COLESTASIS

INTRAHEPTICA
DEL EMBARAZO
Carlos Reyes Ramos
Interno de Medicina

Introduccin
Patologa heptica ms frecuente asociada
al embarazo
La CIE es una forma reversible de colestasis especfica
de la gestacin.
Aparece en el 3 trimestre del embarazo (raramente
<semana 26) y se resuelve espontneamente tras el
parto.
No existe antes de las 20 semanas.
prurito intenso con o sin ictericia, de aparicin durante
el embarazo,
con resolucin pronta posparto y recurrencia en
siguientes embarazos

Ictericia
Coloracin amarilla de las escleras y de la piel
por acumulacin de pigmentos biliares . Es
difcil pesquisar una ictericia con valores
menores a 2 mg/dL
La Bilirrubina Total es la suma de la conjugada y no
conjugada.
Aprx. 20% de la bilirrubina total es conjugada o
directa. Valores menores dan predominio indirecto.

Metabolismo de la
Bilirrubina
Catabolismo
de los
eritrocitos

Bilirrubina
indirecta, no
conjugada unida a
la albmina

La albmina capta 2
molculas de
bilirrubina indirecta.
Hgado
Ligandinas X Y
Glucuronil
transferasa
Hepatocito
, REL

Factor Hem

Albmina
srica

Enzima
Hemoxigenas
a
Bilirrubina indirecta,
no conjugada libre
(liposoluble)

Biliberdina + CO
+ HE + H2O

biliverdina
reductasa

1 gr de Hb produce 35 mg de
bilirrubina (aprox se forman 810 mg de bilirrubina al da/Kg.

Glucurnido de
bilirrubina,
Bilirrubina directa o
conjugada (hidrosoluble)
Circulacin entero
heptica
Eliminacin, bilirrubina
fecal

Canaliculos
biliares
-intestino

Urobilinogen
o

Epidemiologa:
2a causa de ictericia en el embarazo (1a es la
hepatitis, y la 3a la litiasis biliar)

Amplia variabilidad geogrfica: 1/300 1/2000

embarazos:
Chile: 1-2 % de las gestantes (20% en partos mltiples)
EUA: 0-01%-0.02%
Muy raro en las razas oriental (China, Japn, Corea) y
negra.

Etiologa
Etiologa desconocida

Predisposicin gentica:
> en raza mapuche
> en predisposicin familiar

Factores hormonales:
Estrgenos: embarazo ACO

+ frecuentes en gestas mltiples

Factores ambientales:
Alimentacin (aceites
comestibles)
Primavera

 Al parecer su desarrollo se relaciona con los niveles de

estrgenos, mayores durante la segunda mitad del
embarazo.
Se normaliza post parto.
Los ac. Bilares pueden causar vasoconstriccin
placentaria, hipoxia, SDR, expulsin de meconio.
Riesgo de PPT y bito fetal en el 3 trimestre, sin
deterioro previo de la UFP.
FR: ant personales o familiares de CIE, embarazo
mltiple, etnia mapuche, invierno.

Clnica
PRURITO (80%).
Prurito persistente (>7d) con compromiso palmo plantar que luego se
generaliza.
Predominio nocturno.
Desaparece espontneamente 24-48 hrs post parto. (max 4 sem)
Pruebas hepticas normales o levemente elevadas de predominio
directo.
Valores de BD > 1,8mg/dl definen forma ictrica.
Nauseas, vmitos, molestias en hipocondrio derecho.
Esteatorrea por malabsorcin de vitaminas liposolubles, perdida peso
(rara).

Diagnstico

Fundamentalmente clnico

Criterios diagnsticos:

Persistencia >1 semana

Clnica
compati
ble

No existe examen de
laboratorio
patognomnico.
La mayora de las
pruebas sirven para ver
diagnstico diferencia y
cuantifica la ictericia.

de
sales
biliares

de
enzimas
heptica
s

Laboratorio
En CIH pueden aumentar los siguientes parmetros bioqumicos:
Bili Total: >1.2 mg/dl
Fosfatasa alcalina: >500 UI/l
Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l (siempre <1000 UI/L)
GGT >40 UI/l
Colesterol: >300 mg (sobretodo LDL) y triglicridos: 150 mg
cidos biliares (acido clico y quenodesoxicolico): >10-14 %)
Tiempo de protrombina <70%
La elevacin de los cidos biliares es la prueba mas
sensible.
Si las pruebas de laboratorio son normales repetir c/1-2 sem.
Algunas mujeres tendrn prurito das o semanas antes de
alteracin de pruebas hepticas (diagnostico de confirmacin).

Diagnstico Diferencial
1. Hepatitis viral.
2. Colelitiasis-coledocolitiasis.
3. Cirrosis biliar.
4. Enfermedades parasitarias.
5. Enfermedades
dermatolgicas.
6. Transtornos metablicos
(Insuficiencia Renal Crnica,
Diabetes Mellitus, Patologia
tiroidea).

