FIEBRE REUMATICA

Dr. Enrique Vilchez P. USMP

FIEBRE
REUMATICA
Definicin:
Es una enfermedad inflamatoria aguda, no
supurativa.

Causada por una reaccin autoinmune previa a

una infeccin farngea por el estreptococo beta
hemoltico del grupo A (SGA), en personas
genticamente susceptibles.

Los sntomas de FR comienzan unas 3 semanas

despus de la infeccin respiratoria.

Afecta principalmente al corazn (su

complicacin mas grave), articulaciones, piel,
tejido celular subcutneo y sistema nervioso
central.

EPIDEMIOLOGI
A

La fiebre reumtica est asociada a la grupos

socioeconmicos
bajos,
en
donde
el
hacinamiento
y
condiciones
higinicas
deficientes contribuyen al contagio en
personas susceptibles.

El 95% de los casos de fiebre reumtica aguda

y de defunciones por cardiopata reumtica
en la actualidad ocurren en los pases pobres

EPIDEMIOLOGIA
La fiebre reumtica es sobre todo una enfermedad
de los nios de 5 a 15 aos.
Solo el 0.5 al 3% de la poblacin total que tenga
faringitis estreptoccica no tratada la desarrolla.
Las recidivas de fiebre reumtica se presentan en el
adolescente y adulto joven.
La cardiopata reumtica se presenta entre los 25 y
los 40aos de edad y afecta ms a las mujeres en
una relacin de 2:1

PATOGENIA

Se requiere de tres factores para desencadenar la

fiebre reumtica:
1.Infeccin de las vas areas altas por el
estreptococo del grupo A (SGA).

2.Un hospedador genticamente susceptible a

desarrollar la fiebre reumtica (3 a 6% ).

3.Respuesta autoinmune luego de la infeccin por el

SGA que ocasiona lesin tisular en diferentes
rganos del hospedador susceptible.

PATOGENIA

Hay una semejanza molecular entre la cpsula y

la protena M de la pared estreptoccica (principal
estmulo antignico) con las molculas de miosina,
tropomiosina, actina, queratina, laminina, vimentina
y N-acetilglucosamina del ser humano.

Los linfocitos T son sensibilizados contra la bacteria,

que tambin lesionan los tejidos del hospedero por
una reaccin cruzada.

Mecanismos de lesin
tisular

-Anticuerpos de reaccin cruzada

-Mecanismos inmune mediados por
Antgenos
clulas del
SGA

CAPSULA AC.
HIALURONICO
PROTEINA M

CARBOHIDRATO

ARTICULACION
(ARTRITIS)
MIOCARDIO
(CARDITIS
)
TEJIDO VALVULAR

(VALVULOPATIA)
MEMBRANA C
PROTOPLASMA

SARCOLEMA
NUCLEOS SNC
(COREA
)

FIEBRE
REUMATICA
Histologia:
Todos los tejidos pasan por una o ms fases:

1.Fase edematosa: lesin de necrosis fibrinoide

(artritis, carditis, corea).

2.Fase granulomatosa (ndulos subcutneos,

ndulos de Aschoff en la carditis).

3. Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan

las vlvulas cardiacas).

PRESENTACION CLINICA
Las manifestaciones clnicas de la FR aparecen 3
semanas despus de una faringoamigdalitis por
SGA.
La presentacin clnica ms comn de la FR aguda
es la poliartritis y la fiebre, adems de malestar
general, astenia.
En la fase aguda se produce un proceso inflamatorio
exudativo que afecta el tejido colgeno afectando la
dermis, SNC, tejido sinovial, corazn y riones.

CARDITIS

PRESENTACION
CLINICA

Es la manifestacin ms grave, vara desde una

presentacin asintomtica hasta una insuficiencia
cardiaca congestiva y la muerte.

Hasta 60% de los pacientes con FR evolucionan a

cardiopata reumtica.

Se puede manifestar con taquicardia, nuevos

soplos, frote pericrdico, cardiomegalia e
insuficiencia cardaca

PRESENTACION CLINICA
CARDITIS
Pericarditis: pequeo derrame pericrdico, dolor torcico y frote.
A menudo clnicamente silente.

