NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

Docente: Dr. Jorge Martnez Ormeo

INTERGRANTES:

LITARDO SILVIA
MOREIRA JUDITH
PESANTES DANIEL

NAC
Objetivos:
Definirla correctamente
Aplicar un tratamiento antibitico adecuado:

En base a la epidemiologa
Etiologa, aislando grmenes
Enfermedades comrbidas
Estratificacin en los factores de riesgos
Sitio inicial de atencin

Aplicar medidas coadyuvantes

Prevencin.

Neumona Adquirida en la
Comunidad (NAC)

DEFINICION

Es un proceso
inflamatorio agudo del
parnquima pulmonar
de origen infeccioso.
No es un proceso
nico, sino un grupo
de infecciones
causadas por
diferentes
microorganismos.
Puede afectar a
pacientes
inmunocompetentes o
inmunodeprimidos y
puede ocurrir fuera
del hospital o dentro
de l (nosocomial).

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIN DE SALUD
Mayor riesgo de infecciones multi-resistentes

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Inicia sus sintomas 48 horas despus de ingresar al hospital, no
estando en incubacin previo al ingreso

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN

MECANICA
Inicia sus sntomas 48 horas despus de iniciar ventilacin
mecanica a travs de intubacin traqueal

TPICA

ATPICA

Inicio brusco, <48h de evolucin. Inicio subagudo.

Fiebre elevada y escalofros.

Fiebre sin escalofros.

Disnea. Dolor torcico pleurtico. Importante afectacin del

estado general: cefalea,
Tos productiva, expectoracin
artromialgias, diarrea, alteracin
purulenta.
del nivel conciencia.
Taquipnea, crepitantes, soplo
Clnica pulmonar escasa: Tos
tubrico a la auscultacin
seca, no productiva.
pulmonar.
La auscultacin pulmonar puede
Leucocitosis izquierda.
ser normal.
Patrn alveolar. Segmentaria o
lobar (condensacin homognea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma areo.
Derrame pleural. Neumococo.

Analtica normal o leucocitosis

Patrn intersticial. Segmentaria.
menor.
Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella,

FISIOPATOLOGIA

PATOGENIA
Colonizacin

Aspiracin

Mecanismos de defensa
Inespecficos
Especficos
Transporte mucociliar
Tos
Secreciones
Fagocitosis

Inmunoglobulinas
Linfocitos T

Neumonia

 5 causa de muerte
en mayores de 65
aos
10-15
casos/1000hab/ao
80% ambulatorios
270/100 000
internados por ao
Mortalidad global:
4%, ancianos: 1830%
Mortalidad en UCI:
37%.

Epidemiolog
a

NAC
ETIOLOGA

FACTORES DE RIESGO

MANIFESTACIONES
CLINICAS

ANAMNESIS

EXAMEN FSICO

MANIFESTACIONES
SNTOMAS

FRECUENCIA

SIGNOS

Tos

90%

Taquipnea

Disnea

66%

Taquicardia

Esputo

66%

Hipertermia

Dolor pleurtico

50%

Matidez

Fiebre >38.3

<50%

Crpitos

Escalofro

<50%

Roncus

Management of community Acquired Pneumonia

vol 347 19 dec 2002. NEJM
15

IMPORTANTE
Ni los sintomas clnicos ni los hallazgos del
examen fsico son lo suficientemente sensibles o
especficos para descartar neumonia.
SENSIBILIDAD
47 69 %

ESPECIFICIDAD
58 75 %

NAC

Estratificacin de Riesgo

1. Pacientes mayores de 65 aos

Mayor frecuencia de formas graves

Comorbilidad neurolgica y
cardiovascular
90% de las muertes por NAC
Inmunodeficientes
Sntomas leves inciden en el retraso
diagnstico y teraputico
Postracin en cama, residencias
geritricas.

NAC
2.

