Hipertensin Arterial

Carlota Salomn

DEFINICION
Enfermedad crnica, sistmica, que se
produce cuando las cifras promedio de
Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las
de Presin Arterial Diastlica (PAD)
son > 140/90 mmHg, respectivamente.

Importancia del problema

Es el factor de riesgo modificable ms comn
de enfermedad cardiovascular.
Uno de los principales factores para ACV,
enfermedad coronaria, enfermedad arterial
perifrica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia
renal crnica.
Su tratamiento reduce la incidencia de stas
entidades.

FISIOPATOLOGIA
ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

GENETICA

AMBIENTE

En su gnesis se sugieren mltiples factores que en forma

aislada o en conjunto producirn la enfermedad.

Fisiopatologa
Mecanismos
generadores
de HTA

Sistema
Renina
Angiotensina
Aldosterona

Sistema
Simptico

Volumen
y Sodio

El continuo cardiovascular:
rol de los factores de riesgo
Remodelacin
Infarto de miocardio &
ACV
Aterosclerosis e
hipertrofia ventricular
izquierda
Disfuncin
endotelial

Factores de riesgo*:
hipertensin, diabetes,
tabaquismo, edad,
dislipidemia

Microalbuminuria

Dilatacin
ventricular/disfuncin
cognitiva
Insuficiencia cardiaca
congestiva/
y ACV secundario
Macroproteinuria
Proteinuria
renal

Enfermedad
cardiaca terminal,
dao cerebral y
demencia

Enfermedad
renal
terminal

Muerte cardio/
cerebrovascular

La intervencin en cualquier momento de la cadena de eventos puede

modificar la progresin de la enfermedad cardiovascular

*Se demostr un efecto aditivo de los factores de riesgo en el clculo del riesgo de un evento CV
Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:28502870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E.
Am Heart J 1991;121:12441263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937952

CLASIFICACION
La HTA se puede clasificar de tres
maneras distintas :
Por la etiologa.
Por el nivel de lectura de la PA.
Por la importancia de las lesiones
orgnicas.

ETIOLOGIA
90- 95 % Primaria o Esencial
(gentica)
5- 10 %

Secundaria

CLASIFICACION
Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa2007
OMS - Guas Latinoamericanas de HTA 2008

Categora

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

ptima

<120

<80

Normal

120-129

80-84

Normal-Alta

130-139

85-89

HTA Grado 1

140 159

9099

HTA Grado 2

160 179

100-109

HTA Grado 3

180

110

HTA Sistlica
Aislada

140

90

CLASIFICACION
(JNC 7 2003 )
CATEGORIA

TAS

TAD

(mmHg)

(mmHg)

NORMAL

<120

<80

PREHIPERTENSION

120-139

80-89

HIPERTENSION
ESTADIO 1

140-159

90-99

HIPERTENSION
ESTADIO 2

>160

<100

Por la importancia de las lesiones

orgnicas
Fase I. Sin signos de alteracin orgnica.
Fase II. Aparecen signos de afeccin orgnica.
Fase III. Aparecen signos y sntomas de
lesin de algunos rganos por la HTA.

PREVALENCIA
Argentina
PREVALENCIA
(%)

34

CONOCIDOS TRATADOSCONTROLADOS
(%)

54

(%)

42

(%)

25

> 65 Aos / Diabetes: 50- 60%

Guas de la Sociedad Argentina de

Hipertensin Arterial
Prevalencia
Es mayor en los varones, pero luego de la sexta
dcada de la vida la prevalencia es igual o mayor
en las mujeres.
Entre los 65-74 aos oscila entre 45 y 81%.
Se observ nivel inverso entre prevalencia de HTA
y magnitud de los ingresos (Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo 2005)

Control de la Hipertensin Arterial

20%

17%
9%

36 %

27%
34 %

15%
39%

33%
23%
9%

25%

19 %

Guas de la Sociedad Argentina de

Hipertensin Arterial
Clasificacin de los niveles de PA en mayores de 18 aos no
medicados y sin intercurrencias clnicas. Los valores representan el
promedio de mltiples mediciones obtenidas en dos o ms visitas al
consultorio

Categora
Normal
Limtrofe
HTA Grado o Nivel 1
HTA Grado o Nivel 2
HTA sistlica aislada

PAS
Hasta

129
130-139
140-159
> 160
140

PAD
y/o
y/o
y/o
y/o
y

Hasta

84
85-89
90-99
100*
< 90

* Dentro de la HTA grado 2, los pacientes con PA > 180 y/o 110
mmHg en
dos tomas separadas por 30 minutos entre ellas, son
considerados hipertensos
en la primera consulta, no requiriendo confirmacin en una
consulta posterior.

DIAGNOSTICO Y
EVALUACION DEL
PACIENTE
HIPERTENSO

Objetivos en la evaluacin inicial del paciente hipertenso

Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.
Buscar la existencia de causas curables de HTA.
Inferir el mecanismo fisiopatolgico subyacente.
Valorar presencia de afeccin de rganos blanco y/o de
enfermedades cardiovasculares.
Detectar coexistencia de otros factores de riesgo
cardiovascular.
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan
influir en el pronstico y tratamiento.
Evaluar el estilo de vida del paciente y nivel socioeconmico.

