CASO CLINICO

TERAPEUTICA EN
MEDICINA INTERNA Y
GERIATRIA
ANA ISABEL GUEVARA GMEZ
LUISA FERNANDA DIAZ VELEZ
YAJAIRA RODRIGUEZ MENDOZA

DERROTERO

Historia clnica
Enfoque medicina
interna
Enfoque geriatra
Teraputica

HISTORIA CLNICA
IDENTIFICACION

Femenino
67 aos

Manizales

Ocupacin
actual:
pensionada
(Fonoaudiloga
)

FI:
26/10/201
2

HC,
paciente,
hija y
hermana.

MOTIVO DE CONSULTA
Alteracin de la memoria, cambios de comportamiento y
convulsin.

HISTORIA CLNICA
ENFERMEDAD ACTUAL
1 mes y 1/2 :
tristeza, llanto
fcil, insomnio
de
fragmentacin
y fallos
menores en la
memoria .
Consultan
medico amigo:
inician
trazodona

1 semana
despus:
progresan los
olvidos
alteracin del
comportamient
o, hay
lentificacin de
la marcha.
Suspenden
trazodona

Consultan a
psiquiatra: se
realizan MMSE
y prueba del
reloj y remiten
a neurologa.

El mismo da,
presenta
episodio
convulsivo de
recuperacin
rpida y es
llevada por
urgencias

Historia clnica
ANTECEDENTES

Persona
les

Familiar
es

Patolgicos: HTA hace 2

aos. Amlodipino 5mg 1
al da

HTA: hermanos Enf.

reumatolgica: hermana

Qx: mamopexia de
reduccin (15 aos)

Enf. Coronaria y EPOC:

Pap
Aneurisma cerebral y
depresin : Mam

Alergias: No Txicos: No
Transfusiones: No Cadas:
No

Ca mama: prima
Ca cerebral: ta

HISTORIA CLNICA
HISTORIA SOCIAL
Vive con su hija en zona urbana
Apto alquilado en buen estado,
con todos los servicios sanitarios.
Pensionada y recibe pensin de su
esposo.
Sin factores de riesgo social, con
adecuada red de apoyo.

HISTORIA CLNICA
HISTORIA FUNCIONAL:
Barthel previo (2 meses antes): 100 puntos. Funcin
fsica
Barthel (09/11/2012): 65 puntos, dependencia leve.
Lawton previo (2 meses antes): 14-0-0-0
Lawton (09/11/2012): 0-0-7-7 (funcin instrumental)
Yesavage: 12 puntos. (depresin)
Autopercepcin de salud durante la hospitalizacin:
mala.
MNA previo a la hospitalizacin: 30 puntos.
Satisfactorio
MNA actual: 22 puntos. Riesgo de malnutricin

HISTORIA CLNICA

HISTORIA FUNCIONAL:

MEBE

*Incorporarse
de una silla:

Romberg
modificada

Con brazos
cruzados
T: 1.7 seg
Colombianos
(1.94 seg)
Ejercitado (1.7
seg)
Institucionaliza
do (2.5 seg)

Tinetti marcha (9)

2 puntos (simetra y
continuidad)
Anormal

Tinetti balance

Pies
separados:
Ok (1)
Pies juntos,
tndem y
semitndem:
NO

12 puntos
Riesgo de
cadas
repetidas en
un ao

Velocidad de la marcha
Sin ayuda
mts/s: T 0.37
Riesgo de deterioro de la
movilidad
Doble tarea: anormal
Normal (0.62 mts/seg)
Ejercicio (0.86 mts/seg)
Institucionalizado (0.42
mts/seg)

HISTORIA CLNICA
EXAMEN FISICO
Signos vitales:
TA: 130/70 T: 36 Fr: 18 FC: 78 So2: 96% Peso:
59kg Talla: 1.62 IMC: 22.4 PA: 79 cm

Aparentes buenas condiciones generales, afebril,

hidratada. Aspecto cuidado, colaboradora.

Nada a la RxS. Paciente previamente sana y funcional.

Piel, cabeza, cuello, trax, abdomen y extremidades
sin alteraciones

HISTORIA CLNICA
EXAMEN FISICO:
MMSE y prueba del
NEUROLOGICO
1.Estado psquico
2.Pares craneales
3.Motor
4.Sensibilidad
5. Exploracin de la
marcha
6. Coordinacin

reloj
Conciencia y
orientacin
Habla y lenguaje
Memoria
Introspeccin y juicio
Abstraccin
Calculo

MINIMENTAL TEST
Orientacin
:

5/10 desconoca mes, da, da de la

semana barrio y piso.