Estratificacin de Riesgo

Comorbilidades:
Neoplasia
Insuficiencia renal
crnica
Insuficiencia
cardiaca
Hepatopata crnica
ACV
Esplenectoma

Bronquiectasias
EPOC
Diabetes Mellitus
Alcoholismo
Desnutricin
Hospitalizacin en
ltimo ao.

NAC

Estratificacin de Riesgo

3. Hallazgos Fsicos:
Frecuencia respiratoria > 30/min.
PA diastlica < 60 o sistlica < 90 mm.
Hg.
Pulso > 125/min.
Temperatura < 35 o > 40 C
Confusin o depresin del sensorio
Evidencias extrapulmonares de infeccin.

NAC

Estratificacin de Riesgo

4. Hallazgos Radiogrficos:

Compromiso de ms de un lbulo
Cavitacin
Rpida progresin
Derrame pleural voluminoso o
tabicado.

NAC

Estratificacin de Riesgo

5. Exmenes Complementarios de
Laboratorio:
3

Leucocitos3 < 3 000 o > 40 000/mm. , o

neutrfilos < 1 000/mm.
PaO2 < 60 o PaCO2 > 50 mm. Hg. al aire
ambiente
Creatinina > 2 mg/dL o urea > 50 mg/dL
Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL
Acidosis metablica o coagulopata
pH arterial < 7.35.

COMO LLEGAR A UN
DIAGNOSTICO
HC debe aportar aquellos aspectos de
la enfermedad actual y del nio tiles
para el diagnstico:
Vacunacin
Uso reciente de antibiticos
Asistencia a guarderas
Viajes
Exposicin a enfermedades infecciosas

DIAGNOSTICO

ENFOQUE DIAGNSTICO

Diagnstico diferencial

CAUSAS FRECUENTES:
-TUBERCULOSIS
PULMONAR
-EDEMA PULMONAR
-TEP
-CANCER BRONQUIAL
-NEUMONIA ASPIRATIVA

CAUSAS
INFRECUENTES:

-NEUMONIA OPORTUNISTA
-NEUMONIA ACTINICA
-TOXICIDAD PULMONAR POR
DROGAS
- LINFANGIOSIS
CARCINOMATOSA
- NEUMONA EOSINOFLICA
- BRONQUIOLITIS
OBLITERANTE (BOOP)
- VASCULITIS PULMONAR

NAC - DIAGNSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma/Bioqumica.
Marcadores biolgicos.
Gasometra - Sat. O2.
Rx de trax.
Esputo: Gram y cultivo.
Hemocultivos (x2).
Antgenos en orina.
Estudios serolgicos.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Tincin de Gram y cultivo de expectoracin: Es adecuada para cultivo

si PMN>25 y Cl. Epiteliales<10. El cultivo tiene una sensibilidad
aproximada del 50%.

Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, el patgeno ms aislado es el

neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo.

Pruebas con antgenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y

Neumococco en la orina.

Deteccin de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza

A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmacin con PCR.

Serologa: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

27

NAC
DIAGNSTICO
Marcadores biolgicos
Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Protena C Reactiva
(PCR) :
Neumococo, Legionella y enterobacterias.

PCT:
>0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y especificidad
del 42%.
<0.50: predice infeccin vrica o atpica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.

PCR capilar en Atencin Primaria:

Da resultados en 3-5 minutos.
Ayuda al mdico en la decisin de remitir al paciente al hospital si los valores
estn elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.

NAC
DIAGNSTICO
La pulsioximetra es primordial en la
evaluacin en el primer nivel asistencial.
En los casos hospitalizados se han
observado una serie de factores que se
asociaron con presentar hipoxemia (PaO2
< 60 mmHg, SaO2 < 90% ): edad > 30
aos, taquipnea (> 24 rpm), infiltrados en
ms de un lobulo pulmonar, alteracin del
estado mental, EPOC e insuficiencia
cardiaca.

NAC
DIAGNSTIC
Pruebas de imagen
O
Rx Trax,

gran utilidad para :

Diagnstico, localizacin, extensin, complicaciones.

Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles
diagnsticos alternativos.
Evaluar evolucin.
No permite establecer un diagnstico etiolgico, ya que no hay un patrn
radiolgico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones nos orienta en
la sospecha del microrganismo responsable de la infeccin:
Infiltrados homogneos: NAC bacterianas.
Afectacin multilobar: NAC neumoccicas.
Mayor deterioro radiolgico: Legionella.
Cavitacin / neumotrax: S. Aureus.

NAC
ESCALAS PRONSTICAS

Se usan para decidir el lugar ms apropiado donde

tratar las neumonas: ambulatoriamente, ingreso
hospitalario en planta ingreso en UCI y estratifican el
riesgo de muerte.
Escala de FINE PSI (Pneumonia Severity Index).
Escala CURB-65.
Escala CRB-65. Es una versin de la anterior para uso
ambulatorio, sin la determinacin de urea, en la que se
aconseja ingreso a los pacientes con 1 o ms
puntos.
Criterios escala de la normativa ATS-IDSA (neumona
grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1 mayor).
Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community
Adquired Pneumonia ) (UCI).

ESCALA de FINE PSI

ESCALA de FINE PSI

Escala FINE PSI

Segn esta escala, las clases I y II podran ser

tratadas de forma ambulatoria, la clase III
precisara de un periodo de hospitalizacin en
observacin y las clases IV y V precisaran un
ingreso hospitalario.

Esta escala estima como una limitacin

importante la edad, establece el riesgo de forma
muy precisa en personas mayores de 65 aos,
pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos
jvenes y la influencia de enfermedades
asociadas. Adems no tiene en cuenta las
circunstancias sociales y personales del paciente.

Escala CURB-65

ESCALA ATS / IDSA ( UCI )

Escala SMART-COP (UCI)

ESCALA SCAP (UCI )

NAC

Diagnstico

Radiografa: Infiltrado micronodular difuso bilateral

TAC de trax: Alteracin difusa del parnquima pulmonar con
patrn micronodular y reas de consolidacin del espacio areo.
Pequeo derrame pericrdico. Adenomegalias peritraqueales.

NAC

Diagnstico

Radiografa: Opacidad en vidrio esmerilado de hemitrax derecho.

TAC de trax: (40 das post - evacuacin de derrame). Paquipleuritis derecha
con pequea
cantidad de lquido. Tractos densos de aspecto fibrtico en lbulos medio e
inferior derecho.
Pulmn izquierdo sin alteraciones.

NAC

Diagnstico

Radiografa: Opacidades inhomogneas bilaterales y difusas.

TAC de trax: Infiltrado intersticial peribronquial y perivascular.
Mltiples ndulos perifricos, algunos de ellos subpleurales, de contornos mal
definidos.
Derrame pleural bilateral, mayor a derecha.

NAC

Diagnstico

Radiografa: Opacidad en vidrio esmerilado en tercio inferior de hemitrax

izquierdo.
TAC de trax: Coleccin pleural a nivel mediastinal e intercisural izquierdo.
Atelectasia pasiva del pulmn adyacente predominando en la base. No se observan
focos constituidos de neumona. Pulmn derecho sin alteraciones.

NAC

Diagnstico

Radiografa de trax: Opacidad en vidrio esmerilado de hemitrax derecho.

TAC de trax: Coleccin pleural derecha loculada con engrosamiento pleural a su
nivel.
En lbulo medio presencia de tractos densos compatibles con atelectasias laminares.
No se observan lesiones focales pulmonares.

NAC

Diagnstico

Radiografa de trax (frente): Opacidad en vidrio esmerilado en dos tercios

inferiores de
hemitrax derecho. En el lbulo superior derecho se observan imgenes nodulares
perihiliares.
Radiografa de trax (perfil): Imagen compatible con derrame pleural derecho,
multiloculado.

NAC

Diagnstico

Radiografa de trax: Opacidad en vidrio esmerilado en extrema base e infiltrado

intersticial de hemitrax derecho.
TAC de trax: Derrame pleural derecho que en la base se introduce en la cisura. En
el lbulo
inferior derecho se ven pequeos focos de condensacin no homognea, mal
definidos que
pueden corresponder a reas de neumonitis. pulmn izquierdo sin particularidades.