DIAGNOSTICO DE HTA
MEDICION DE PA EN CONSULTORIO
CONTROLES DOMICILIARIOS
MONITOREO AMBULATORIO DE 24 HS
Equipos validados:
www.dableeducational.org

EVALUACION DEL PACIENTE

NIVELES DE PA
RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
EXCLUIR CAUSAS SECUNDARIAS

Anamnesis
Antecedentes Familiares:
HTA.
Enfermedad cardiovascular prematura.
Enfermedad renal.
Diabetes, dislipidemia.

Anamnesis
Antecedentes Personales
Otros factores de riesgo cardiovascular
Consumo de tabaco, alcohol, drogas.
Dieta: Sal y Grasas.
Ejercicio fsico.
Ingesta habitual de frmacos y otras
sustancias capaces de elevar la PA.

Anamnesis
Antecedentes Personales
Comorbilidades.
Calidad del sueo (apnea?)
Funcin sexual.
Cognicin.
Factores psicosociales y ambientales
que puedan influir sobre el control de
la HTA (nivel educacional, tener empleo,
depresin).

Anamnesis
Historia previa de HTA:
Duracin y niveles de la HTA.
Motivo del diagnstico.
Evolucin.
Cifras ms altas registradas.
Tratamientos previos: tipo, dosis,
cumplimiento, tolerancia,
efectividad, preferencia.

Anamnesis
Sntomas de afectacin de rganos blanco:
Neurolgico: cefalea, vrtigo, disminucin de fuerza
y/o debilidad en miembros.
Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea,
edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente.
Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
Ocular: alteraciones de la visin.

Sntomas relacionados con posibles causas

secundarias.

Cundo sospechar HTA secundaria?

Edad de comienzo ( < 25 > 55 aos)
Comienzo brusco ( HTA severa en normotenso
en hipertenso bien controlado)
Soplo abdominal
HTA maligna acelerada
IRA luego de administrar IECA
HTA con asimetra renal
HTA Refractaria
Hipokalemia

EXAMEN FISICO

METODOS
COMPLEMENTARIOS
DE DIAGNOSTICO

Estudios bsicos para diagnstico y

evaluacin

Glucemia
Hemograma
Colesterol total
LDL- colesterol
HDL- colesterol
Triglicridos
Ionograma
Acido rico

Creatinina
Filtrado glomerular
Cociente
albmina/creatinina
en orina
Microalbuminuria
Orina completa
Electrocardiograma

Estudios Recomendados

Ecocardiograma.
EcoDoppler carotdeo.
Monitoreo Domiciliario de PA.
Monitoreo Ambulatorio de PA de 24
horas (MAPA).

Monitoreo ambulatorio de PA
(MAPA)
Dispositivos programados para tomar lecturas de PA cada
15- 30 minutos. Necesarias: > 70% vlidas.
- Realizar en da laborable.
Evaluacin
Valores Normales (mmHg)
Periodo Diurno (actividad):

< 135/ 85

Periodo Nocturno (reposo):

< 120/ 75

Promedio PA 24 horas:

< 130/ 80

Carga hipertensiva: Porcentaje de lecturas

elevadas. Normal < 15%
Alto > 30%
Variabilidad PA.

Utilidad del MAPA en la prctica clnica

Discordancia entre nivel de PA y repercusin orgnica
Falsos hipertensos (HTA guardapolvo blanco)

Falsos refractarios

PA > Dao

Falsos normotensos (HTA oculta)

Patrn nondipper

Dao > PA

Ajustar medicacin
Cronoteraputica: ajustar dosis y horario de antihipertensivos para
cubrir periodos vulnerables (matinal, descenso nocturno exagerado).
Evaluar Sntomas
Detectar episodios subclnicos de hipotensin (postural, nocturna,
postprandial), particularmente en coronarios, diabticos y ancianos.

Investigar paroxismos hipertensivos.

Indicaciones de Presurometra

Variabilidad importante.
Diagnstico de HTA en pacientes con PA limtrofes.
Sospecha de HTA de Guardapolvo Blanco
Sospecha de HTA oculta
HTA Episdica.
HTA Refractaria.
Sntomas de hipotensin durante el tratamiento.
Disfuncin autonmica.
Sospecha de HTA Gestacional.

Estratificacin del riesgo

cardiovascular total
La valoracin se estima relacionando
los valores de PA con la repercusin
en los rganos blanco y la coexistencia
de otros factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
HTA.
EDAD ( H > 55 aos, M > 65 aos)
TABAQUISMO.
DIABETES.
DISLIPIDEMIA.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura (H < 55, M < 65 a)
Obesidad abdominal (H > 102, M > 88 cm)
Sedentarismo.
Factores psico-sociales (mala situacin socioeconmica, bajo nivel educativo)

Prevalencia de Factores de Riesgo de Enfermedades

Cardiovasculares en la Argentina
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005
Baja actividad fsica: 46.2%
Consumo de tabaco: 33.4%

Presin arterial elevada: 34.4%

Sobrepeso-Obesidad: 49.1%
Bajo consumo de frutas/verduras: 35%
Diabetes: 11.9%
Colesterol elevado: 27.8%
Consumo de alcohol de riesgo: 9.6%
Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29

Dao de rgano blanco

subclnico
Hipertrofia ventricular izquierda.
Espesor ntima-media arterial > 0.9 mm
placa carotdea.
Indice tobillo brazo <0.9.
Elevacin leve de creatinina: entre 1.31.5 mg/dl (H) o 1.2-1.4 (M).
Microalbuminuria: 30-300 mg/ en 24
horas ndice albmina/creatinina >20
mg/g (H) o >30 (M).

Eventos clnicos

Enfermedad coronaria.
Insuficiencia cardiaca.
Accidente cerebrovascular.
Enfermedad arterial perifrica.
Insuficiencia renal crnica (creatinina >1.5
mg/dl en H y >1.4 en M).
Proteinuria (>300 mg/24 horas).
Retinopata avanzada.

Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial

Estratificacin del riesgo cardiovascular
Normal
PAS hasta 129 y
PAD hasta 84
mmHg

Limtrofe
PAS 130-139 o
PAD 85-89
mmHg

HTA G1
PAS 140-159 o
PAD 90-99
mmHg

HTA G2
PAS > 160 o
PAD > 100
mmHg

Sin otros
FR

Riesgo
Promedio

Riesgo
Promedio

Bajo Riesgo
agregado

Moderado o
Alto Riesgo
agregado

1 2 FR

Bajo Riesgo
agregado

Bajo Riesgo
agregado

Moderado
Riesgo
agregado

Moderado o
Alto Riesgo
agregado

3 o ms FR
SM , DOB o
DM

Moderado
Riesgo
agregado

Alto Riesgo
agregado

Alto Riesgo
agregado

Alto o Muy Alto

Riesgo
agregado

Enfermedad CV

Muy Alto
Riesgo
agregado

Muy Alto
Riesgo
agregado

Muy Alto
Riesgo
agregado

Muy Alto
Riesgo
agregado

o Renal

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

antihipertensivo
Reducir morbimortalidad

cardiovascular con buena calidad

de vida.
El mayor beneficio se logra
alcanzando las metas tensionales.
PA < 140/90 mmHg

Manejo de los pacientes

con Hipertensin Arterial

EDUCACION
DIETA

HTA
MEDICACION

EJERCICIO

MEDIDAS NO
FARMACOLOGICAS

Modificaciones del estilo de vida

En todos los pacientes, an en los que
requieran tratamiento farmacolgico.
No slo disminuye la PA, sino tambin la
cantidad y dosis de drogas antihipertensivas
y ayuda a controlar los otros factores de
riesgo y condiciones clnicas asociadas.
Ofrecer al inicio y reforzar peridicamente.

Intervenciones no farmacolgicas que han

demostrado eficacia para reducir la PA:
Disminucin en la ingesta de sodio (A)
Ejercicio fsico aerbico regular (A)
Reduccin del peso corporal (A)
Moderar el consumo de alcohol (A)
Incremento en el consumo de frutas y
verduras frescas con alto contenido en
potasio (A)
Reduccin en la ingesta de grasa total y
saturada (A)

DISMINUCION DEL PESO CORPORAL

Una disminucin de 4-5 Kg disminuye
la PA en gran parte de las personas con
HTA y sobrepeso.
Mantener IMC normal (18,5 - 25)
Rango de reduccin: 5-20 mmHg /10 Kg
Intensifica el efecto antihipertensivo de los
frmacos.
Mejora los otros factores de riesgo.

DISMINUCION DEL CONSUMO DE SODIO

Reducir el consumo de sodio diario

a < 100 mEq / L (2,4 gr de sodio, 6 gr de
cloruro de sodio- sal comn-)
Rango de reduccin: 2-8 mmHg.

AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO

La dieta debe aportar aproximadamente 90
mEq/L de K+(4-5g)
Se recomienda la dieta Dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension): rica en
frutas, vegetales, fibra dietaria, potasio, calcio y
magnesio, baja en grasas y moderadamente
alta en protenas.
Rango de reduccin: 8-14 mmHg.

EJERCICIO FISICO REGULAR

Disminuye PA, riesgo de enfermedad
cardiovascular y mortalidad global.
Se recomienda actividad aerbica 30-45
minutos/ da, la mayora de los das de la
semana. En forma gradual y progresiva.
Rango de reduccin: 4-9 mmHg.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Cantidades reducidas no aumentan la PA y
parecen disminuir el riesgo cardiovascular. En
cantidades mayores se correlaciona de manera
lineal con aumento de PA.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Limitar consumo diario a < 30 ml etanol
(30 gr): 700 ml de cerveza, 300 ml de
vino, 60 ml de whisky (la mitad en mujeres
y delgados).
Rango de reduccin: 2-4 mmHg

SUPRESION DEL TABAQUISMO

Tabaco: induce aumento inmediato de
PA y FC. No est demostrado que el
tabaquismo crnico aumente la PA en
forma sostenida.
Desalentar el hbito por ser un potente
factor de riesgo cardiovascular.

La adherencia a largo plazo es relativamente baja

Por ello no demorar innecesariamente la

administracin de frmacos en pacientes
de alto riesgo.

Por ello no demorar innecesariamente la administracin de frmacos

en pacientes de alto riesgo.

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Seleccin de las drogas a utilizar

Formulaciones efectivas por 24 horas en
dosis nica.
Edad.
Comorbilidades.
Mecanismo de accin.
(Eleccin basada en razonamiento fisiopatolgico)

Seleccin de las drogas a utilizar

Econmicamente accesible.
Experiencia previa del paciente con
antihipertensivos: control de cifras de PA,
tolerancia, efectos adversos, preferencia.
Posibilidad de interacciones farmacolgicas
y condiciones que limiten su uso.

Importa con que frmaco bajamos la Presin Arterial?

No hay evidencia que demuestre superioridad de

ninguna droga.
Cada clase de frmaco tiene efectos favorables y
contraindicaciones en situaciones clnicas
especficas.
La eleccin debe ser personalizada.

Consideraciones
para individualizar
la terapia de drogas
antihipertensivas

Efectos favorables en condiciones de

comorbilidad
DIURETICOS
Insuficiencia Cardiaca.
HTA Sistlica aislada.
Osteoporosis (Tiazidas)

Efectos desfavorables en condiciones de

comorbilidad

DIURETICOS

Gota.
Hiperkalemia (Ahorradores de K+)

Efectos favorables en condiciones de

comorbilidad

IECA - BLOQ. AT II

Insuficiencia Cardiaca.
Post IAM.
Nefropata diabtica y no diabtica.
Sindrome Metablico (disminuyen la incidencia
de nuevos casos de Diabetes)

Efectos desfavorables en condiciones de

comorbilidad
IECA- BLOQ. AT II
Embarazo
Estenosis renal bilateral unilateral en
rin nico.
Hiperkalemia.

Efectos favorables en condiciones de

comorbilidad
BETA BLOQUEANTES

Cardiopatia Isqumica
Insuficiencia Cardiaca
Taquiarritmias
Temblor Esencial
Hipertiroidismo
Migraa
Glaucoma

Efectos desfavorables en condiciones de

comorbilidad
BETA BLOQUEANTES
Asma Bronquial.
EPOC.
Depresin.
BAV 2-3 grado.
Especialmente la combinacin con diurticos es la que
mas frecuente produce nuevos casos de Diabetes
inducida por frmacos en pacientes predispuestos
(Sindrome metablico alto riesgo de Diabetes)

Efectos favorables en condiciones de

comorbilidad
ANTAGONISTAS CALCICOS

HTA Sistlica Aislada.

Angina de Pecho.
Ateroesclerosis carotdea.
Enfermedad arterial obstructiva perifrica.

Efectos favorables en condiciones de

comorbilidad
ALFA - BLOQUEANTES
Hipertrofia Prosttica Benigna.
Trastornos metablicos (mejoran lpidos)

Efectos favorables en condiciones de

comorbilidad
ANTIALDOSTERONICOS
Hiperaldosteronismo primario.
HTA Resistente.

Tratamientos Combinados
El nfasis en identificar la primera droga a usar,
se encuentra superado por la necesidad de
utilizar combinaciones de dos o ms agentes
para lograr los objetivos teraputicos en la
mayora de los pacientes.
Determinar la asociacin teraputica ptima.

Nmero de drogas requeridas para alcanzar el

objetivo de PA
UKPDS (<85 mm Hg,
diastlica)
MDRD (92 mm Hg,PAM)
HOT (<80 mm Hg,
diastlica)
AASK (<92 mm Hg, PAM)
RENAAL (<140/90 mm Hg)
IDNT (135/85 mm Hg)

Nmero de drogas

C
l
a
t
H
A

2008

Auspiciado por

15-17 de mayo de 2008 Asuncin, Paraguay

SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE HIPERTENSION ARTERIAL - LASH
INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSIN

Estrategias de inicio de tratamiento:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diurticos
Beta bloqueantes
Bloqueantes clcicos
IECA
ARAII
Asociaciones de frmacos

Ventajas de la terapia combinada en la HTA

Eficacia antihipertensiva potenciada al utilizar dos drogas con
diferentes mecanismos de accin complementarios.
Menor probabilidad de efectos adversos dosis- dependientes.
Simplifica el tratamiento. Mejor adherencia.
Menor costo frente a los componentes individuales prescriptos
por separado.
Recomendado por las guas de tratamiento.

