Hemorragia Digestiva

Concepto.
Es toda perdida de sangre
intraluminal que tiene como
origen el tubo digestivo.

Hemorragia Digestiva
Clasificacin
A . Topogrfica:
> Hem. Digestiva Alta:
Hemorragia intraluminal del T.D.
cuyo origen se encuentra entre el
EES y el ngulo de Treitz.

> Hem.

Digestiva

Baja:

Hemorragia intraintestinal cuyo

origen se encuentra por debajo
del ngulo de Treitz

> De origen oscuro

B. Evolutiva:
> Aguda:
Hemorragia de gran cantidad e
importante velocidad de sangrado.

> Crnica:
Hemorragia sostenida por un tiempo
prolongado, de menor cantidad y
velocidad, capaz de permitir
compensacin hemodinmica.
Dr. Nstor Gill Petta.

Hemorragias Digestivas Agudas

CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA
RELACIONADA
A HTP

BAJA

NO RELACIONADA
A HTP

HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA

Con o sin

HEMATOQUEZIA
MELENA
RECTORRAGIA

COMPROMISO HEMODINAMICO

H.D.A.
Hemorragia Digestiva Alta
Aguda

Hemorragia Digestiva Alta

Epidemiologa
Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por ao
Costo anual 750 millones de dlares al ao
HDA variceal
Constituye el 15% de los casos de H.D.A.
50% recidiva en la primera semana

Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %

Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Gastroenterol. Clinics of N.A. 29- Nro 2-2000

Hemorragia Digestiva.
Clasificacin segn magnitud de la hipovolemia.
Hipovolemia. Clnica.
1 Nula:
Ninguna.
2 Leve:

Volumen perdido.

Taquicardia leve.
Hipotensin ortosttica.
Piel fra.

10-15% (500-750ml)
15-25% (750-1250 ml)

3 Moderada:

Taquicardia (100-120/m).
25-35% (1250-1750 ml)
Hipotensin (inf. 100 mm)
Palidez, sudacin, oliguria, inquietud

4 Grave.

Taquicardia (>120/m), estupor,

Hipotensin (< 60 mm), anuria.

35 % o ms (mayor 1.750)

ENFOQUE INICIAL
Interrogatorio
Forma de comienzo
Antecedentes patolgicos
hemorragias previas
Enfermedades
concomitantes
hepatopata
Medicamentos
AAS, AINEs,
anticoagulantes

Resucitacin

Examen Fsico

Expansin

Transfusiones
Parametros hemodinmicos
Estigmas de hepatopatas

Correccin de
coagulopata

Dr. Nstor Gill Petta.

OBJETIVOS
Identificar sitio de sangrado.
Detener sangrado.
Evitar resangrado.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

ETIOLOGIA

HDA NO VARICOSA
(HDANV)
85%

HDA VARICOSA
(HDAV)
15%

Dr. Nstor Gill Petta.

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA

ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,
ESOFAGITIS
3%

CAUSAS RARAS
2%

ULCERA GASTRODUODENAL
55%
MALLORY WEISS
15%

EROSIONES
GASTRODUODENALES
25%
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal

H.D.A. - COMPORTAMIENTO
H.D.A. NO VARICOSA

Se autolimita

Continua sagrando
o recidiva

85-90%

10-15 %

Hemorragia Digestiva Alta.

Complicaciones.
>

Insuficiencia renal aguda.

>

Infarto agudo de miocardio.

>

Broncoaspiracin.

>

Insuficiencia respiratoria.
Dr. Nstor Gill Petta.

Establecer diagnostico

Evaluacin hemodinmica y estabilizacin

HDANV
Detener
sangrado

Reducir resangrado

DESAFIOS

Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo

Establecer pronostico

Disminuir mortalidad

Reducir hospitalizacin
Reducir costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

Hemorragia Digestiva Alta.

Tratamiento.
1 Reanimacin y estabilizacin del paciente.
>
>
>
>
>
>
>

Buena va venosa central o perifrica.

Sonda vesical y/o control horario de diuresis.
Reposicin de volumen sanguneo (S. Fisiolgico, Ringer Lactato,
Hemacel, Dextran 70).
Transfusin de sangre total, concentrado de hemates o plasma
fresco).
Sonda naso gstrica.
Correcin de desequilibrio hidro-electroltico y de gases en sangre.
Intubacin endotraqueal (Pte. en coma o con hemorragia intensa).
Dr. Nstor Gill Petta.