Fijacin:

3/3 puntos. Repiti adecuadamente

la serie de las palabras
mencionadas (casa, mesa rbol).

Atencin y
Clculo

0/5 imposibilidad de realizar los

clculos

Evocacin:

0/3. Al indagarse nuevamente

sobre las palabras no record
ninguna

Lenguaje:

4 /9. Nomino el esfero pero no el

reloj y no sabia para que servan.
Articula bien, tiene errores en la
escritura, no lee. Comprende y
realiza la accin. No copia
adecuadamente el dibujo

Puntaje

13 puntos.

 Prueba de reloj: 1
(09/11/2012)
Realizacin de figura
geomtrica: 1/2 puntos.
Nmeros del reloj: 0/4 puntos.
Manecillas del reloj: 0/4
Puntos.
Puntaje total: 1 puntos
Deterioro cognoscitivo
Prueba de reloj: 2
(16/11/2012)
Realizacin de figura
geomtrica: 1/2 puntos.
Nmeros del reloj: 0/4 puntos.
Manecillas del reloj: 0/4 Puntos.
Puntaje total: 1 punto
Deterioro cognoscitivo

HISTORIA CLNICA

EXAMEN NEUROLOGICO: 1. ESTADO

PSIQUICO Alerta,
Habla: normal
MMSE:
inicial:27/30
actual:13/30
deterioro severo

desorientada en
tiempo
Atencin:
euprosxica
Afecto: triste

(articulacin,
rapidez, ritmo y
prosodia),
perseveracin.

Lenguaje: Verbal:
afasia anmica
Escrito: disgrafia

Agnosia visual,
apraxia de
construccin

Memoria: a corto
y a largo plazo
alteradas

Introspeccin:
adecuada
Juicio:
alterado

Abstraccin:
inadecuada

Clculo:
inadecuado

HISTORIA CLNICA

EXAMEN FISICO: NEUROLOG

1.Estado psquico
2.Pares craneales
3.Motor
4.Sensibilidad
5. Exploracin de la
marcha
6. Coordinacin

OLFATORIO: Sin alteraciones.

OPTICO:- Agudeza visual
alterada
-Hemianopsia homnima
derecha
-Fondo
Aspecto:
eutrfico
de ojo:
normal
OCULOMOTOR,
Tono: adecuado
TROCLEAR,MOTOR
Fuerza muscular:OCULAR,
5/5 en las
Sin alteraciones.
EXTERNO:
y dolorosa:
4Tactil
extremidades
conservada
FACIAL,
ESTTICA:
Romberg
(+)
ReflejosTRIGEMINO,
OT:
++/+++
VESTIBULOCOCLEAR:
Sin
Termica: conservada
alteraciones.
CINETICA:
Vibratoria: no evaluada
GLOSOFARINGEO,
Prueba dedo-nariz:
NEUMOGASTRICO
Propioceptiva:
conservada
ESPINAL
E
alterada
Aumento
deastereognosia
la base
de
Cortical:
HIPOGLOSO:
Sin
alteraciones.
Dedo-dedo:
alterada
sustentacin,
lateropulsin
Talon-rodilla: alterada
derecha
Movimientos
DISMETRIA, alternantes:
alterada
con mano
ADIADOCOCINESIA

HISTORIA CLNICA
LABORATORIOS
Recuento de blancos
Glicemia
111
Nitrgenoureico15.62
7a21g/100mL)

Creatinina 0.72 (0,6 a 1,1

g/dl)
Bilirrubina total
0.41 (0.3 a 1.9 mg/dL.)
Bilirrubina directa
0.06 (0 a 0.3 mg/dL.)
Bilirrubina indirecta
0.35
ASAT
25.07 (6 - 34 IU/L)
ALAT
13.01 (7 a 33 U/L)
Calcio
9

8.1
Neutrofilos %
66.6
Neutrofilos #
5.4
Linfocitos %
25.1
Linfocitos #

Monocitos %
7.2
Monocitos #
0.6
Eosinofilos%
0.1
Eosinofilos#
0.8
Basofilos %
0.3
Basofilos #

09 de noviembre
Sodio
136.02
Potasio
4.8
Recuento de blancos
9.6
Neutrofilos %
78.8
Neutrofilos #
7.6
Linfocitos %
16.1
Linfocitos #
1.6
Monocitos %
4.8
Monocitos #
0.5
Eosinofilos%
0.1
Eosinofilos#
0
Basofilos %

Vitamina B12

780

200 a 900 pg/ml

Acido flico

14

6-20 ng/mL

TSH

0.98

0.5 y 3.0 mlU/L

T4

5.5

4.5 a 11.2 mcg/dL

VDRL

Negativo

Elisa para VIH

No reactivo

HISTORIA CLNICA

IMGENES

Durante la hospitalizacin
se realizaron:
Radiografa de trax
TC abdominal
TC plvica
SIN ALTERACIONES

ENFOQUE
MEDICINA
INTERNA

Mujer de 67
aos.