Guas de la Sociedad Argentina de

Hipertensin Arterial
Combinaciones de drogas
Indicaciones
HTA esencial grado 2 no complicada
HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la
PAD
Combinaciones ms eficaces en la prctica clnica
Tiazidas + ahorradores de potasio
IECA/ARA II + Tiazidas
IECA/ARA II + AC
Otras combinaciones
BB + Tiazidas
BB + AC DHP
AC + Tiazidas
IR + Tiazidas
IECA/ARA II + BB

Revisin de la gua Europea de manejo de hipertensin

-Recomendacin para la combinacin de frmacosJournal of Hypertension sept 2009, 27:21212158
Diurticos tiazdicos

Antagonistas
Angiotensina II

b Bloqueantes

Antagonistas
Clcicos

a Bloqueantes

IECA

Guas de la Sociedad Argentina de

Hipertensin Arterial
Inicio del Tratamiento Farmacolgico
NIVEL DE PRESION ARTERIAL
Y RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA
GRADO II

HTA
GRADO I

RIESGO BAJO o
MODERADO
ESTILO DE VIDA
1 - 6 MESES

MONOTERAPIA

RIESGO ALTO

ESTILO DE VIDA
+

MONOTERAPIA
ESTATINAS
ASPIRINA

MODERADO
RIESGO
RIESGO
MODERADO

ESTILO DE VIDA
1 - 4 SEMANAS
MONOTERAPIA
TRATAMIENTO
COMBINADO

RIESGO ALTO

ESTILO DE VIDA
+

TRATAMIENTO
COMBINADO

ESTATINAS
ASPIRINA

HTA EN
SITUACIONES
ESPECIALES

HTA DE GUARDAPOLVO
BLANCO
PA del consultorio elevada con PA
ambulatoria y/o Presurometra normales.
o
o
o
o

10% de la poblacin general.

Asociacin con Sndrome metablico.
El riesgo global no est establecido.
Mayor riesgo de desarrollar HTA sostenida.

No son hipertensos, pero no son normales

HTA DE GUARDAPOLVO
BLANCO
o No aumenta morbimortalidad a 10 aos.
o No requiere tratamiento farmacolgico, excepto
alto riesgo cardiovascular dao de rgano
blanco.
o Modificacin del estilo de vida y seguimiento.

HTA Oculta o enmascarada

Prevalencia: 10-15 %.

PA del consultorio normal con PA

ambulatoria y/o Presurometra elevadas.

HTA Oculta o enmascarada

Causas:
Matutina: ascenso matinal, drogas de
accin corta, alcohol la noche previa.
Diurna: tabaquismo, stress.
Nocturna: non dippers.
Factores de riesgo: hombres, tabaquismo,
obesidad, stress, Diabetes.

HTA Oculta o enmascarada

Sospecha: PA normal alta y normotensos
en consultorio con dao de rgano
blanco.
Solicitar MAPA: correlaciona mejor con
dao de rgano blanco.
Pronstico similar a HTA establecida.

HTA SECUNDARIA

Causas de HTA Secundaria

Enfermedad renal parenquimatosa.

Enfermedad Renovascular.
Hiperaldosteronismo Primario.
Apnea del sueo.
Drogas.

Otras:
Feocromocitoma.
Sindrome de Cushing
Coartacin de aorta
Patologa tiroidea
Hiperparatiroidismo Primario

Enfermedad renal
La HTA puede ser causa, consecuencia o factor
acelerador de enfermedades renales.

Hipertensos tratados: 2% desarrollan Enfermedad Renal crnica y

4-16% desarrollan proteinuria.
ERC: 80-85% de los pacientes tiene HTA.

La HTA, la DBT y su falta de control son factores de riesgo

mayores para el desarrollo y progresin de enfermedad
renal crnica.

Enfermedades renales que producen

HTA en el adulto
Poliquistosis Renal.
Nefropata Diabtica.
Enfermedades glomerulares.
Nefropata isqumica.
Dilisis.
Post transplante renal.

Enfermedad renal
La bsqueda de enfermedad renal en
hipertensos debe realizarse sistemticamente
por la implicancia pronstica y teraputica.
La causa renal de HTA se sospecha si hay
presencia de creatinina >1.2 mg/DL (M), > 1,4
(H) Filtrado glomerular < 60ml ( >3 meses)
La microalbuminuria es un indicador
importante de riesgo cardiovascular y de
progresin de la insuficiencia renal.

Enfermedad renal
Objetivos:
Reducir mortalidad cardiovascular y retrasar la
progresin de enfermedad renal crnica.
Cmo? NEFROPROTECCION

Control de la PA.
Prevencin o reduccin de albuminuria o
proteinuria.
Bloqueo del sistema renina angiotensina.

Metas tensionales
Los niveles de presin a alcanzar en hipertensos
con nefropata son:

Con proteinuria >1 gr/da: <130/80

mmHg.
- El uso de combinaciones de frmacos es
usualmente necesario para lograr estos objetivos.