Indicaciones de transfusin de sangre y derivados:

Concentrado de hemates: la decisin de transfundir debe
ser individual y basada en los niveles iniciales de Hb, grado
de descenso, presencia o ausencia de sangrado activo,
signos y sntomas del paciente y otros factores. Las
recomendaciones
generales
de
transfusin
estn
relacionadas con los niveles de Hb.
Hb. < 8 g/dl sin tener en cuenta la estabilidad del paciente.
Hemoglobina < 10 g/dl para pacientes mayores de 65 aos,
cardacos o con enfermedades pulmonares.
Concentrado de Plaquetas: (dosis 6 Uds.)
Plaquetas < 10.000 por profilaxis.
Plaquetas < 20.000 en ptes. febriles o en fase de induccin.
Plaquetas < 50.000 si existe un severo sangrado, plan
quirrgico o de procedimiento invasivo.
Plasma fresco congelado: si existe un serio sangrado y
presenta TP > 18 seg. o PTT > 60 seg.

Hemorragia Digestiva Alta

No varicosa.

Tratamiento.
2 . Medicamentos.
> Inhibidores de la bomba de protones:
> Omeprazol (EV): 80 en bolo + goteo continuo de 8mg/hora x 72 Hs
> Pantoprazol (EV): Dosis: igual.
> Esomeprazol (EV): Dosi: igual.

H.D.A.
Sangrado no variceal

3. Tratamiento endoscpico

Pronstico (sangrado no variceal)

Clasificacin de Forrest (riesgo de resangrado)
Forrest Ia

67 a 95 %
Forrest IIb

15 a 30 %

Forrest Ib

67 a 95 %

Forrest IIa

25 a 55 %

Forrest IIc

Forrest III

4a7%

0a5%

Laine L New England Journal of Medicine 1994

 En qu pacientes realizamos
tratamiento endoscpico ?

Teraputica Endoscpica
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal

Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Forrest IIb

Teraputica Endoscpica
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado

Forrest IIc

Forrest III

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal

Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

Cmo logramos hemostasia en endoscopa ?

Mtodos de inyeccin
Mtodos trmicos
Mtodos mecnicos

I. Mtodos de inyeccin
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y
posteriormente, segn la sustancia empleada, tendr un efecto
vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.

Solucin fisiolgica
Adrenalina 1 : 10.000
Adrenalina 1 : 20.000

Taponamiento
Vasoconstriccin
Necrosis - trombosis

Alcohol
Polidocanol

trombosis qumica

Cianoacrilato

trombosis fisiolgica

Trombina
Fibrina

II. Mtodos trmicos

Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia.

De contacto
Electrocoagulacin monopolar
Electrocoagulacin bipolar
BI-CAP
Heater probe
Gold probe

No contacto
Laser
Argn plasma

Dieulafoy

Argn

Angiodisplasia

Heater probe

III. Mtodos mecnicos

Hemoclips
Bandas elsticas
Endoloops
Suturas mecnicas

Hemoclips

Colocacin de Hemoclips

CLIPS

Colocacin de Hemoclips

Hemorragia digestiva alta no varicosa

Teraputica Endoscpica
En caso de resangrado se recomienda una
segunda endoscopia y tratamiento endoscpico.

La ciruga se reserva para el fracaso del

segundo tratamiento endoscpico.

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients

with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.
New England Journal of Medicine 1999

H.D.A.
Sangrado variceal
(Varices esofgicas)

HIPERTENSION PORTAL
SANGRADO VARICEAL
1/3 de los pacientes cirrticos desarrollan
hemorragias severas
30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30%
en sangrados subsiguientes
Solamente
el
50%
dejan
de
sangrar
espontaneamente
Alto ndice de resangrado temprano (50% en los
primeros 10 das) que disminuye a partir del 3er
da. Luego de 180 das se equipara con los que no
sangraron

Clasificacin de vrices esofgicas

Grado I

Grado II

Grado III

Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensin portal.

CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

Grado 1: cordones que desaparecn con la

insuflacin.
Grado 2: cordones que se aplanan
parcialmente con la insuflacin.
Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.
Grado 4: ocupan ms de 50% de la luz.

Esclerosis

Ligadura endoscpica de varices esofgicas.

Ligadura

H.D.A.
Sangrado variceal
(Varices gstricas)

CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS

A- Vrices gstricas en continuidad con las esofgicas
(esofagogstricas)
Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.
Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia
el fundus.
B- Vrices gstricas aisladas
- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localizacin
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

Esclerosis con Cianoacrilato

Sangrado variceal

Inyeccin

Post-Inyeccin

Resultados del tratamiento endoscpico en

los pacientes con HDA varicosa
Hemostasia
Complicaciones
Mortalidad*

80 - 100 %
5 - 15 %
25 %

* En relacin con la edad, las enfermedades asociadas y el score de Child.