Deterioro en
las
actividades
de la vida
diaria

Deterioro
Progresivo
en la
memoria

Alteraciones
en la marcha

Cambios en
el estado de
animo

Sntomas
depresivos

Alteraciones
de la
conducta.

Mujer
67
aos
Afasia,
disgrafi
a

Fallos en la
memoria
acalculia,
alteracin
abstracci
n y el
juicio

Sntoma
s
depresi
vos

Alteraciones
del
comportamien
to

ALTERACIN EN EL
RENDIMIENTO COGNOSCITIVO

Memori
a

Juicio y
raciocini
o

Atenci
n

Abstrac
cin
Clculo
Kurz, A., Lautenschlager, N. The concept of
dementia: retain, reframe, rename or replace?.

ALTERACIN
CONDUCTUAL Y AFECTIVA
Depresin
Apata
Desinhibici
n
Agresivida
d

Kurz, A., Lautenschlager, N. The concept of

dementia: retain, reframe, rename or replace?.

ALTERACIN EN LA FUNCIN EJECUTIVA

Planificacin,
resolucin de
problemas,
abstraccin,
flexibilidad mental
Kurz, A., Lautenschlager, N. The concept of
dementia: retain, reframe, rename or replace?.

Alteracion
es
conductual
es y
afectivas

Alteracin
en el
rendimient
o
cognosciti
vo

Alteracin
en la
funcin
ejecutiva

SINDROM
E
DEMENCIA
L
Kurz, A., Lautenschlager, N. The concept of
dementia: retain, reframe, rename or replace?.

Kurz, A., Lautenschlager, N. The concept of

dementia: retain, reframe, rename or replace?.

CAUSAS DE SINDROME
DEMENCIAL

DELIRIUM
DEMENCIA

TRASTORN
OS
AMNESICO
S
OTROS
TRASTORN
OS
Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

DELIRIUM

DEMENCIA

TRASTORNO
S
AMNESICOS

OTROS
TRASTORNO
S
Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

DELIRIUM
deterioro cognitivo
fluctuante
alteracin de la
consciencia.
confusin y cambios
en la cognicin que
aparecen en un breve
periodo de tiempo
Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

SIN ALTERACION DE LA
CONCIENCIA NI DE LA
ATENCION

DELIRIUM

DEMENCIA

TRASTORNO
S
AMNESICOS

OTROS
TRASTORNO
S

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

TRASTORNO AMNESICO
Deterioro de la
DETERIORO
capacidad
de crear
DErecuerdos.
LA
nuevos
SeMEMORIA
caracteriza por
elSIN
deterioro
de la
OTRAS
memoria y la
ALTERACIONE
tendencia
S a los
olvidos.
COGNOSCITIV
Transitorio <1 mes
AS
y crnico >1 mes.
Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

DELIRIUM

DEMENCIA

TRASTORNO
S
AMNESICOS

OTROS
TRASTORNO
S

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

DEMENCIA

Trastorno progresivo de
Cambio de
prdida de memoria y
comportamiento anterior,
capacidad cognitiva.
con alteracin del rol
El DSM)-IV :
social y / o ocupacional.
-disminucin en la
No explicados por otros
memoria
trastornos psiquitricos:
-deterioro de al menos
Depresin, los trastornos
otra funcin cognitiva, tal del estado de nimo
como:
psicosis
movimientos calificados
(apraxia), el lenguaje
(afasia)
o la funcin ejecutiva
(planificacin, la atencin
Expert Rev Neurother. 2007 April ; 7(4): 407422.
y el resumen
doi:10.1586/14737175.7.4.407.