NAC

Diagnstico
Microbiolgico

Sensibilidad y especificidad bajas para

establecer causa
Permite tratamiento dirigido, rotar a la
va oral, uso racional de antibiticos,
conocer prevalencia y sensibilidad a los
antibiticos
Menos del 50% tienen esputo adecuado
(> 25 PMN y < de 10 clulas epiteliales)
y no antibiticos previos.

NAC

Diagnstico
Microbiolgico

La muestra de aspirado de tubo

traqueal o broncoscopa tienen el
mismo valor que el esputo
expectorado en NAC no graves
Broncoscopa en: M. tuberculosis o P.
Carinii, diagnstico incierto, no
responde al tratamiento, obstruccin
bronquial tumoral, y NAC grave
Hemocultivos positivos en 5 - 16%, NAC
grave

NAC

Diagnstico
Microbiolgico

Pruebas serolgicas en:

M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
Virus respiratorios (PCR)

Solicitar celularidad, gram, BDK, y

cultivo cuantitativo con
antibiograma.

NAC Tratamiento
Antimicrobiano
Iniciarlo en forma emprica en base a la
clnica, sospecha etiolgica, tpico vs.
atpico, estratificar riesgos, comorbilidad,
Rx
El retraso en el tratamiento en ms de 8
horas se asocia a elevada morbimortalidad
S. pneumoniae principal agente
Monoterapia: costos y toxicidad menores.

NAC Tratamiento
Esquema recomendado de tratamiento
emprico inicial en base a la
estratificacion de riesgo y sitio de
atencin:
1. Pacientes ambulatorios
2. Pacientes que se internan en sala
3. pacientes en UCI, NAC Grave.

NAC Tratamiento
Antimicrobiano
1. Pacientes ambulatorios:
< 65 aos sin comorbilidades
Eleccin: Amoxicilina 1 gr. c/8hs oral
Alternativas: Claritromicina 500mgs c/12hs oral

Comorbilidades o > 65 aos

Eleccin: Amoxicilina/clavulanato 875/125mg c/8hs
oral
Alternativas o alrgicos: levofloxacina 500mg o
moxifloxacina 400mg c/24hs oral o Ceftriaxona 1g
c/24hs IM*
no en alrgicos

NAC Tratamiento
2. Pacientes hospitalizados:
< 65 aos, sin comorbilidades
Eleccin: ampicilina 1g IV c/6hs
Alternativo: Claritromicina 500mgs IV c/12hs o
Levofloxacina 500mgs IV c/24hs o
Moxifloxacina 400mgs IV c/24hs

> 65 aos y/o con comorbilidad

Eleccin: Amoxicilina/clavulanato 1.5g IV c/8hs +
claritromicina 500mgs IV c/12hs
Alternativa: Ceftriaxona 2g IV c/24hs +
claritromicina IV
Alrgicos: Levofloxaxina o moxifloxacina +
Clindamicina 600mgs IV c/8hs

NAC Tratamiento
3. Pacientes con NAC Grave, en UCI:
Sin factores de riesgo para P. aeruginosa
Eleccin: Amoxicilina/clavulanato 1.5g IV
c/8hs +
Claritromicina 500mgs IV c/12hs o
Levofloxacina 750mgs IV c/12hs
Alternativa: Ceftriaxona 2g c/24hs +
Claritromicina o levofloxacina
Alrgicos: Moxifloxacina o levofloxacina +
Clindamicina

NAC Tratamiento
3. Pacientes con NAC Grave, en UCI:
Con factores de riesgo para P. aeruginosa
Eleccin: Cefepime 2 g IV c/12hs o
Piperacilina/tazobactan 4.5g IV
c/8hs +
Ciprofloxacina 400mgs IV c/8hs
Alternativa: Cefepime 2 g IV c/12hs o
Piperacilina tazobactan 4.5g IV
c/8hs +
Amikacina 15mgs/Kg. IV c/24hs
+
Claritromicina 500mgs IV c/12hs

