ANTICOAGULACION

ORAL
Dr. Jos Caravedo
Hematologa Clnico

Medicacin antitrombtica

Teraputica

Profilctica
Via EV

HNF
Antitrombinico Directo

Via S.C.

Via Oral

HNF
HBPm

Warfarina
Heparina
Antitrombinico Directo

WARFARINA
HISTORIA
- 1920s Primer desorden hemorragico
- 1930s Se aisl bishidroxicoumarin como causa de
enfermedad hemorrgica
- 1940s Se prob experimentalmente induccin de
estado hipocoagulable.
- 1940s producto 42 = WARFARINA.
- 1950s estudios clnicos en pacientes con trombosis.
- 1950s Estudios experimentales de revrsin de
efectos hemorrgicos por Vit. K

WARFARINA
Mecanismos de Accin
Factor de Coagulacin
Inactivo
O2

Vit-K
Epxido
Repuctasa

Hidroxiquinona
(KH)
Quinona (K)

CO2
Epxido (KO)
Factor de Coagulacin
Activado (II, VII, IX, X)

Inhibido
por
Warfarina

WARFARINA
FARMACOCINETICA
Inicio de efecto anticoagulante : 36 - 72 hrs
Efecto pico : 5 - 7 dias
Absorcin VO : rpida
90% unida a albmina.
Metabolismo: heptico ( citocromo P450 )
Vida media : 42 horas.
Excrecin : Renal

Indicaciones de anticoagulacion
oral con WARFARINA
Protesis valvulares cardiacas.
Fibrilacion auricular.
Tratamiento y profilaxis de TEP y TV
Embolismo sistmico recurrente.
IMA
Prevencin de TIA recurrente.

WARFARINA
DOSIS
Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / dia
Adultos

: 5 - 15 mg por dia por 2-5 dias

Dosis de mantenimiento : 2 - 5 mg

Control de Coagulacin Oral con

WARFARINA
Via Extrinseca

Via Intrnseca

Factor Tisular

IX
IXa
X

VII

VIIa

T.P.

Xa
Protrombina

Trombina
Fibringeno

Fibrina

Control de Anticoagulacin oral

con WARFARINA
CONCEPTO DE INR
ISI
INR = ( TP pac / TP control )
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensivity Index

Rangos de INR
IMA con complicaciones 2.5 ( 2-3)
FA 2.5 (2-3)
Protesis valvular Aortica
FA3.0 (2.5-3.5)
FA + ASA
2.5 (2.0-3.0)
Protesis valvular Aortica 2.5 (2-3)
Protesis valvular Mitral 3.0 (2.5-3.5)
Protesis valvular Mitral +ASA 2.5 (2-3)

Rangos de INR
Protesis valvular Aortica
Mitral biolgicas con FA 2.5 (2-3)
Eventos isqumicos cerebrales cardioemblicos 2.5 (2-3)
Portesis valvular con embolismo sistmico 2.5 (2-3)
Tromboembolismo Venoso
2.5 (2-3)

Manejo de INR elevado

> 3 y <5 No sangrado
No requiere reversin rpida
No dar siguiente dosis.
Re-iniciar luego a dosis bajas hasta alcanzar
INR deseado.

Manejo de INR elevado

>5y<9
A. No sangrado o no requiere reversin
rpida:
Omitir siguiente dos dosis.
Monitorizar INR diario.
Re-iniciar a bajas dosis.
Puede usarse Vit. K VO: 1 - 2.5 mg ??

Manejo de INR elevado

>5y<9
B. No sangrado pero requiere revrsin rpida
Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas.
Dosis adicional 1-2 mg si INR est alto
luego de 24 hrs,

Manejo de INR elevado

> 9 y < 20
No sangrado
D/C Warfarina
Vit K 3-5 mg VO
INR diario
Repetir Vit K si es necesario.
Re-evaluar el caso antes de re-iniciar
warfarina.

Mnaejo de INR elevado

> 20

Requiere reversin rapida

Sangrado serio
D/C Warfarina
Vit K 10 mg EV lento en infusin.
Puede repetirse dosis c / 12 hrs.
Plasma fresco complejo protrombinico

WARFARINA
Contraindicaciones
Hipersensibilidad.
Enfermedad hepatica o renal severas.
Heridas abiertas.
Sangrado no controlado.
Ulcera gastrointestinal.
Procedimientos neuroquirurgicos recientes.
Gestacin.
Hipertensin arterial maligna.

WARFARINA
Reacciones adversas
Lesiones en piel, alopeca, necrosis.
Anorexia, nauseas, vmitos, diarreas y clicos
abdominales.
Leucopenia, agranulocitosis.
Hemoptisis.
Fiebre.
Toxicidad heptica o renal.
Rash

Anticoagulacion oral
Miscelnea
La edad no es una contraindicacin.
Evitar polifarmacia.
Instrur al paciente.
Evitar el estreimiento.
No siempre es lo ms importante.
Cuidado con ginseng y gingobilowa.
No temer.

Factores importantes en
Anticoagulacin Oral

1. Intensidad de tratamiento.
2. Caractersticas del paciente.
3. Tiempo en rango terapetico (TTR)
4. Frecuencia del test.

Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine

Intensidad del tratamiento

Es el factor ms importante como riesgo de
sangrado.
INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo.
El riesgo de sangrado se incrementa en
forma exponencial cuando el INR es mayor
de 5.0

Intensity of anticoagulation versus outcome.

Study

No. of Patients

Hull 198298

96

DVT

Turpie 198899

210

Tissue valves

Saour 1990100

247

Mechanical valves

Altman 1991101
Mechanical valves

INR Range
3.0 - 4.5

22.4%

2.0 - 2.5

4.3%

2.5 - 4.0

13.9%

2.0 - 2.5

5.9%

7.4 - 10.8
1.9 - 3.6

99

Total Bleeds

42.4%
21.3%

3.0 - 4.5

24.0%

2.0 - 2.9

6.0%

Caractersticas del paciente

Alto riesgo de sangrado = Historia de
hemorragia gastrointestinal.
Otros factores de riesgo:
Antecedente de srtoke.
IRC.
Anemia.
HTA
Edad

Tiempo en Rango Terapeutico

Porcentaje de INR en rango terapetico
Porcentaje de INR en rango terapetico en
un momento determinado.
Dias que pasa un paciente en fuera del
rango terapetico

Frecuencia de Test
Depende de:
1. Aceptacin del paciente.
2. Fluctuacin de condiciones asociadas.
3. Cambiar o descontinuar medicacin.
4. Cambios en la dieta.
5. Decisin acertada en el ajuste de dosis.
6. Anticoagulacin reciente o tarda.

Mtodos para manejar

Anticoagulacin
A) Protocolo institucional
( Anticoagulation clinics )
B) Esquema individual
( Usual care )
A) Reduce en un 40% complicaciones
tromboemblicas y/o hemorrgicas
comparado con B)

Clinical outcomes with usual care versus

anticoagulation clinic care.
Studies

Patient
Years
(%/pt yr)

Major

Thrombo

Hemorrage

embolism

(%/pt yr)

(%/pt yr)

Combined

Usual care Studies

1,537

6.8%

8.1%

-15%

Anticoagulation

19,361

4.3%

4.8%

- 9%

Usual care vs

944

5.7%

8.4%

-14%

Anticoagulation clinic

986

1.6%

1.5%

- 3%

clinic studies

Comparison Studies: