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CLASIFICACION
Segn la Etiologa:
HTA esencial o primaria: TA elevada sin
CLASIFICACION
Segn la importancia de las lesiones
orgnicas.
TA sistlica
TA diastlica
Normal
<120 mmHg
<80 mmHg
Pre HTA
120-139
mmHg
140-159
mmHg
160 mmHg
80-89 mmHg
JNC 7-2003
HTA etapa 1
HTA etapa 2
JAMA.2003;289:2560-72
90-99 mmHg
100 mmHg
PAS mm Hg
PAD mm Hg
JNC 7
Optima
< 120
< 80
Normal
Normal
120-129
80-84
Pre-hipertensin
Normal Alta
130-139
85-89
Pre-Hipertensin
HTA Grado 1
140-159
90-99
HTA Estadio 1
HTA Grado 2
160-179
100-109
HTA Estadio 2
HTA Grado 3
> 180
>110
HTA Estadio 2
FRCV
Hipertensin Arterial
Colesterol elevado.
Diabetes
Obesidad y sobrepeso.
Tabaquismo.
Inactividad fsica.
Estrs
Sexo, Hormonas, Anticoncepcion
Oral, Alcohol, Herencia.
Normal
Normal alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Bajo
riesgo
Moderado
riesgo
Alto riesgo
Bajo
riesgo
Bajo
riesgo
Moderado
riesgo
Moderado
riesgo
Muy alto
riesgo
3 factores de riesgo,
SM, DOB o diabetes
Moderado
riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
J Hypertens 2007;25:1105-1187.
El tabaco multiplica por seis las posibilidades de sufrir un infarto entre los
jvenes 01/06/2011 | Actualidad / Noticias cardiologa
Advierte que el tabaco es, con gran diferencia con respecto a otros
factores de riesgo cardiovascular, el principal responsable de los
casos de infarto agudo de miocardio en la poblacin espaola menor
de 46 aos
JAMA
Ver
la televisin incrementa el riesgo de diabetes, eventos car
diovasculares y
muerte.
Anders Grntved y Frank B. Hu. JAMA 2011;305:2448-2455.
CATEGORIAS DE RIESGO
NICEP-ATPIII
ALTO RIESGO: enfermedad coronaria o riesgo
equivalente(>20% a 10 aos)
RIESGO MODERADAMENTE ALTO: 2 o mas
factores de riesgo(10-20% a 10 aos.
RIESGO MODERADO: 2 o mas factores de
riesgo (<10% a 10 aos)
RIESGO BAJO:0-1 factores de riesgo.
Canada
41.0
Japan*
55.7
England
29.2
USA
53.1
Greece
49.5
China
28.8
Turkey
19.8
Mexico
21.8
Taiwan
18.0
Egypt
33.5
South Africa*
47.6
Kearney P.M. et al., J Hypertens 2004; 22: 1119; * Data for Hombres only
%
Fuente: CAMDI Nicaragua
12
Incidencia.
A nivel Mundial 10%(350 millones).
Managua 9% en 2003.
HTA 50% en mayores de 55 aos.
40% de los paciente diabticos tienen HTA.
80% de los pacientes con Nefropata tienen
HTA.
Juventud Diabtica e Hipertensa.
1999-2000
Diagnstico
68%
70%
Tratamiento
54%
59%
Control
27%
34%
JAMA.2003;289:2560-72
IMPACTO DE HTA
Mas de 46000 muertes por ao pueden
Costos US 55 billones.
IMPACTO DE HTA
30% de IAM ocurren en personas con
RIESGO GLOBAL
En 5 de las 6
CT
regiones del
HDL
HTA
Tabaco
mundo,
LDL
incluyendo LA, la
ECV es la primera
50% deECVA
los FRCV
EDAD
AHF
DM
causa de muerte
son
modificables
SEXO
HVI-MA
e invalidez.
El 85% de la
poblacin
mundial est en
JAMA. 1982;248:1465-77, Lancet. 2002;360:7-22, JAMA. 1987;257:2176-80
riesgo Arch Int Med. 2004;164:1313-8
JAMA. 2003;290:891-7,
JAMA. 2001;285:2486-97, Eur Heart J. 2002;23:528-35, Arch Int Med 1992;152:56-64.
Receptor AT2
Vasoconstriccin
Regulacin de
Reabsorcin tubular de Na
Secrecin de vasopresina
Diferenciacin celular
Apoptosis
Hipertrofia cardaca
Contractilidad cardaca
Regeneracin neuronal
Proliferacin de clulas de ML
vascular
Vasodilatacin?
