UNIVERSIDAD AUTNOMA DE

CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CAMPUS II
DR. MANUEL VELASCO SUREZ

CASO CLNICO
Dr. Ismael Megchun
Morales

IV Mdulo B
ALUMNOS:
Cesar Augusto Gutirrez Moreno
Yesenia Hernndez Castillejos
Lilly Jhoanna Lpez Daz
Alfredo Lemuel Lpez Martnez

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: C.C.L
Sexo: Femenino
Edad: 21 aos
Ocupacin: Ama de casa
Estado Civil: Unin Libre
Escolaridad: Primaria
Lugar de nacimiento: San Cristbal de las Casas, Chiapas
Lugar de residencia: Tuxtla Gutirrez, Chiapas
Domicilio: San Jos Tern.
Religin: catlica
Tipo de sangre : O Rh+

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo materno fallecido de cncer de coln con 1 ao de
evolucin.
Abuelo paterno fallecido de complicaciones derivadas de la
DM2 de 14 aos de evolucin no controlada.
Abuela paterna viva, refiere tener hipertensin de 5 aos de
evolucin controlada con Losartn
Padre y madre viva de 60 y 58 aos de edad respectivamente
sin ninguna enfermedad crnica aparente.

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS
Alimentacin 3 veces al da, con 2 colaciones consume frutas 4/7,
verduras 2/7, carnes de puerco 4/7, pollo y res 5/7, consume
refrescos embotellados 3/7, toma poca agua 1 litro
aproximadamente.
Habita una casa de losa con 2ventanas 1 cuarto que comparte
con su hijo, cuenta con todos los servicios pblicos.
Su higiene personal es con bao y cambio de ropa diario,
cepillado de dientes despus de cada comida.
Niega toxicomanas

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Refiere alergia a medicamento el cual desconoce nombre.

Niega traumatismos, cirugas, transfusiones, enfermedades
crnico degenerativas e infectocontagiosas.

ANTECEDENTES
GINECO-OBSTTRICOS.
Menarca: 12
aos
Ciclo: 32x5
Flujo moderado de 3-4 toallas
IVSA: 15 aos
G:2 P:0 C:0 A:1
FUM:24-02-16
FPP: 01-12-16
Producto de 8.6 SDG
MPF: Condn
Nmero de parejas sexuales: 1
No lleva control prenatal
Embarazo anterior: hace un ao present un aborto de 6 semanas
de gestacin, el cual es atribuido a una mala implantacin. Se
practic un legrado sin complicaciones (LUI 05-01-15).
No se ha realizado ningn USG de control durante ambos
embarazos.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que ingresa al servicio de urgencias ginecoobsttricas en hospital Dr. Rafael Pascasio Gamboa a las
22:00 hrs, 03-mayo-2016, refiriendo dolor intermitente de
leve a moderada intensidad en fosa ilaca derecha, el cual
tuvo un inicio hace 2 semanas y se fue irradiando a regin
sacra.
Se ha acompaado de prdidas hemticas por va vaginal,
escasas y de color rojo intenso, sin presencia de cogulos,
que inici hace 5 horas aproximadamente, de manera
irregular e intermitente hasta el momento de su ingreso.
Afirma haber tomado paracetamol en 2 ocasiones para
minimizar el dolor.
Niega cualquier otro sntoma asociado.

SOMATOMETRIA
FR: 18 R/Min
FC: 76 L/Min
TEMPERATURA: 36.5
TA: 110/70 mmHg
PESO: 56 kg
TALLA: 1.55 M
IMC: 44.95 Kg/M de SCT

EXPLORACIN FSICA

Paciente consciente, orientada, cooperadora con buena

coloracin de tegumentos, a la palpacin abdominal se
observa una masa palpable en fosa ilaca derecha con
discreto dolor a la exploracin del mismo.
Exploracin ginecolgica se aprecian genitales externos,
vagina, cuello uterino normales sin restos hemticos, el
orificio cervical externo no se observa salida de sangre.
A la exploracin bimanual tero, se presenta tero de
tamao normal, regular y no doloroso a la palpacin. Se
aprecia anexo derecho con dolor y engrosamiento leve. As
mismo de salida mnima de sangre.
Miembros inferiores ntegros y funcionales, con presencia
edema (Godet +), llenado capilar de 3 segundos.

Probable
Diagnstico

Probable Diagnstico
Femenina de 21 aos de edad, secundigesta
con embarazo ectpico en ovario derecho con
8.6 semanas de gestacin.

plan

Ayuno

Canalizar dos vas :

Solucin Hartmann 1000 ml

Solucin haemaccel 1000 ml

Medicamentos

Metoclopramida 10 mg IV dosis nica

Ranitidina 50 mg IV

Medidas generales :

Cuidados generales de enfermera

Sonda Foley
Vigilar signos vitales
Vigilar datos de irritacin
Pasar a tocociruga

SOLICITAR:
Prueba de
embarazo
USG obsttrico
Biometra
hemtica
Tiempos de
coagulacin
Grupo y factor
Rh

Estudios de
laboratorio