Cundo realizamos tratamiento endoscpico en

pacientes con vrices esofagogstricas ?
Sangrado activo por vrices.

Presencia de estigmas de sangrado reciente.

(tapn de fibrina cogulo adherido)

Presencia de sangre fresca en el estmago en un

paciente con vrices y sin otra lesin
potencialmente sangrante.

Hemorragia Digestiva Alta.

Otras medidas teraputicas:
Mdicas:
* Infusin (iv) de frmacos.
* Sonda Baln de Sengstaken.

TIPS (Tunel Intraheptico Portosistmico)

Quirrgicas.

Tratamiento medicamentoso
del sangrado variceal activo
Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo) +
nitroglicerina (Parches de 10 mg)
Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0; 4 y 8
hs. con o sin Nitroglicerina.
Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h
goteo continuo
Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo
continuo.

TRATAMIENTO COMBINADO
Endoscpico y Medicamentoso

Mejora control inicial

del sangrado
Mejora hemostasia al
5to da

RR combinado

Mejor tratamiento
endoscopico

Mejor tratamiento
combinado

No mejora mortalidad
RIESGO RELATIVO

R.Baares et al. Hepatology 2002;35:609

Sonda Baln de Sengtaken Blakemore

BALON
Muy efectivo
Alto ndice de resangrado
Puente para otros tratamientos

TIPS. Concepto
A.D.

Conecta una rama

portal con una de
las venas
suprahepticas

Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la

peculiaridad de ser intraheptico

TIPS
INDICACIONES:
Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscpicofarmacolgico.
Vrices ectpicas.
Vrices gstricas difciles de ligar o esclerosar.
CARACTERISTICAS:
Controla el sangrado y evita resangrado mejor que
endoscopa.
Mayor encefalopata.
50% se ocluyen en 6 meses

 Cundo Taponamiento esofgico ?

Solamente si no se puede realizar un
tratamiento endoscpico.

Cundo se utiliza el TIPS ?

Si fracasa
el tratamiento endoscpico el farmacolgico.

CIRUGIA
Shunt:
Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)
Meso Cava
Espleno Renal (Warren)

Devascularizacin:
Transeccin esofgica
Sugiura

Profilaxis antibitica

Infeccin Bacteriana y hemorragia variceal

Frecuencia de asociacin: >50%

Dificulta el control del primer del sangrado.
Empeora curso clnico (TA, FC, COMPLICACIONES)
Se asocia a elevada mortalidad hospitalaria
Factor independiente de resangrado
Puede iniciar hemorragia por vrices
Cambios revertidos por antibiticos.

PREVENCION DE INFECCIONES
profilaxis antibitica
Los cirrticos presentan alto ndice
de infeccin (22% a las 48hs. 3566% entre 7-14 das)

LIBRE DE INFECCION
IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA

METAANALISIS
Aumento significativo del %
medio libre de infecciones
Aumenta significativamente
la sobrevida a corto plazo
Diferencia de riesgo

Bernard et al. Hepatology 1999;29:165

Tratamiento de la hemorragia variceal

Primera Linea Clsica

1. Drogas vasoactivas precoces por 5 dias

terlipresina, somatostatina, octreotido,

2. Profilaxis antibitica

norfloxacina 400mg, bid, x 5-7dias

ceftriaxona: 1g/d para Child C
en profilaxis quinolonas
prevalencia hosp.Resist.

3. Banding Endoscpico

en las primeras 6-8 horas (12h)

superior a escleroterapia

Reposicin excesiva de volemia.

ELEVA la Presin Portal
Presin
Portal

Ausencia de
Compliance

Resangrado
Iatrognico

Poltica
Transfusional:
Restrictiva
Hemorragia
Shifting
LEC IV + REPOSICIN

Coagulacin
Cambio Conceptual:
TP/RIN: Indicadores NO confiables
Como corregir en base a indicador no confiable?
Cirrosis estado de hipercoagulabilidad
Frecuencia de tromb portal y tromboembolismo
Evidencia de beneficio en corregir coagulacin (D)
No hay evidencias de utilidad de adm. factor VII

POLTICA TRANSFUSIONAL Y CORRECCION

DE HEMOSTASIA

o Transfusion x perfusion tisular: Hb

7g/L
o Transfusin de plaquetas: si
o Correccin de Coagulacin (D)
o Uso factor VIIa (D)
o Recomendacin: no corregir
Consenso de Baveno V.

Dr. Nstor O Gill Petta.