Todos los frmacos antihipertensivos son

eficaces para proteger la funcin renal?
Mayor eficacia en reduccin de la proteinuria:
Inhibidores de la enzima de conversin
Antagonistas de la angiotensina.
Tratamiento combinado en asociacin a los
anteriores si no se logran metas:
Diurticos
Bloqueantes clcicos

Pacientes en dilisis
Prevalencia de HTA > 50%.
Importante la terapia no farmacolgica.
Frmacos:
Bloqueadores del sistema reninaangiotensina-aldosterona.
Beta bloqueantes (carvedilol)

Paciente trasplantado renal

Prevalencia: 60-80%.
HTA por diferentes mecanismos: disfuncin crnica del rin
trasplantado, rin de donante hipertenso, riones nativos enfermos,
estenosis de arteria renal del rin trasplantado, drogas
inmunosupresoras (ciclosporina, corticosteroides).

Tratamiento: adecuado a la etiologa.

Bloqueantes clcicos.
IECA- ARA II
Antialdosternicos.
Otros: diurticos, beta bloqueantes.

HTA Renovascular
Prevalencia
1- 5% de todos los hipertensos.
Resistentes al tratatamiento con 2 drogas: 10%.
> 20% en HTA aguda, severa y refractaria.
Causas
Fibrodisplasia (25%): Mujeres 15-50 aos.
Aterosclerosis (75%): Mayores de 50 aos.

En quin sospechamos HTA Renovascular?

Edad: < 20 > de 50 aos, sin historia familiar de HTA. Inicio

abrupto empeoramiento de HTA preexistente.

Hipertensin severa o refractaria.

Insuficiencia renal empeoramiento de la funcin renal

asociado a IECA/ARAII.

Insuficiencia cardiaca inexplicable.

Asimetra renal (>1.5 cm) o un rin asimetricamente pequeo

(< de 9 cm).

Soplo sisto-diastlico abdominal que lateraliza hacia uno de

los flancos.

Diagnstico
Doppler de arterias renales.
Para confirmar: angioRMN angioTAC
con tcnica multislice.
Angiografa si hay intencin de
revascularizacin.

HTA Renovascular
Tratamiento
MEDICO
Control agresivo de PA: IECA / ARA II - B-Ca -Tiazidas
Teraputica hipolipemiante y antiplaquetaria
REVASCULARIZACION: Angioplastia / Ciruga
Eleccin en fibrodisplasia. En aterosclerosis: opiniones
divergentes.
Indicaciones de intervencin
Insuficiencia renal progresiva
Edema pulmonar recurrente
Resistencia teraputica: Intolerancia falta de respuesta
al tratamiento mdico.

Aldosteronismo Primario
Causa frecuente de HTA secundaria: 2-10%.
En HTA severos y refractarios: 10-20%
Etiologa: idioptico, adenoma.

Poblacin a estudiar:
Hipokalemia
HTA severa Refractaria
Incidentaloma
Joven con 2 drogas

Aldosteronismo Primario
Algoritmo
HTA: HipoK+ / Severa / Refractaria/ Incidentaloma/ Joven c/ 2 drogas

Indice Aldosterona (ng/dl) /A. Renina Plasmtica(ng/mlh): > 50

Aldosteronismo primario confirmado

TAC / RMN
Imagen (+)

Imagen (- )

Adenoma

Idioptico

Ciruga laparoscpica

Tratamiento mdico
Antagonistas de aldosterona
Espironolactona, esplerenona

Apnea obstructiva del sueo (OSA)

Prevalencia de HTA en OSA: 50% (> obesos).
Mayor asociacin con ACV, muerte sbita
nocturna, enfermedad coronaria e insuficiencia
cardiaca.
OSA: activacin simptica y de aldosterona por hipoxemia.

Pedir MAPA: mayor incidencia de HTA oculta.

Patrn no dippers: sugestivo de SAOS.
Diagnstico: Polisomnografa.
Tratamiento: Control de peso - CPAP

De origen medicamentoso

AINEs. COX2.
Antimigraosos.
Descongestivos.
Corticoesteroides.
Anticonceptivos orales y hormonas sexuales.
Anfetaminas.
Sustancias de abuso: cocana.
Antidepresivos (IMAO)
Eritropoyetina y anlogos.
Ciclosporina, tacrolimus.

Drogas
AINEs / COX2
Mayor incidencia de HTA
(Nurses Health Studies Hypertension 2005;46:500-507)

Aspirina: NS

Efecto presor.
Atenan efecto hipotensor de IECA/ ATII.
Frmaco de eleccin en tratamiento crnico
con AINEs: Bloqueantes Clcicos.

Drogas
Anticonceptivos
Causan HTA en 5%.
Riesgo: > 35 aos, tabaquismo.
Producen HTA leve y los valores de PA
habitualmente vuelven a la normalidad dentro
de los 6 meses de retirados.
Opcin: los que solo contienen progestgenos.

Feocromocitoma
Tumor productor de catecolaminas. Raro.
Produce HTA sostenida o episdica + cefalea,
palpitaciones, sudoracin.
Diagnstico:
- Dosaje de catecolaminas urinarias y sus
metabolitos.
- Imgenes para localizacin del tumor adrenal.
Tratamiento: - ciruga
- alfa y beta bloqueantes.