AII
AT1
DAG
PI
3
Phosphatidilino
sitol
Ge
PLC
PKC
Protenas
Ca++
Contraccin CML
Secrecin aldosterona
Hipertensin
arterial
Goodfriend
TL. Hypertension Primer. 2003:8-11
Angiotensingeno
K+
Aldosterona
Renina
Otras
ACTH
Quimasa
Angiotensina I
CE
Bradicinina
Angiotensina II
Inactiva
Citoquinas proinflamatorias
Visceral
Obesity
Angiotensingeno
Angiotensina I
DMT2
HTA
Dislipidemia
Angiotensina II
MECANISMOS PRO-HTA
Visceral
Obesity
Cambios estructurales
Aumento PA
Microalbuminuria
Proteinuri
a
Aumento en
creatinina
Enfermedad Renal
Terminal
Muerte Cardiovascular
Inicio de
Diabetes
10
Years
* Kidney size
, GFR
GBM thickening
, mesangial expansion
, microvascular changes
+/-.
20
3
0
Modificacin
Recomendacin
Reduccin PA
Reduccin de PA
5-20 mmHg / 10 kg
Adoptar plan
alimentacin DASH
8-14 mmHg
Reduccin de Na en
dieta.
Actividad fsica
Moderacin de
consumo de alcohol
2-8 mmHg
4-9 mmHg
2.5-4 mmHg.
EXAMENES DE
LABORATORIO
Homocistena :aminocido, valor meta: menos
EXAMENES DE
LABORATORIO
Apolipoproteina A1: niveles deseables en
Eventos
Coronarios
Mortalidad
Cardiovascular
Hipertrofia
Ventricular Izq.
Accidente
Cerebrovasc.
Insuficiencia
Cardaca
- 16 %
- 21 %
- 35 %
17 Estudios
n: 47.653
- 38 %
- 52 %
Arch Intern Med 1993; 153: 578-581
BB
Algoritmo de tratamiento de la
hipertensin
Adulto > o = 18 a, con HTA
Diabetes 0 IRC
presente
Mayor de 60 aos
Menor de 60 aos
PA meta PAS<150mmhg
PA meta: PAS<140mmhg
PAD<90
PAD<90mmhg
Cualquier edad
con DM no IRC
Meta
PAS<140
PAD<90
No negros
Cualquier edad
con IRC con o
sin DM
Meta <140
<90
negros
Cualquier etnia
JNC 8
Algoritmo de tratamiento de la
hipertensin
No negros
Inicie con una Tiazida, IECA, ARA o
BCC solos o en combinacion
negros
Inicie con una Tiazida o
un BCC solos o en combinacion
Cualquier etnia
Inicie con IECA o ARA
Solos o en combinacion con
otra clase
En PA meta?
Refuerce la adherencia a los medicamentos y al estilo de vista
Para las estrategias A y B agregue tiazida, IECA, ARA o BBC
evite combinar IECA y ARA.
Para la estrategia C titule la dosis del medicamento inicial hasta el mximo
En PA meta?
JNC 8
Algoritmo de tratamiento de la
hipertensin
En PA meta?
NO
Refuerce la adherencia a los medicamentos y al estilo de vida
Agregue y titule tiazida, IECA, ARA o BBC, use una clase no
seleccionada y evite la combinacion IECA y ARA
En PA meta?
No?
Refuerce la adherencia a los medicamentos
Y al estilo de vida. Agregue medicamentos de
clases adicionales y/o refiera al especialista
JNC 8
DIURETICOS
Pueden ser divididos en cuatro grupos mayores segn su sitio
de accin en la nefrona:
Diurticos de asa
Diurticos ahorradores de K
Tiacidas
Compuestos relacionados a sulfamidas.
Inicialmente disminuyen la PA por incremento en la excrecin
urinaria de Na y reduccin del volumen plasmtico,
disminucin del fluido extracelular y gasto cardiaco.
Despus de la octava semana est relacionada con disminucin
de las resistencias perifricas.
Con el Tx diurtico diario, la PA cae en aproximadamente 10
mmHg.
Los diurticos mejoran la efectividad de los otros tipos de
drogas. Por lo cual su beneficio principal es en asociacin
Los beneficios de los diurticos pueden ser mayores en
pacientes sensibles a la sal.
DIURTICOS
Agente
Dosis diaria
Hidroclorotiazida
6.25-50 mg /da
Duracin de
accin
12-18 horas.
Clortalidona
12.5-50 mg/da
24-72 horas
Indapamida
1.25-2.5 mg/da
24 horas
Furosemida
40-480 mg
4-6 horas
Amilorida
5-10 mg
24 horas
Espirinolactona
25-100 mg
8-12 horas.
Bloqueantes clcicos
Potente accin antihipertensiva y una accin
(CAMELOT y ASCOT.)
CALCIO ANTAGONISTAS
Nifedipina 10-30mgs 4 veces al da como
retard30-90
Amlodipina 2.5-10mgs al da
Felodipina XL 5-10mgs al da
Diltiazem 30-90mgs al da ;como retard 180300mgs
Verapamilo30-120mgs 4 veces al da;
retard120-480mg
Nitrendipina 10-20mgs
Inhibidores de la enzima
conversora de Angiotensina
Confieren proteccin primaria y secundaria en
las enfermedades cardiovasculares.
Actan sobre una enzima fundamental que
produce la angiotensina II.