Alrgicos: Aztreonam 2g IV c/8hs +

Amikacina +
Moxifloxacina o levofloxacina

NAC Tratamiento no
Antimicrobiano
Hidratacin con cristaloides
Soporte nutricional temprano
Oxigenoterapia mantener, SpO2 >
90%
Humidificacin, kinesioterapia
Mucolticos
Broncodilatadores
Ventilacin mecnica

 Vacuna antineumocccica
> 65 aos
< 65 aos con comorbidos
Asplenia funcional o anatmica e
inmunocomprometidos

NAC
Prevencin

Vacuna antigripal

> 65 aos
Ancianatos y su personal, internacin domiciliaria
Comrbidos: ICC, EPOC, asma
Tratamiento prolongado con
aspirina
2do trimestre de embarazo en
poca de influenza
Personal de salud y familiares

Antivirales

Presencia de 2 o + modificadores

NAC GUIA PRACTICA

Gravedad por Ex. Fsico

Gravedad por laboratorio
Gravedad por Rx Trax

NO

MANEJO
AMBULATORIO

NO

INTERNACION
EN SALA

SI

INTERNACION
EN UCI

Razones sociales
SI
INTERNACIN
1-2 DE LOS SIGUIENTES
Tensin arterial < 90/60
F Resp > 30/min.
Urea > 50mg%
Confusin mental
Compromiso de + de 2 lbulos
2. ARM
3- FALLO HEMODINMICO
4-. OTRAS RAZONES PARA UCI

NAC Concluciones
Patologa muy comn, potencialmente fatal,
especialmente en > 65 aos y en pacientes
estratificados con enfermedades comrbidas
En ancianos puede ser oligosintomtica al inicio
Definir su tratamiento ambulatorio, en sala o en
UCI
El inicio emprico de antimicrobianos deber ser
inmediato basados en la sospecha etiolgica,
prevalencia y estratificacin de riesgo.

FACTORES INTRINSECOS
ENFERMEDAD CRONICA SUBYACENTE

EPOC
Otras enfermedades pulmonares
Enfermedades del SNC

Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal/ dialisis
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Tabaco y alcohol
Alteracionesdel nivel de la
conciencia
Coma
sinusitis
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICO

Malnutricion (albumina serica

>2,2 g/dl)

Colonizacion gastrica
COLONIZACION ANORMAL OROFARINGEA
inmunodepresion

FACTORES EXTRINSECOS
Traqueotomia
Aerosoles
Hospitalizacion prolongada
Antibioterapia
Nutricion enteral
Cirugia toracoabdominal complicaciones
Posicion en decubito supino
Transfuciones de >4 U de hemoderivados
Sondas nasogastricas
Mal control de las infecciones

diagnostico

pacientes
ingresados
durante ms de 48 hs que
presentan
un
infiltrado
radiolgico
nuevo
ms
alguno de los siguientes
hallazgos:
fiebre o hipotermia
leucocitosis o leucopenia o
incremento de la cantidad y/o
purulencia de las secreciones.

 La radiografa de
trax
debe
realizarse
sistemticamente a
todo paciente en el
que se sospecha
neumona.
La TAC se debe
reservar
para
presentaciones
clnicas confusas o
cuando la neumona
no se resuelve o
progresa con un
tratamiento
ATB

Radiografa de
Muestra
un
retculo-nodular.
Neumona
Pseudomona

Trax.
patrn
por

Neumona necrotizante por S.Aureus

Klebsiella
pneumoniae:
lbulo
hinchado debido a una consolidacin
lobar superior que abomba las fisuras

Neumona por Staphylococcus aureus

Mtodos no invasivos

HEMOCULTIVO
Se recomienda dos
hemocultivos. Su
sensibilidad es inferior
al 20%.