HTA Y EMBARAZO
5-15% de los embarazos.
Importante causa de morbimortalidad materno-fetal.
La mayora de las complicaciones graves son evitables.
La mejor prevencin consiste en la deteccin precoz de
la hipertensin.
DIAGNOSTICO
2 ms registros > 140/90 mmHg.

Grupos de riesgo
Nulpara (< 18 > 35 aos)

Embarazo gemelar

Preeclampsia previa

Fertilizacin asistida

HTA crnica

Enfermedades autoinmunes

Obesidad

Inmunizacin Rh

Diabetes

Cambio de pareja

Herencia

Infeccin subclnica
(urinaria, vaginal,
enfermedad periodontal)

Insuficiencia renal crnica

Clasificacin
HTA Preexistente: antes de la 20 semana y
persiste postparto.
HTA Gestacional: luego de la semana 20 y
resuelve postparto.
Si se asocia proteinuria Preeclampsia.
Si hay presencia de convulsiones Eclampsia.
HTA Preexistente con HTA Gestacional
Sobreimpuesta

Mtodos Complementarios de diagnstico

recomendados en embarazadas con HTA
Laboratorio:
(semanas 20-28-32 y 36, y mas frecuentes si hay complicaciones)

Hemograma y recuento de plaquetas.

Glucemia. Eventual POTG.
Orina, proteinuria (orina 24 horas)
Uricemia, creatinina, ionograma.
Hepatograma.

Eco Doppler de arterias uterinas

(Semanas 10-12 y 20-28 )

Tratamiento
No Farmacolgico: TAS 140-149 TAD 90-99 mmHg.
Limitacin de actividades.
Dieta sin restriccin de sal.
No se recomienda reduccin de peso.
Tratamiento farmacolgico:

TAS > 150 mmHg TAD > 100 mmHg.

TA < 150/100 mmHg con proteinuria sntomas.
HTA crnica con dao de rgano blanco.
HTA Gestacional sobreimpuesta.

Tratamiento farmacolgico
Drogas indicadas
Alfa metil dopa: 500-2000 mg/da 1 eleccin
Atenolol: 25-100 mg/da (solo si es la nica tolerada)
Labetalol: 400-1200 mg/da
Nifedipina de accin retardada: 30-60mg/da
Hidralazina: 50-200 mg/da

Drogas contraindicadas
IECA /Inhibidores de ATII - Evitarlas en mujeres en
edad frtil !
Diurticos: excepto Insuficiencia cardiaca.

HTA y embarazo- Prevencin

Aspirina: uso controversial. 100mg/da desde la 8
semana hasta 2 semanas previas al parto retrasaran el
inicio de preeclampsia en pacientes de riesgo.

Calcio: beneficio dudoso. En grupos con dieta pobre

suplementar 1 gr/da.
Realizar seguimiento a mujeres con historia de HTA en
el embarazo riesgo aumentado de desarrollar HTA
sostenida posteriormente.

HIPERTENSION
ARTERIAL EN
EL ANCIANO

Consideraciones en los ancianos

Tienen daos tisulares y trastornos de perfusin que
alteran la absorcin gastrointestinal, metabolismo heptico
y excrecin renal.
Cambian las caractersticas intelectuales.
Se limita la actividad fsica.
Tienen comorbilidades frecuentemente.
Disminuyen sus ingresos.

HTA SISTOLICA AISLADA

TAS > 140 mmHg con TAD < 90 mmHg
La prevalencia aumenta con la edad.
> 65 aos: > 50% tiene HTA y el 50% tiene HTA
sistlica aislada.
La mayora es 1, pero en ste grupo etario tambin
es ms frecuente la HTA 2.

Tratamiento de la HTA
en el paciente anciano
Prevencin
de eventos

Beneficio

Hipotensin
cadas
sncope
Dao cerebral silente
Riesgo
HYVET
En pacientes > 80 aos
Indapamida Perindopril
Reduccin ACV, muerte de causa
cardiovascular y mortalidad total.
Beneficios tempranos - Esquema seguro
NEJM, May 1, 2008- 18 vol.358: 1887-1898

Expectativa de vida
Motivacin del paciente
Estado cognitivo

Presin diastlica
Sincope
Hipotensin
ortosttica

Decisiones
teraputicas
en el anciano
hipertenso

PA domicilio/ambulatoria

Nivel de PAS
Diabetes
Dao orgnico
Eventos
previos

Tratamiento
Ideal < 140/90 mmHg lo ms bajo

tolerable.
TAD > 65 mmHg para mantener
perfusin a rganos vitales.
Reduccin gradual para minimizar
sntomas isqumicos (Titulacin lenta)
Preferir monodrogas que cubran 24
horas (polimedicados)
Indicar medidas econmicas

HTA SISTOLICA AISLADA

Tratamiento
Buena respuesta a medidas no farmacolgicas
(restriccin salina, disminucin de peso)

Frmacos de eleccin:
Diurticos
Bloqueantes Clcicos
IECA / I. ATII
Alfa bloqueantes (prostatismo asociado)
B-Bloqueantes.