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico

Geriatra
Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico Geriatra

Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad Javeriana
Jefe Unidad de Geriatra Hospital Universitario San Ignacio Bogot,

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DX definitivo:
histopatolgico
Fases
tardas:
Etapas
ideas
iniciales:
delirantes,
perdida
Perdida
agresivida
de
progresiva
d,
memoria,
y lenta de
aislamient
signos
la memoria
o,
depresivos
alteracin
leves,
ciclo
aislamiento
sueosocial y la
vigilia.
negacin
Labilidad
de la
emocional,
enfermeda
delirium.
Harrison,
Principios de Medicina
Interna,
d

CLINICA NO
COMPATIBLE CON EL
CUADRO DE LA
PACIENTE
FR:

Senectud,
Antecede
nte
Evoluci familiar,
n
Bajo nivel
insidios acadmic
a de 8- o, DM,
10 aos ECV.

XVII edicin. Vol 1, cap. 365

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico Geriatra

Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad Javeriana
Jefe Unidad de Geriatra Hospital Universitario San Ignacio Bogot,

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Alteracin de
personalidad
, apata

Obsesin por
la comida

Compulsiones
Desinhibicin
Antecedente
familiar
Fluctuaciones
diarias
Perdida de fx
ejecutiva

Alucinaciones
visuales, deliri
os.

Conservacin
relativa de la
memoria

Harrison, Principios de Medicina Interna,

XVII edicin. Vol 1, cap. 365

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico Geriatra

Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad Javeriana
Jefe Unidad de Geriatra Hospital Universitario San Ignacio Bogot,

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Depresin
en el 50%
de los
casos

Temblor
de
reposo,
rigidez y
bradicine
sia

Ttno de
ansiedad

Dificultad para
realizacion de
tareas complejas,
planificacin a largo
plazo, recordar o
recuperar datos

Disfuncin
de memoria
operativa,
funcin
ejecutiva,
atencin,
flexibilidad
mental

Sin
deterioro
de
capacidad
es
matemtic
as simples
y de
Harrison,
Principios de Medicina Interna,
lenguaje
XVII edicin. Vol 1, cap. 365

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico Geriatra

Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad Javeriana
Jefe Unidad de Geriatra Hospital Universitario San Ignacio Bogot,

Paralisis supranuclear progresiva:

Oftalmopleja
Parkinsonismo
distona axial

Enfermedad de Huntington: gentica autosmica

dominante.
Edad promedio de aparicin entre 35 y 40 aos

Sospecha clnica: movimientos coreiformes

sndrome seudobulbar
(disfagia,
disartria)
involuntarios
(cara,
manos, hombros o marcha)
que preceden a la demencia
unidos a antecedentes familiares de enfermedad de
Huntington o demencia

Harrison, Principios de Medicina Interna,

XVII edicin. Vol 1, cap. 365

Demencia por cuerpos de Lewy:

dx: fluctuaciones de la funcin cognitiva
con variaciones importantes de la atencin y del
estado de alerta
Enfermedad de Pick:
alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y
degeneracin progresiva
de la regin frontotemporal
detalladas
demencia progresiva,
con: alteracin
de las funciones
bradicinesia,
facies inexpresiva
y rigidez.
ejecutivas
los estados onricos se confunden con la vigilia
Sndrome
de Capgras
o del impostor.
alteracin del lenguaje:
tendencia
a la ecolalia,
coprolalia, neologismos, estereotipias verbales o
mutismo.
Apata, desinhibicin sexual, inquietud, violencia,
prdida de las normas de educacin, conducta
repetitiva estereotipada
Previas al deterioro de memoria.
deterioro cognitivo menos marcado

Harrison, Principios de Medicina Interna,

XVII edicin. Vol 1, cap. 365

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico Geriatra

Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad Javeriana
Jefe Unidad de Geriatra Hospital Universitario San Ignacio Bogot,

NO ES
DEMENCIA
VASCULAR
6
Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico
Geriatra
Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad

DEMENCIA VASCULAR Vs. ENFERMEDAD

DE ALZHEIMER

NINDS - AIREN CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF VASCULAR

DEMENTIA
1. Demencia: deterioro de la memoria y al menos otros 2 dominios:
orientacin, atencin, lenguaje, funciones visoespaciales, las funciones
ejecutivas, control motor y la praxis
2. Enfermedad cerebrovascular: signos focales al examen neurolgico,
(hemiparesia, parlisis facial, dficit sensorial y disartria)
Evidencia de ECV relevante por TC
Infartos de grandes vasos y mltiples lacunares en ganglios basales y
sustancia blanca
3. Una relacin entre estos dos trastornos, que se manifiesta o deducirse por
la presencia de uno o ms de los siguientes: (a) inicio de la demencia en los 3
meses despus de una apopleja reconocido; (b) el deterioro brusco de las
funciones cognitivas, o progresin fluctuante, por pasos de los dficits
cognitivos
4. Las caractersticas clnicas compatibles con un diagnstico de demencia
vascular probable: Presencia temprana de un trastorno de la marcha, Historia
de inestabilidad o cadas frecuentes no provocadas, Incontinencia, urgencia
urinaria, no explicada por enfermedad urologica, parlisis seudobulbar,
cambios en la personalidad y estado de nimo y funciones ejecutivas.
5. Caractersticas que hacen un diagnstico de demencia vascular incierto:
El inicio temprano de dficit de memoria y deterioro progresivo de la

