E

SEP
SIS

DE

AD
OR
RC

MA

Espacio para el texto

DEFINICION
Los trminos relacionados a sepsis se utilizan a
menudo indistintamente tanto en la literatura
general y obsttrica.

En 1992, el American College of Chest

Physicians/Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM) publicaron el informe de consenso
basado en un panel convocado para estandarizar
las definiciones para la clasificacin de la sepsis.
As, en 2001 una organizacin internacional de
especialistas en cuidado crtico revisaron las
definiciones de sepsis y condiciones relacionadas
en un esfuerzo por mejorarlas, las cuales se revisan
de nuevo en el 2008 y 2012 en el consenso de la
Campaa Sobreviviendo a la Sepsis

DEFINICIN
INFECCIN como un fenmeno microbiolgico
caracterizado por la respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o a la invasin de
tejidos normalmente estriles del husped.
BACTERIEMIA que es la presencia de bacterias
viables en la sangre confirmada por medio de
cultivos y que puede ser transitoria.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTMICA (SRIS) es una respuesta inflamatoria
diseminada ante una variedad de resultados clnicos
severos, los que pueden ser infecciosos o no.

DEFINICIN
Este se reconoce por la presencia de dos o ms
de los siguientes parmetros:
Temperatura> 38,3 C o <36
C, Frecuencia cardiaca >90 latidos/min,
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o
PaCO2 <32 mmHg.
leucocitos >12.000 clulas/mm3, <4000
clulas/mm3, o >10 por ciento de formas
inmaduras (bandas)4

DEFINICIN
SEPSIS: se define como la presencia
(probable o documentada).de infeccin junto
con manifestaciones sistmicas de infeccin .
SEPSIS SEVERA: se define como sepsis ms
disfuncin de rgano o tejido o hipoperfusin
inducida por sepsis.
CHOQUE
SPTICO:
se
define
como
hipotensin persistente inducida por sepsis a
pesar de una adecuada reanimacin con
lquidos.

EPIDEMIOLOGA
La sepsis es la primera causa de
muerte en las UCI no coronarias.
Aunque al ingreso slo la presentan
un 14% de los pacientes, La
prevalencia ha aumentado un 140%
en la ltima dcada debido al
incremento de las manipulaciones
instrumentales,
las
perfusiones
intravenosas y los procedimientos
cada vez ms agresivos.

FISIOPATOLOGA
En general, la fisiopatologa de la sepsis es compleja y no est
completamente entendida. La gravedad de la sepsis est
determinada no slo por la virulencia del organismo ofensor,
sino tambin por un nmero de factores del husped,
incluyendo la edad, los factores genticos, el sitio de la
infeccin, y la presencia de condiciones de co-morbilidad.
La informacin especfica de las pacientes embarazadas es
limitada debido a que esta poblacin de pacientes no est
incluida normalmente en la mayora de los estudios por tres
razones:
a) Es una condicin poco frecuente en el embarazo.
b) Existe preocupacin por el feto en desarrollo.
c) Por la confusin de los cambios fisiolgicos asociados con el
embarazo.

FISIOPATOLOGA
previo a describir la fisiopatologa de la sepsis se
revisaran las complejas adaptaciones fisiolgicas
que ocurren durante el embarazo en los sistemas
del organismo materno, ya que estas deben ser
comprendidas para poder realizar un manejo
adecuado de la paciente obsttrica con sepsis.
El sistema inmune, cardiovascular, hematolgico,
respiratorio, urinarios y gastrointestinal.

ETIOLOGIA
La mayora de pacientes obsttricas que desarrollan
bacteriemia no desarrollan sepsis. En mltiples estudios, la
prevalencia de bacteriemia en la poblacin obsttrica es
estima en 7,5 por 1.000 admisiones, de los cuales 8% a 10%
desarrollan sepsis.
Aunque las bacterias gram-negativas se identifican
comnmente en pacientes con sepsis, las especies grampositivas se han convertido en el patgeno predominante en
la ltima dcada en la poblacin general.
Sin embargo, varios estudios han demostrado que en las
pacientes obsttricas spticas los principales agentes
etiolgicos son aerobios gram-negativos, seguido por
bacterias gram-positivas, y las infecciones mixtas o fngicas

PATGENOS IMPLICADOS EN SHOCK

SPTICO EN OBSTETRICIA

Cocos Gram-positivos
Neumococo
Streptococcus, grupos A, B, y
D
Staphylococcus aureus
Bacilos Gram-negativos
Escherichia coli
Hemophilus influenzae
Especies de Klebsiella
Especies de Enterobacter
Especies de Proteus
Especies de Pseudomonas
Especies de Serratia

Bacilos Gram-positivos
Listeria monocytogenes
Anaerobios.
Especies de Bacteroides
Clostridium perfringens
Especies de Fusobacterium
Peptococcus
Peptostreptococcus
Especies de hongos
_________

CLNICA Y PRONSTICO
La fiebre aparece en un 80% de las sepsis graves,
pero el 10% presenta hipotermia.
Son frecuentes las mialgias en el 1/3 proximal de
los msculos.
En la piel pueden aparecer lesiones de
hipoperfusin (livedo reticularis y piel moteada) y
de ditesis hemorrgica(petequias y equimosis)
La prpura fulminante es un cuadro grave de
shock sptico y CID, en la que aparece una
necrosis hemorrgica extensa de partes acras,
que lleva a la gangrena.

