Clculos de
Colesterol
Diabetes

Embarazo

Clculos de colesterol
(radiado al centro de la perifieria)

Hiperbilirrubinemia

Obesidad Dieta alta en grasa

Radiotransparente
(colecistograma)

(< 5 mm)

Clculos de
bilirrubina
(pigmentos negros)
Esclertica ictrica

Anemia hemoltica

Estasis

Clculos
Pigmentosos

Clculos mixtos
Absorcin de
H2 O

Espasmo del esf. de

Oddi

Absorcin de
H2 O

Obstruccin del conducto

cstico

Radiopaco (colecistograma)
Arenilla

cidos biliares
absorbidos por la
superficie no ulcerada

Inflamacin
El calcio y las protenas rezuman
hacia la luz por la superficie ulcerada

Clculos mixtos con calcio

COLANGITIS
Bacteriobilia + Obstruccin de vas biliares
Enfermedades biliares que predisponen al desarrollo de colangitis

Colangitis

Coledocolitiasis (> 60%)

Tumores malignos
Anastomosis enterobiliares
Cuerpos extraos
Parsitos

Vescula
biliar

a
i
l
i
b
o
ri
e
ct
Ba

Presin de vas biliares > 20

cm H2O
SEPSIS

Reflujo
Colangio
venoso

Triada de Charcot

Fiebre con escalofrios

Ictericia
Dolor abdominal

Colangitis aguda
supurada (85%)

Pntada de Reynolds

Triada de Charcot +
Choque
Depresin del SNC

Colangitis aguda
txica (15%)

Grmenes habitualmente encontrados

E. coli
Klebsiella pneumoniae
Streptococus faecalis
Bacteroides fragilis

NEOPL
SICAS

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS

Mama.
Pulmn.
Colon.

Tumores metastsicos o linfomas

Metstasis mltiples nodulares

Hepatomegalia.
(remplazan 80 %)

ICTERICIA

Crecimiento nodular

Necrosis,
Obstruccin de conductos biliares

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS

AMPULOMA

Mucosas

Conducto pancretico.
Coldoco terminal.
Ampolla de vater (Ampuloma)
Duodeno

Vegetantes: plipo
Ulcerados: Infiltrado
Nodular: Confundirse con Ca
de pncreas.

Parcial.
Dilatacin de vas
biliares
con
paredes finas

ICTERICIA

Total.

Obstruccin biliar

Coldoco dilatado con

paredes engrosadas

stasis biliar
Vescula biliar palpable.
Hepatomegalia

IMAGENOLOGA
MTODOS
POR
IMGENES NO
INVASIVOS

Ecografa, TC
Colangiorresonan
cia

Para evaluar:
Ecoestructura heptica (esteatosis)
El tipo de hepatomegalia (difusa o
nodular, nica o mltiple)
Las caractersticas de la va biliar
intraheptica y extraheptca (lagos
biliares, dilatacin coledociana, litiasis,
colecistitis)
La estructura del pncreas.

IMAGENOLOGA
ESTUDIOS INVASIVOS Y
ENDOSCPICOS

Colangiografa transparietoheptica

perctanea (CTP)
Colangiopancreatografia retrgrada
endoscpica (CPRE)
Biopsia heptica
CPRE puede usarse con
fines
no
slo
diagnsticos
sino
tambin
teraputicos:
extraccin de clculos,
esfinteropapilotoma,
colocacin de prtesis,
drenaje biliar, etc.

ICTERICIA
HEPATOCELULAR

EDUARDO RICARDO
CANO LUJN

ICTERICIA

ICTERICIA
INTRAHEPTICA
DEFECTOS EN LA CAPTACIN EN EL HEPATOCITO

DEFECTOS EN LA CONJUGACIN EN EL HEPATOCITO

ICTERICIA INTRAHEPTICA
Circulacin Sistmica

CONDUCTILLO
BILIAR

Vena Cava Inferior

Transportador de Aniones
Orgnicos Multiespecfico
Canalicular (ATP)***

Venas suprahepticas

DISMINUCIN DE LA
CAPTACIN DE
BILIRRUBINA

Diglucuronato
de Bilirrubina
(80%)

Vena hepticas

Vena Central del lobulillo

Rifampicina
Probenecid
Contrastes radiolgicos
Acido flavaspdico
Novobiocina

Monoglucuronato
de Bilirrubina
(20%)

Diglucuronato
Bilirrubina
deIndirecta
Bilirrubina
Diglucuronato
de Bilirrubina

Bilirrubina
Indirecta
+
Albmina

DETERIORO DE LA
CONJUGACIN DE
BILIRRUBINA

SINUSOIDE

UDP
Glucuronil
transferasa**

Bilirrubina
Indirecta

Proteina
Y*

HEPATOCITO
Canalculo biliar

Sndrome de Gilbert
Sndrome de Cligler Najar I y II
Ictericia Fisiolgica del RN
Ictericia por Leche materna
Inhibidores de la proteasa del
VIH