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico

Geriatra
Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad

CAUSAS REVERSIBLES
D

Drogas, incluyendo el alcohol

Desrdenes Emocionales (pseudodepresin)

Metablicas

(Eye), deprivacin neurosensorial

Nutricionales

Trauma

Infecciones

Aterosclerosis (vascular)

PSEUDODEMENCIA DE LA
DEPRESIN

Predominan los sntomas anmicos, ideas de

Antecedentes
episodios depresivos,
Orientacin
normal.de
Bradipsiquia,
bradilalia.
minusvala, desesperanza,
con transmisin
deNo
dificultades
en
la
concentracin
o
para
recordar.
tienen dificultad
para
sus ABC diarias. Poca
malestar
y angustia
cooperacin

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico

Geriatra
Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad

ENF. DE CREUTZFELDT-JAKOB

Demenci
a intensa
y
devastad
ora de
curso
rpido *

predomin
io frontal
deterio
ejecutivo
y
visoespac
ial

Rigidez
motora
mioclona

Enfermedad
piramidal y
extrapiramidal

el inicio
alrededor de
los 50 aos.
curso es
subagudo y
lleva a la
muerte en 1
2 aos.

A.
familiar

Harrison, Principios de
Medicina Interna, XVII edicin.

Alteraciones cognoscitivas Carlos Alberto Cano, Mdico

Geriatra
Director Instituto de Envejecimiento Pontificia Universidad

HIDROCEFALIA DE PRESIN
NORMAL

ALTERACIONES
EN MARCHA.

INCONTINENCIA

URINARIA

DEMENCIA

TRADA
HAKIMADAMS:

DELIRIUM

DEMENCIA

TRASTORNO
S
AMNESICOS

OTROS
TRASTORNO
S

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

OTROS TRASTORNOS NO
ESPECIFICOS
EPILEPSIA
POSTRAUMA
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MULTIPLE
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
TUMOR CEREBRAL

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

PRESENTACION DE TUMOR SNC

La forma ms comn:
1. Dficit neurolgico focal de
progresin subaguda (68%)
2. Convulsiones (26%)
3. Trastorno neurolgico no focal
(demencia, cambios de la
personalidad o trastorno de la
marcha)
Harrison, Principios de
Medicina Interna, XVII edicin.

1. DFICIT NEUROLGICO FOCAL DE

PROGRESIN SUBAGUDA
FOCAL
FRONTAL
PF: Irritabilidad,
DEPRESIN, TNT DE
MEMORIA,
CONDUCTA Y/O
PERSONALIDAD.
CRISIS
CONVULSIVAS
PC: Crisis parciales
motoras
contralaterales, dficit
motor progresivo
FB: Trastornos
psquicos, afasia
motora en hemisferio
dominante, crisis
parciales complejas

FOCAL
PARIETAL
Regin retrorolandica:
ESTREOAGNOSIA,
crisis parciales
sensitivas simples y
complejas, crisis
sensitivo-motoras
Regin parietal
posterior:
ACALCULIA,
AGRAFIA, ALEXIA.

Crisis parciales
sensitivas

FOCAL
TEMPORAL
Regin lateral:
alucinacin auditiva y
vertiginosa, afasia de
Wernicke en el
hemisferio dominante.
Regin medial: Crisis
uncinadas, crisis
parciales complejas,
automatismos
motores,
cuadrantopsia
homnima superior

fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/TU

1. DFICIT NEUROLGICO FOCAL DE

PROGRESIN SUBAGUDA
FOCAL
OCCIPITAL

HIPOFISIARIO
Endocrino,
oftalmolgico,
HTE

FOSA
POSTERIOR

Tronco: tno
deglucin,
fonacin,
oculomotores,
ataxia
CEREBELO:
ATAXIA,
DISMETRIA,
ADIADOCOCIN
ESIA, TNO
EQUILIBRIO
IV V: HTE precoz
Angulo PC:
hipoacusia,
disartria,
fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/TU