Riesgo Perinatal
Mayor flujo de cidos biliares de la madre al feto

Alteracin de la oxigenacin
fetal
Estado fetal no tranquilizador
Meconio en LA. Por aumento de
peristalsis colnica.
Asfixia o distrs fetal por
vasoconstriccin de venas
corinicas placentarias por ac.
biliares en parnquima pulmonar.

Alto riesgo de parto

prematuro
Estimula la produccin de
prostaglandinas.
Sobreexpresin de
receptores de oxitocina.

Manejo
1. Diagnstico clnico
2. Control semanal con:

PBF o RBNE
Percepcin de MF
Aparicin de coluria e ictericia.
Curso del prurito
Aparicin de enfermedades asociadas.

3. Hospitalizacin en caso de prurito invalidante o

enfermedad asociada de importancia.
4. Tocolisis: solo en el caso de amenaza de parto
prematuro <36 sem

Criterios de Hospitalizacin
CIE ictrica
Alteracin de UFP
Asociacin a otra patologa de manejo
intrahospitalario
Prurito invalidante
CIE anictericas a 38 semanas
Factores de riesgo agregados (embarazo mltiple,
SHE, etc.)

parto es el nico tratamiento

TratamientoEldemostradamente
eficaz para la CIE.

Sintomticos: Antihistamnicos:
Dexclorfeniramina: 2-6 mg/6-12h
Hidroxicina: 25-50 mg/8h
Pueden tener un papel por su efecto sedante, pero no parece
que tengan efecto significante en el alivio del prurito.

Mejorar el flujo biliar: cido ursodesoxiclico

15 mg/kg/dia (250-500 mg 2 a 3 veces al da

Efectos secundarios: nauseas, malestar intestinal, de forma

transitoria
Disminucin de los niveles de sales biliares sanguneos
maternos, GOT/GPT y bilirrubina.
Sin evidencias an que disminuya riesgo de CIE.
Actua como anti-apoptotico y reduce los niveles de 17B
Glucuronido, un metabolito de estrogenos fuertemente colestasico.
Disminuye el riesgo de parto prematuro y meconio.

Otras Medidas
farmacolgicas
Soluciones tpicas: (Alivio temporal del prurito).
Locin de calamina
Pomadas de mentol 0.25%, Alcanfor 0.25-0.50%
Diprobase (Aceite Mineral, Alcohol Cetoestearilico,
Clorocresol Sodio bifosfato)
Glucocorticoides tpicos: solo en zonas de prurito mas
intenso.
-Talco Mentolado tpico
-Diazepan 5 mg c/12 hrs vo
-Prurito invalidante FNB 100 mg
c/12 hrs

Otras Medidas
farmacolgicas
Vitamina K ( Konakion)
(10 mg/semanal intramuscular; 10mg/24h vo, aunque menor
absorcin)
Via intramuscular:
Esteatorrea o alargamiento del Tp
En pacientes en tto con colestiramina
En gestantes en tto con antiepilpticos.

Suplemento desde 32 sem

Dexametasona Y Colestiramina: NO se recomienda su

uso.
Se debe administrar igualmente la dosis habitual al recin
nacido en el posparto inmediato.

Manejo
En resumen lo primero es el majo sintomtico del
prurito: clorfenamina, cido ursodeoxiclico (aumento
la permeabilidad del hepatocito y mejora el flujo biliar)
Colestiramina (reduce ciclo entero heptico)
Hospitalizacin: prurito invalidadnte, comorbilidad
obsttrica importante.

Criterios de finalizacin de la
gestacin
A. Alteraciones de la UFP
B. 38 semanas anictrica
C. 36 semanas ictrica
Se recomienda el uso de tocolticos ante la presencia de
dinmica uterina previo a las 35 semanas.
La va de parto se decidir segn condiciones obsttricas,
siendo de preferencia la induccin de parto.

Modalidad de Interrupcin
A. La induccin del parto es el mtodo de eleccin.
B. Cesrea en caso de va vaginal contraindicada o
fracaso de induccin.
C. Para induccin de parto hacer uso de misoprostol u
ocitocina segn Bishop.

Seguimiento
No solicitar anlisis en el postparto inmediato ya que
la alteracin del perfil heptico puede mantenerse
hasta 10 das postparto.

1. Comprobar la resolucin postnatal del prurito y resto

de la sintomatologa materna.
2. Comprobar la normalizacin de las enzimas
hepticas y sales biliares en los casos de alteracin
durante la gestacin.

Evoluciones Atpicas
1. Presentacin en primera mitad de la gestacion.
2. Persistencia mayor a 8 semanas posparto.
3. Compromiso del estado general severo persistente.
4. Ictericia severa.
5. Dolor abdominal o vmitos persistentes.
6. Asociacin a Hipertensin o trombocitopenia.

Resumen del manejo de la mujer

con CIE
1. Controles semanales desde el diagnostico. Evaluar condicin
fetal.
2. Controlar pruebas hepticas.
3. Establecer si hay aparicin de ictericia y progresin del prurito.
4. Considerar el uso de acido ursodeoxicolico 10-15 mg/kg/dia en
dos a tres tomas diarias.
5. Interrupcin del embarazo desde las 38 semanas segn
condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con
ictericia.
6. Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas
habituales.