Miocarditis: Rara en la fase aguda, puede ocasionar insuficiencia

cardiaca, prolongacin de intervalo P-R (bloqueo AV 1 ), la
taquicardia es un signo temprano de miocarditis.

Endocarditis: La insuficiencia mitral es el signo ms

caracterstico y se manifiesta por un soplo sistlico regurgitante en
la punta (soplo de Carey-Coombs).
La insuficiencia artica es rara y casi siempre se asocia a
insuficiencia
mitral.

Ndulo de
Aschof

PRESENTACION
CLINICA
COREA DE SYDENHAM
Trastorno extrapiramidal, cursa con
movimientos desordenados e involuntarios
de la cara y extremidades.
No presentan movimientos durante el
sueo

Se observa hasta en un 30% de

pacientes.

Es una manifestacin tarda de la FR,

suele aparecer 3 meses o ms despus de

la infeccin de las vas areas.

La corea es de curso benigno y

resuelve del todo en 2 a 3 meses.

se

POLIARTRITIS

Es la manifestacin ms frecuente de la FR (80%) . El

dolor es intenso e invalidante.

Ms de 2 articulaciones simultneas.
Afecta a grandes articulaciones: rodillas, codos, tobillos,
hombros, muecas.

Migratoria: Permanecen de 4 a 5 das en cada

articulacin, nunca dura ms de 1 semana.

Desaparece en 2 a 3 semanas sin tratamiento y no deja

secuelas.

Excelente respuesta a los salicilatos. No se deben de

utilizar antes de confirmar el diagnstico.

PRESENTACION
CLINICA
NODULOS SUBCUTANEOS

Masas indoloras mviles y pequeas

(0.5 a 2 cm) bajo la piel, en manos, pies,
codo, occipucio.

Es una manifestacin tarda que

aparece 2 a 3 semanas despus de
iniciada la FR.

Dura de 1 a 2 semanas y se asocia a

carditis

PRESENTACION CLINICA
ERITEMA MARGINADO

Es un exantema maculo
eritematoso evanescente (desaparece
en horas o das), no pruriginoso.

Es muy especfico de FR, pero poco

frecuente (3%).

Las

lesiones afectan al trax,

abdomen, extremidades, nunca en la
cara.

EVOLUCIO
N
El curso es autolimitado y sigue una secuencia que
se inicia con poliartritis y fiebre. Su duracin es
inferior a las 6 semanas.

La carditis se presenta en el 60% de los casos.

Las recidivas de FR son ms frecuentes durante los
5 aos que le siguen al primer episodio.

Exmenes
auxiliares
Evidencia de infeccin por SGA
1. Cuantificacin de anticuerpos estreptoccicos elevados
o en aumento:
-ASO: Anticuerpos contra la estreptolisina O del SGA: positivo >
250 U.
Todd. La elevacin de ASO aparece a la semana de la
infeccin por el estreptococo, los valores ms elevados se dan en
la tercera semana de la infeccin.

-Anti-Dnasa B: Anticuerpo contra la desoxirribonucleasa B del

SGA, se eleva a la segunda semana despus de la infeccin con
un pico a las seis semanas. Es til en sospecha de FR con ASO
normal . Positivo > 85 U Todd.
2. Cultivo de secrecin farngeo : positivo a SGA

Exmenes
auxiliares
Hemograma: leucocitosis, anemia, trombocitosis.

VSG (>80 mm/s) y PCR: seguimiento de la actividad

inflamatoria

Radiografa de trax: cardiomegalia

ECG y ecocardiografa: taquicardia sinusal, bloqueo AV 1

grado, valvulopatas, derrame pericrdico (leve).

DIAGNOSTICO
No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo
clnico patognomnico.

Se basa en la presencia de una combinacin de

manifestaciones clnicas junto con datos de una
infeccin por SGA reunidos en los Criterios de
Jones que hacen muy probable el diagnstico.

La presentacin aislada de la corea reumtica

(excluyendo otras causas), hace el diagnstico de
FR y no se requiere aplicar los criterios de Jones.