COMPROMISO
FRONTOPARIETOOCCIPITAL Y DE
CEREBELO

HEMIANOPSIA
HOMNIMA,
cuadrantopsia
homnima
AGNOSIA
VISUAL
Alucinaciones
visuales,

Hemianopsia homnima
derecha
Prequiasmatica
:

nervio ptico: ceguera total unilateral

retina: escotoma

Por infiltracin de las

neuronas
y vas
de labitemporal
Central:
hemianopsia
Quiasmatica:
Lateral: hemianopsia nasal ipsilateral
sustancia
blanca

Retroquiasmati
ca:
Hemianopsia
homnima

Entre quiasma y cuerpo geniculado:

hemianopsia completa
Mas alla del cuerpo geniculado: hemianopsia
incongruente
Harrison, Principios de Medicina
Interna, XVII edicin. Vol 1, cap. 365

2. CONVULSIONES
En adultos mayores
Accidentes
cerebrovascul
ares 50%

Traumas
(hematom
a
subdural)

Enfermeda
des
degenerativ
as

Tumores
SNC

Por alteracin de los

circuitos corticales, por la
invasin o compresin
de la corteza
Harrison, Principios de
Medicina Interna, XVII edicin.

3. TRASTORNO NEUROLGICO
NO FOCAL

Sndrome demencial
Suele reflejar
aumento de la
Cambios depresin
la personalidad
intracraneal,
hidrocefalia
o
Trastorno
de la marcha
propagacin difusa
del tumor

OTROS TRASTORNOS NO
ESPECIFICOS
EPILEPSIA
POSTRAUMA
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MULTIPLE
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
TUMOR CEREBRAL

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

TUMOR SNC
Pueden aparecer a cualquier
edad
Se considera maligno debido a su tamao,
ubicacin y severidad

Sospecha con anamnesis y examen

detallado

Dx: imgenes e histopatologa

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

TUMORES DE SNC

METASTASI
COS

PRIMARIO
S

Pulmn (44%),
mama (10%), rin
(7%), colon (6%) y
melanoma (3%).
Desconocidos 10%

2% de todos los
tumores
Benigno +:
meningioma
Maligno+:
astrocitoma glioblastomas
multiformes

FR (tabaquismo,
alcohol, radiacin,
dieta)
Foco de neoplasia
primario

Sin FR (dudoso
radiacin ionizante)
Tejido de SNC

Tumore
s
Meningioma
gliales
s 25%
50-60%

Neurinomas
10%

El
resto
5%

TUMORES PRIMARIOS SNC (OMS)

GRADO I: ASTROCITOMA: PILOCITICO JUVENIL,
SUBEPENDIMARIO DE CELULAS GIGANTES Y
XANTOASTROCITOMA PLEIOMORFICO
GRADO II: ASTROCITOMA
GRADO III: ASTROCITOMA ANAPLASICO ---- SP:
menor a 3 aos
GRADO IV: GIOBLASTOMA MULTIFORME ---- SP:
menor 1 ao
Harrison, Principios de Medicina Interna, XVII

ASTROCITO
MA
ANAPLASIC
O

Mal definido,
infiltrativo, que se
extiende y
ocasiona gran
efecto de masa,
suelen ser
grandes.
Hay degeneracin
qustica. + en LF
y LT

GLIOBLAST
OMA
MULTIFORM
E

Diferentes
densidades
(necrosis tisular),
degeneracin
qustica y
hemorragia
Infiltracin mas
all de los
mrgenes
externos. (alas)
Efecto de masa y
edema
perilesional.
Infiltra CC

COMPLICACIONES DE TUMORES
EN SNC
Hipertensi
n
endocrane
ana

Destrucci
n,
compresi
no
distorsin
local del
tejido
cerebral

Compresi
no
distorsin
de los
nervios
craneales

Inestabilid
ad
electroqu
mica local

Pathology of tumours of the central nervous system-surgery oxford

2012; 30 (3), 107 pdf

DELIRIUM

DEMENCIA

TRASTORNOS
AMNESICOS

OTROS
TRASTORNOS

Kaplan-sinopsis de psiquiatra-www.meddics. com.pdf

Y LOS SINTOMAS
DEPRESIVOS???
TRASTOR
NO
DEPRESIV
O MAYOR

TRASTOR
NO
DEPRESIV
O
ADAPTATI
VO

TRASTOR
NO
DEPRESIV
O
SECUNDA
RIO A
ENFERME
DAD
MEDICA

TRASTOR
NO
DEPRESIV
O MAYOR

TRASTOR
NO
DEPRESIV
O
ADAPTATI
VO

TRASTOR
NO
DEPRESIV
O
SECUNDA
RIO A
ENFERME
DAD
MEDICA

ENFOQUE
GERIATRICO

Rpida progresin
en la dependencia
de ABC fsico e
instrumental

COMORBILIDAD
: Trastorno
DISCAPACIDAD:
depresivo
acelerada
secundario
TUMOR
DE SNC

FRAGILI
La condicin aguda no
DAD
permite definirla.