Los IECA son en su mayora prodrogas,
(Enalapril,ramipril, quinapril) o esteres de
componentes activos (Captopril y Lisinopril)
Su uso en Cardiopata isqumica sobre el
remodelado de la zona infartada
Proteccin en pacientes pre-diabticos
Inhibidores de la enzima
convertidora de
angiotensina
Captopril 150-200 mgs 2 veces al da
Benazepril 10-40 mgs al da
Enalapril 2.5- 40 mgs al da
Lisinopril de 20-40 mgs al da.
Angiotensingeno
Renina
Bradicininas
Angiotensina I
ECA
BRA
PA
Angiotensina II
AT1
Cininas inactivas
AT2
Vasoconstriccin
Vasodilatacin
Secrecin de
aldosterona
Inhibicin del
crecimiento celular
Liberacin de
catecolaminas
Diferenciacin
celular
Proliferacin
Respuesta a la
injuria
Hipertrofia
Apoptosis
AT1
DAG
PI
3
Phosphatidilino
sitol
AII
Ge
PLC
PKC
Ca++
Efecto
AII
AT2
DAG
PI
3
Phosphatidilino
sitol
Gi
Pasa
PKC
Ca++
Efecto
Vida media
(horas)
Tiempo maximo
para efecto en TA
(semanas)
Metabolismo
P450
Eliminacin
(aproximaciones)
Olmesartn
medoxomil
13
No
35%-50% renal
50%-65% hepatobiliar
Candesartn
3-4
No significativa
33% renal
67% hepatobiliar
Eprosartn
20
1-2
No
7% renal
93% hepatobiliar
Irbesartn
11-15
Si (CYP 2C9)
20% renal
80% hepatobiliar
Losartn Potsico
6-9
3-6
Telmisartn
24
No
Valsartn
Desconocido
13% renal
83% hepatobiliar
IDNT
Tiempo a IRC
40
Irbesarta
n
30
Subjects
(%)
RRR 23%
P=0.04
Control +
amlodipin
e
20
10
0
0
12
18
24
30
36
Follow-up (mo)
Data on file, Bristol-Myers Squibb and SanofiSynthelabo.
42
48
54
60
IDNT Resumen
Irbesartan redujo exitosamente el riesgo de
progresin de la enfermedad renal y la
mortalidad total, independientemente de su
efecto hipotensor.
ADA Recomendaciones de
Tratamiento
ARA II E IECA
Regresin de la hipertrofia ventricular
Metaanlisis de Bradley et al
El efecto preventivo sobre ictus era significativamente
inferior al observado con CA y BRA,
y tambin la reduccin de eventos cardiovasculares era
significativamente inferior a CA
Bradley et al. How strong is the evidence for use of beta-blockers asfirst-line therapy for
hypertension? Systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2006;24:2131-41.
Explicacin fisiopatolgica :
Diurticos :La secrecin de insulina es dependiente de
potasio y el uso de tiazidas al producir hipokaliemia podra
disminuir la secrecin de la hormona y favorecer la
hiperglucemia.
Elliot WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network
meta-analysis. Lancet. 2007;369:201-7.
Ram
N=8576
Ram + Tel
N=8502
Hipotensin
149
406
2.75
<0.0001
Sncope
15
29
1.95
0.032
Tos
360
392
1.10
0.1885
Diarrea
12
39
3.28
0.0001
Angioedema
25
18
0.73
0.30
Deterioro renal
60
94
1.58
0.0050
2099
2495
1.20
<0.0001
Cualquier
Suspensin
Inhibidores de la Renina
Con estas dosis, el efecto hipotensor ha sido
ANGIOTENSINOGENO
HIGADO
ALDOSTERONA
CORTEZA SUPRARRENAL*
ALISKIREN
RENINA
ANGIOTENSINOGE
ANGIOTENSINA I
IECA
ANGIOTENSINA II
ALDOSTERONA
ARA
II
ACTIVACION OTRAS
NEUROHORMONAS
PROLIFERACION
FIBROSIS
VASOCONSTRICCION
ESPIRONOLACTON
A
Captacin Norepinefrina
Variabilidad FC
Disfuncin Barorreptor
Disfuncin Endotelial
Depsitos
Colgeno
Na+
H2O
K+
Mg++
22 / 9.5 mm hg ( Ascot )
Tratamiento de las
crisis
Urgencia HTA: elevacin de la PA sin dao a
rganos blancos.
Se debe reducir la PA en pocas horas y raramente
prequirrgica.
Nifedipina
Potente vasodilatador arterial.
Beta bloqueadores
Anteriormente eran junto con los
BETA BLOQUEADORES
Propanolol: 10-120mgs 2 a 4 veces al da
Metoprolol. 25-150 mgs 2 veces al da
Atenolol 25-100mgs al da.
Carvedilol: 6.25-40mgs al da
Precauciones en Insuficiencia cardaca
Tratamiento de las
emergencias
Emergencias hipertensivas: requieren reduccin inmediatas