CRITERIOS DE JONES DE 1992

MODIFICADOS
CRITERIOS
MAYORES
Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado
Ndulos subcutneos

CRITERIOS MENORES
Fiebre
Artralgias
Aumento de la VSG o PCR
Prolongacin del intervalo
P-R

Existe alta probabilidad de fiebre reumtica si concurren :

2 criterios mayores

1 mayor y 2 menores
y si existe
evidencia de infeccin farngea por el SGA (mediante
cultivo farngeo positivo o elevacin de los ttulos de ASO)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se
har con aquellas patologas
que cursen con artralgias y
fiebre.
Tanto en adultos como en
nios
la
respuesta
a
salicilatos,
es
muy
caracterstica en la fiebre
reumtica, y controla el dolor
articular en 24h.

Artritis reactiva, a Yersinia

enterocolitica.
Coexistencia de fiebre reumtica
aguda y Endocarditis Bacteriana.
Artritis Sptica.
Anemia de Clulas Falciformes.
Lupus Eritematoso sistmico.
Enfermedad del suero.
Enfermedad de Still, de comienzo en
el adulto.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA

AGUDA

1. Antibiticos: Erradicar al SGA

De eleccin: Penicilina G benzatnica 1.2

millones U en una sola dosis por va IM.

Alergia a la penicilina: Eritromicina 250 mg

c/12h por 10 das.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA

AGUDA

2. Salicilatos y Antiinflamatorios no esteroideos:

Para el tratamiento de la artritis, artralgia y fiebre.
El dolor se resuelve en 24 h. despus de iniciar el
tratamiento con salicilatos, si persiste hay que cuestionar
el diagnstico de FR.

Acido acetilsaliclico: medicamento de eleccin, 80 a 100

mg/kg por da fraccionada en 4 dosis durante 2 semanas.

Naproxeno: 10 mg/kg/da fraccionada en 3 dosis

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA

AGUDA
3. Glucocorticoides

Tratamiento de la carditis grave con insuficiencia

cardiaca severa.

Se busca reducir la inflamacin aguda del tejido

cardiaco para controlar la falla cardiaca.

Prednisona: 1 a 2mg/kg/da (mximo: 80mg).

Metilprednisolona por va EV si no tolera v.o

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA

AGUDA

4. Tratamiento de la corea:
Proporcionar un ambiente tranquilo
Carbamazepina o valproato sdico durante 2
semanas reducen los movimientos pero no alteran
la duracin de la corea.

El tratamiento debe continuar durante 2 semanas

despus de que cedan los sntomas

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA

AGUDA
5. Reposo en cama:

Se indicar reposo en cama mientras haya artritis

y artralgia y en los pacientes con insuficiencia
cardiaca.

Controlados los sntomas iniciar la movilizacin

segn se tolere.

PRONOSTICO
El 90% de las carditis ligeras se recuperan
totalmente, sin dejar secuelas.

La artritis y la corea se recuperan totalmente.

La fiebre reumtica es una enfermedad que
puede tener recurrencias y eso determina la
invalidez o la muerte del paciente.

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD

MEDIDAS
PREVENTIVAS

PREVENCION
PRIMORDIAL
HIGIENE

INFECCION ESTREPTOCOCICA DEL

GRUPO A

PREVENCION PRIMARIA
TRATAR AFECCION
FARINGEA
FIEBRE REUMATICA
AGUDA
PREVENCION
SECUNDARIA
PROFILAXIS SECUNDARIA

ENFERMEDAD REUMATICA DEL

CORAZON

FALLA CARDIACA ENDOCARDITIS

ACV

PREVENCION
TERCIARIA
TRATAMIENTO DE ICC
CIRUGIA VALVULAR
ANTICOAGULACION
MUERTE

PREVENCION
Prevencin Primaria:
La medida ms importante es la erradicacin del
SGA para evitar la exposicin repetida al husped.

Tratamiento de eleccin: Penicilina G benzatnica

1.2 millones de U. I.M en una sola dosis.

Alergia a penicilina: Eritromicina 250 mg v.o

c/12h por 10 das.

PREVENCION
Prevencin Secundaria:
Se iniciar tan pronto como se diagnostique la
FR , ya que las recidivas pueden ser asntomticas.

Tratamiento de eleccin: Penicilina G. Benzatnica

1.2 millones U I.M cada 30 das, la duracin de la
prevencin depender de la presencia o no de
carditis.

Alergia a penicilina: Eritromicina 250 mg v.o c/12h

VALVULOPATIA
REUMATICA

PROTESIS VALVULA MITRAL