ASPIRACION TRAQUEAL
permite realizar extensiones
para exmenes directos.
Debe mostrar nmero escaso
de clulas escamosas por
campo (<10) y un numero
determinado de neutrfilos
por campo (> 25).

Mtodos invasivos
Con tcnicas broncoscpicas:

Lavado
bronco
alveolar:
presenta
buena
sensibilidad, con una especificidad cercana al 80%,
punto de corte > 1 04 u f c / m l.
Broncoscopa con toma de muestras con cepillado
mediante
catter
telescopado:
tiene
buena
especificidad con un punto de corte >103 UFC / ml .

Con tcnicas ciegas:

Son menos invasivas y pueden emplearse en pacientes
intubados con tubos de pequeo calibre. Su principal
limitacin es la imposibilidad de seleccionar el segmento
pulmonar afectado. Existen tres mtodos: aspirado bronquial
ciego, mini lavado bronco alveolar y catter telescopado.

PREVENCION DE LA NEUMONIA
NOSOCOMIAL

PREVENCION DE LA
NEUMONIA
NOSOCOMIAL

FACTORES INTRINSECOS
ENFERMEDAD CRONICA SUBYACENTE

EPOC
Otras enfermedades pulmonares
Enfermedades del SNC

Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal/ dialisis
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Tabaco y alcohol
Alteracionesdel nivel de la
conciencia
Coma
sinusitis
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICO

Malnutricion (albumina serica

>2,2 g/dl)

Colonizacion gastrica
COLONIZACION ANORMAL OROFARINGEA
inmunodepresion

FACTORES EXTRINSECOS
Traqueotomia
Aerosoles
Hospitalizacion prolongada
Antibioterapia
Nutricion enteral
Cirugia toracoabdominal complicaciones
Posicion en decubito supino
Transfuciones de >4 U de hemoderivados
Sondas nasogastricas
Mal control de las infecciones

diagnostico

pacientes
ingresados
durante ms de 48 hs que
presentan
un
infiltrado
radiolgico
nuevo
ms
alguno de los siguientes
hallazgos:
fiebre o hipotermia
leucocitosis o leucopenia o
incremento de la cantidad y/o
purulencia de las secreciones.

 La radiografa de
trax
debe
realizarse
sistemticamente a
todo paciente en el
que se sospecha
neumona.
La TAC se debe
reservar
para
presentaciones
clnicas confusas o
cuando la neumona
no se resuelve o
progresa con un
tratamiento
ATB

Radiografa de
Muestra
un
retculo-nodular.
Neumona
Pseudomona

Trax.
patrn
por

Neumona necrotizante por S.Aureus

Klebsiella
pneumoniae:
lbulo
hinchado debido a una consolidacin
lobar superior que abomba las fisuras

Neumona por Staphylococcus aureus

Mtodos no invasivos

HEMOCULTIVO
Se recomienda dos
hemocultivos. Su
sensibilidad es inferior
al 20%.

ASPIRACION TRAQUEAL
permite realizar extensiones
para exmenes directos.
Debe mostrar nmero escaso
de clulas escamosas por
campo (<10) y un numero
determinado de neutrfilos
por campo (> 25).

Mtodos invasivos
Con tcnicas broncoscpicas:

Lavado
bronco
alveolar:
presenta
buena
sensibilidad, con una especificidad cercana al 80%,
punto de corte > 1 04 u f c / m l.
Broncoscopa con toma de muestras con cepillado
mediante
catter
telescopado:
tiene
buena
especificidad con un punto de corte >103 UFC / ml .

Con tcnicas ciegas:

Son menos invasivas y pueden emplearse en pacientes
intubados con tubos de pequeo calibre. Su principal
limitacin es la imposibilidad de seleccionar el segmento
pulmonar afectado. Existen tres mtodos: aspirado bronquial
ciego, mini lavado bronco alveolar y catter telescopado.

PREVENCION DE LA NEUMONIA
NOSOCOMIAL

PREVENCION DE LA
NEUMONIA
NOSOCOMIAL