MULTIMORBILI
DAD:
Hipertensin
arterial

CRITERIOS DIAGNSTICOS FRAGILIDAD (FRIED 2001)

Prdida de peso involuntaria (4.5 Kg. a ms por ao)

Sentimiento de agotamiento general

PACIENTE
PREVIAMENTE NO
Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m)
FRAGIL
Debilidad (medida por fuerza de prehensin)

Bajo nivel de actividad fsica (menor de 400 caloras a la semana)

Fried LP. . Frailty in older adults: Evidence for phenotype. J Gerontol

2001;56A(3):146-56

INDICE DE BARTHEL
Alimentacin:
Bao:
10. Independiente 5. Independiente
5. Necesita ayuda 0. Dependiente
0. Dependiente

Vestido: Arreglarse:
10. Independiente 5. Independiente
5. Necesita ayuda 0. Dependiente
0. Dependiente

Deposicin: Miccin:
10. Continente, ningn accidente
5. Accidente ocasional 5. Accidente ocasional
0. Incontinente 0. Incontinente

Uso del Sanitario Traslado Silla-Cama

10. Independiente 15. Independiente
5. Necesita ayuda 10. Mnima ayuda
0. Dependiente 5. Gran ayuda
0. Dependiente
Deambulacin: Escalones:
15. Independiente 10. Independiente
10. Necesita ayuda 5. Necesita ayuda
5. Independiente en silla de ruedas
0. Inmvil

10. Continente, ningn accidente

0. Incapaz
Barthel previo (2meses
antes): 100
puntos.
Barthel (09/11/2012): 65 puntos,

ESCALA DE LAWTON MODIFICADA

PUNTAJE ACTUAL: 0-0-7-7
PUNTAJE HACE UN AO: 14-0-0-0
No Sin Dif Con Dif Ayuda No evaluable

SALIR DE CASA
CAMINAR POR LAS HABITACIONES
USAR TELEFONO
IR DE COMPRAS
TOMAR SU PROPIO MEDICAMENTO
ABRIR Y CERRAR VENTANAS
MANEJAR SU PROPIO DINERO
ENCENDER/APAGAR RADIO/TV
MANIPULAR INTERRUPTORES
HACER SU PROPIA COMIDA
MANIPULAR LLAVES
CORTARSE LAS UAS
HACER TRABAJO LIVIANO EN CASA
HACER TRABAJO PESADO EN CASA

DIAGNOSTICOS
REA FSICA
Tumor SNC de mal pronstico
HTA
Autopercepcin de salud: mala
Riesgo de malnutricin (MNA 22)
AREA MENTAL
Trastorno depresivo secundario a enfermedad mdica
AREA SOCIAL
Redes de apoyo 1 y 2 adecuadas / cuidador/ Bnos
recursos
REA FUNCIONAL
Deterioro marcado de su ABC fsico e instrumental /
balance y marcha anormal
CONTEXTO
Adecuado/ Religiosa

PROPUESTA
TERAPEUTICA
MANEJO DE:
TUMOR SNC
TRASTORNO DEPRESIVO
DIAGNOSTICOS FUNCIONALES
HTA

SOSPECHA DE
NEOPLASIA

URGENCIAS

AMBULATORIO

TC con/sin
contraste

RM gadolinio
ambulatorio

Positivo

Negativo

Ingreso para
estudios
CONTROL DE
SINTOMAS
RM gadolinio
ingresado

Positivo

Negativo

STOP

Valoracin
biopsia por QX
estereotxica

D. Angelis LM. Brain tumors. NEJM.

2001;344:114

TUMOR CEREBRAL
astrocitoma anaplasico vs gioblastoma
multiforme

Biopsia
estereotxic
a
Riesgos:
*Hematoma IC 20%
* Infeccin 4%
* Deterioro visual 1%

Importante para dx
histologico y posibilidad de
respuesta a radioterapia
paliativa

No
intervencin
Desconocimiento de
respuesta a radioterapia

Mejor calidad de vida

Mayor tiempo funcional
Mayor independencia

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE
LOS GLIOMAS MALIGNOS
NCCN:
mxima
reseccin
posible, con
radioterapia
complementa
ria