Bilirrubina
Indirecta

(*) Deficiencia de Proteina Y = Sndrome de Gilbert (Que aumenta con el estrs y el ayuno).La administracin de fenobarbital lo alivia
(**) Deficiencia TOTAL de la UDP Glucuronil transferasa = Sndrome de Cligler Najar I
(**) Deficiencia PARCIAL de la UDP Glucuronil transferasa = Sndrome de Cligler Najar II La administracin de fenobarbital lo alivia

Heces hipoclicas (ya que no se deposita en las vas biliares y por ende en el
duodeno o intestino) o normales (La secrecin de bilis al intestino se mantiene)
Bilirrubina (***) Deficiencia del Transportador de Aniones Multiorgnico = Sndrome de Dubin Jhonson
Directa
Sndrome de Rotor

Bioqumica heptica normal

Hgado pigmentado (azul o negro)
Dolor abdominal

ICTERICIA INTRAHEPTICA

ICTERICIA
INTRAHEPTICA

ICTERICIA INTRAHEPTICA

ENFOQUE DIAGNSTICO
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. LABORATORIO:
Hemograma
Eritrosedimentacin
Hepatograma (Billirubinas)
Enzimas Hepticas (GOT, TGP, Fosfatasa alcalina)
Gamma-Glutamiltranspeptidasa
Seudocolinesterasa (Descenso: Insuficiencia hepatoctica)
GLDH (Hepatopatas fulminantes)
LDH (Marcador de hemlisis y de masa tumoral)
Factores de Coagulacin (V y Dep. Vit K[II, VII, IX, X])
Proteinograma electrofortico

INTERPRETACIN

CORRELACIN DE DATOS
CLNICOS
1. Paciente con antecedentes de uso de drogas, transfusin,
tatuajes o ingestin de mariscos con ataque al estado
general, dolor en el rea heptica con fiebre o sin fiebre,
hepatomegalia, hipocolia y coluria, se puede pensar en
hepatitis viral.
Las pruebas de funcionamiento heptico (PFH) muestran
dao hepatocelular agudo y aumento de la BD.
La ictericia es de corta evolucin.

2. Paciente con consumo crnico de alcohol (ms de cinco aos)

a dosis txicas (de 60 a 80 g/da), estigmas de hepatopata
crnica, hepatomegalia.
Ictericia de evolucin prolongada y puede ser secundaria a
hepatitis alcohlica o a cirrosis heptica.
Las PFH muestran elevacin de AMTS con predominio de AST
e incremento de la GGT, con inversin A/G y aumento de la
BD.

CORRELACIN DE DATOS
CLNICOS
3. Antecedentes familiares de ictericia y el paciente acude por
ictericia intermitente, fiebre, sndrome anmico y
esplenomegalia, es probable que curse con esferocitosis y
tenga un incremento de BI, anemia, pruebas de hemlisis
positivas y EGO normal.
Paciente asintomtico con exploracin fsica normal slo
presenta ictericia leve intermitente que puede durar
mucho tiempo y se asocia con ejercicio, estrs o el
consumo de bebidas alcohlicas, diagnstico probable:
Sndrome de Gilbert, las PFH slo presentarn un
incremento de BI y la biometra hemtica y el EGO sern
normales.

4. Medicamentos: esteroides anablicos, la eritromicina y los

estrgenos, causan colestasis intraheptica.
Ictericia sbita y se acompaa de prurito, coluria, incremento
de la BD y GGT.
Otros medicamentos, como el acetaminofn y el halotano ,
causan ictericia sbita progresiva, secundaria a dao
hepatocelular agudo fulminante o subfulminante,
acompaados de encefalopata.
En estos casos hay un incremento importante de AMTS, TP
y BD.

ESTUDIOS ESPECIALES

IMGENES
ECOGRAFA
TAC
COLANGIORESONANCIA

IMGENES
OBSTRUCCIN

DAO HEPATOCEULULAR

ALGORITMO DE SNTESIS
1. PRIMER PASO: Ante la sospecha clnica de ictericia,
descartar seudoictericia y solicitar puerbas de
laboratorio
2. SEGUNDO PASO: Predominio de Bilirrubina
CONJUGADA o NO CONJUGADA o AMBAS?

3. TERCER PASO: Determinar por imgenes si existe:

Hepatopata difusa Dilatacin de vas biliares
4. CUARTO PASO:
Si existe enfermedad heptica: Marcadores etiolgicos / Biopsia
Heptica
Si existe dilatacin de via biliar: Precisar la causa y altura de
obstruccin mediante estudios invasivos (CPRE) o no invasivos
(Colangioresonancia)

ALGORITMOS