HTA REFRACTARIA
Cuando no se logra control de la PA

con cambios de hbitos de vida y 3 o ms

drogas antihipertensivas en dosis
adecuadas (includo un diurtico)
10-15% de los hipertensos.
No es sinnimo de HTA no controlada!

Causas de HTA Refractaria

Falta de adherencia.
HTA Secundaria.
Tratamiento inadecuado.
HTA Refractaria verdadera.

HTA Refractaria
Manejo
1 COMPROBAR ADHERENCIA DEL PACIENTE

Obesidad
Sodio
Medicamentos
Alcohol

HTA REFRACTARIA
Manejo
2 DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS
Apnea del sueo
Aldosteronismo 1
HTA renovascular
Nefropatas
Frmacos presores (AINEs, anticonceptivos)

HTA REFRACTARIA
Manejo
3 Evaluar tratamiento farmacolgico
Insuficiente (dosis bajas).
Inadecuado (combinaciones irracionales).
Difcil de cumplir limitada posibilidad de
eleccin.

HTA REFRACTARIA
Manejo
Intentar clase diferente de frmacos.
Simplificar pauta teraputica.

Agregar ANTIALDOSTERONICOS
(Espironolactona, Esplerenona)
Aldosterona retencin de Na+, potencia catecolaminas,
efectos inflamatorios y protrombticos.

Reciente: denervacin transcatter simptica renal.

Considerar derivacin a Especialista.

HTA y Ciruga
Parecera que pacientes con PA preoperatoria
bien controlada presentan menos
complicaciones perioperatorias que aquellos
mal controlados.
Lo ideal es normalizar los valores tensionales
previo a ciruga electiva, aunque los estudios no
son concluyentes.
Solo posponer ciruga si TA > 180/110 mmHg.

HTA y Ciruga
Recomendaciones
CONTINUAR ESQUEMA ANTIHIPERTENSIVO HABITUAL HASTA
EL DIA DE LA CIRUGIA.

Evitar suspensin de drogas que puedan desarrollar

efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa
metildopa.
Diurticos: monitoreo hidroelectroltico.
IECA: Controversia. Slo suspender si PA preoperatoria
es muy baja el da quirrgico.
Beta- bloqueantes: se recomienda su administracin
en hipertensos con cardiopata isqumica concomitante
alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

HTA en los deportistas

El ejercicio debe ser indicado como tratamiento
de la HTA.
Los ejercicios con mayor intensidad de
componente esttico aumentan la PA que los de
tipo dinmico.
El atleta hipertenso puede desarrollar su
deporte habitual, considerar riesgo
cardiovascular.

HTA en los deportistas

Tratamiento farmacolgico
Beta bloqueantes: deterioran la potencia
y capacidad aerbicas.
Diurticos: deterioran la capacidad fsica
en las primeras semanas de tratamiento.
Trastornos hidroelectrolticos.

HTA en los deportistas

Tratamiento farmacolgico
IECA- ARA II
Drogas de eleccin en deportistas con
hipertensin arterial por la baja
incidencia de efectos adversos.

Bloqueantes clcicos:
drogas de segunda eleccin.

Guas de la Sociedad Argentina de

Hipertensin Arterial
Recomendaciones en deportistas
Deportistas con PA limtrofe: pueden participar en
todos los deportes.
Deportistas con HTA GI sin DOB: pueden participar
en todos los deportes si la PA est controlada.
Deportistas con HTA GII an sin DOB: deberan
evitar deportes con alta intensidad esttica
(isomtricos) hasta control de la PA.
Seguimiento anual con exmenes complementarios

Control de Lpidos
Lograr meta de LDL segn el riesgo
cardiovascular del paciente.
Riesgo Paciente

LDL

Bajo

< 160

Moderado

< 130

Alto

< 100

Muy Alto

< 70

Tratamiento antiagregante
Prevencin Primaria:
Riesgo cardiovascular alto Diabetes asociada

Prevencin Secundaria:
Siempre

Aspirina: a dosis bajas

Slo cuando PA est controlada ( > riesgo de ACV hemorrgico)

SEGUIMIENTO
Consultas
Etapa de diagnstico o tratamiento.
Severidad de la HTA.
Riesgo global.
Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas.
Objetivo logrado: reduccin de visitas evaluado en
cada paciente en particular.
Riesgo bajo: cada 6 meses.
Alto riesgo: mayor frecuencia.
Educacin- Relacin mdico-paciente.

Conclusiones
Importante factor de riesgo cardiovascular
modificable.
Alta prevalencia.
Multifactorial.
El tratamiento debe ser individualizado,
evaluando el riesgo cardiovascular global, no
slo las cifras tensionales, con un abordaje
conjunto de los factores de riesgo, incluyendo
los aspectos psicosociales.

 No aceptes lo habitual como cosa natural.

Porque en tiempos de desorden,
de confusin organizada,
de humanidad deshumanizada,
nada debe parecer natural,
nada debe parecer imposible de cambiar

25 %

Bertolt Brecht

Muchas gracias!