Permite
establecer
DX

Primer acto
teraputico
al eliminar
masa
tumoral

El impacto en la sobrevida de la ciruga radical de los

gliomas malignos es controvertido y no hay ningn
estudio definitivo que lo apoye
D. Angelis LM. Brain tumors. NEJM. 2001;344:114

INDICACIONES DE CIRUGIA
Contexto
clnico

Edad

Historia
mdica

Extensin
tumoral

Experiencia
quirrgica
del equipo

Localizacin

Medios
tcnicos
disponibles

Sntomas

Factores
individuales

D. Angelis LM. Brain tumors. NEJM. 2001;344:114

RADIOTERAPIA
ASTROCITOMA
ANAPLASICO/GLIOBLASTO
MA MULTIFORME
GTV rea de contraste + 2-3
cm
CTV 2-3 cm
PTV: CTV + margen de
seguridad
60-64 Gy a 1.8/2 por sesin. 5

TERAPIA ADYUVANTE
TEMOZOLAM
IDA

Agente alquilante activo por VO, bien tolerado

y con pocas RAM (hematolgica 16%)
Incrementa la progresin libre de enfermedad
de 5 a 7,2 meses y la supervivencia de 12 a
14 meses de forma significativa
Pacientes > 65 aos, con peor pronstico y
comorbilidad
AA: RT seguida de temozolamida 150-200
mg/m2 x 5 das cada 4 semanas x 6 ciclos
GBM: temozolamida 75 mg/d + RT seguido de
temozolamida 150-200 mg/m2/da x 5 cada 28
das x 6 ciclos.

COTRIMOXAZOL
400 mg/d o
pentamidina
inhalada durante la
primera y quinta
semana de RT

DEXAMETASONA
4MG C/8 H (12
MG/DIA)
New Treatment Strategies for Malignant Gliomas NICHOLAS G.
AVGEROPOULOS, TRACY T. BATCHELOR

QUIMIOTERAPIA COADYUVANTE
Temozolamida diaria
durante 5 das
consecutivos en
ciclos de 28 das
durante 1 ao.

El Tto
prolonga la
supervivencia
, pero no
destruye las
extensiones
microscpicas
del tumor

Talidomida
(modulacin de la
matriz
extracelular y el
compartimento
angiognico)

Bevacizumab
New Treatment Strategies for Malignant Gliomas NICHOLAS G.
AVGEROPOULOS, TRACY T. BATCHELOR

TTNO DEPRESIVO
Manejo de enfermedad de base
Manejar como cuadro depresivo
primario
Medicamento con buen perfil de
eficacia y con menos efectos
secundarios

De inicio
rpido
No
depresgen
oy sin
efecto
anticolinrg
ico

Pacientes
oncolgicos:

DULOXE
TINA por

doble efecto
sobre el
estado de
nimo y el 60
DULOXETINA
dolor.

mg/da

Aumenta la TA 2 mmHg en la
sistlica y 0.5 mmHg en la
diastlica

curati
vo

soport
e

paliati
vo

Cuidado
s
terminal
es

Control
de
TERMINAL
Cirugia
TERMINAL
sintomas fisicos
TERAPEUTICO:
Radioterapia
BIOLGICO:
Necesidades
Control
de
Quimioterapia
Alivio de Agona
psicoemocionalessintomas
Hormonoterapia
final.
Maniobras
Abstraccion
rehabilitadoras. terapeutica

CUIDADOS PALIATIVOS:

Comunicaci
n

Alivio de
sntomas

NEUROCIRU
GIA

FISIOTERA
PIA

ONCOLOGI
A
MANEJO
INTERDISCIPLIN
ARIO

PSIQUIAT
RIA

M.
INTERNA

MODELOS DE ATENCION
AMBULATORI
O
Program
as
Promoci
n
de la
Salud

Prevenci
n
de
Discapaci
dad
Recreaci
n
Informaci
n

Educacin

Servicio
s

Consulta
externa

INTERMEDIO
Residenc
ias
Geritric
as

Familias
Sustitutas

Centro
da
Comedor
es
Hospedaj
e
dormitori
o
comedor
Voluntari
os Clubes

Atencin
domicilia
ria

Hospital
Da

Atencin
Domiciliaria

INSTITUCIONAL

Cuidado
Agudo

Unidades
de
Rehabilitacin
Geritrica

Median
a
estanci
a

Larga
estanci
a

Unidades
de
Psicogeriat
ra
Unidades
de
Psicogeriat
ra
Hogares
de
Ancianos