DIAGNSTICO Y MARCADORES
BIOLGICOS DE LA SEPSIS

Clnica.
Laboratorio.
Biomarcadores.

BIOMARCADORES
Los biomarcadores de sepsis propuestos son la
procalcitonina (PCT).
las diferentes interleucinas (IL) IL-1, IL-6, IL-8 , el
recuento de eosinfilos, la adrenomedulina (ADM) y
la pro-ADM, el pptido natriurtico auricular (ANP), la
provasopresina (Copeptina).
el interfern-(IFN), los receptores de activacin
expresados por las clulas mieloides (TREM-1) y, la
resistina.
la PCT ha sido la ms estudiada y, en algunos pases,
ahora se incluye en la prctica clnica habitual y las
recomendaciones de las guas.

PROCALCITONINA
La PCT es un precursor de la hormona calcitonina y es
sintetizada en forma fisiolgica por las clulas C tiroideas.
En condiciones fisiolgicas normales, los niveles sricos
de PCT son bajos (0,1 ng/ml). Sin embargo, en la infeccin
bacteriana, la PCT se sintetiza en varios tejidos
neuroendocrinos extratiroideos.
La secrecin sistmica de la PCT es un componente de la
respuesta inflamatoria que parece ser relativamente
especfico para las infecciones bacterianas sistmicas, las
que parecen causar la mayor alza en la PCT.
Su elevacin en las infecciones virales y bacterianos
intracelulares localizadas es menor o insignificante (por
ej., infecciones por Mycoplasma pneumoniae).

PROCALCITONINA
No hay evidencia de que las bacteriemias por
bacterias
Gram-negativas
causen
mayor
elevacin de la PCT que las bacteriemias por
bacterias Gram-positivas.
En las infecciones bacterianas, los niveles sricos
de PCT comienzan a elevarse a las 4 h despus
de la aparicin de una infeccin sistmica, con un
pico entre las 8 y las 24 horas. En contraste, la
PCR se eleva lentamente con un pico a las 36
horas despus de la provocacin con endotoxina

LA PCT COMO BIOMARCADOR DG DE

LA SEPTICEMIA BACTERIANA
Dos metaanlisis realizados en los ltimos 5 aos han
intentado aclarar la situacin.
Uzzan et al., autores de uno de estos metaanlisis
concluyeron que la "PCT representa un buen
biomarcador diagnstico de sepsis, sepsis grave y
shock sptico" y que "debe incluirse en las guas para
el diagnstico de sepsis y la prctica clnica en UTI".
Tang et al. fueron ms mesurados, concluyendo que
el rendimiento diagnstico de la PCT fue bajo y que
no es capaz de diferenciar la sepsis de las causas no
infecciosas del SRIS en pacientes adultos en estado
crtico.

PROCALCITONINA COMO
BIOMARCADOR PRONSTICO
Se ha observado que los niveles sricos de PCT
aumentan con la gravedad de la sepsis y la
disfuncin orgnica.
Encontraron que tanto el nivel mximo de PCT
como el aumento de la PCT >1.0 ng/mL despus
de la primera lectura fueron predictores
independientes de la mortalidad a los 90 das. El
riesgo relativo de mortalidad aument por cada
da que el valor de la PCT sigui creciendo
despus de la primera lectura >1,0 ng/mL.ajo de
Giamarellos-Bourboulis et al,

CONCLUSIONES
Para el diagnstico y pronstico de la sepsis en
los pacientes en estado crtico, la PCT es mejor
que la PCR y otros marcadores tradicionales,
pero, segn la evidencia actual, carece de la
precisin necesaria para ser utilizada sin el juicio
clnico, el cual debe conservar un papel
fundamental en la toma de decisiones clnicas.
La PCT puede ser mejor empleada para descartar
la sepsis sistmica en el entorno de cuidados
intensivos que para confirmarla, en particular
si se utilizan mediciones repetidas.

BIOMARCADORES
La

procalcitonina
(PCT),
pptido
sintetizado en condiciones normales por
las clulas C de la glndula tiroides y
transformado rpidamente en calcitonina,
sus niveles en sangre son muy bajos. En
las infecciones, la PCT es capaz de
sintetizarse en tejidos extratiroideos y sus
niveles en sangre aumentan, como se
demuestra
tras
la
administracin
intravenosa de endotoxina bacteriana9.

BIOMARCADORES
La interleucina 6 (IL-6) y la interleucina (IL-8) son unas de
las ms importantes citocinas asociadas con la sepsis. Los
macrfagos, los monocitos, los linfocitos y las clulas
endoteliales las liberan en respuesta a un estmulo
inflamatorio10. La IL-6 es una citocina multifuncional
reguladora de las funciones de los linfocitos B y T y de la
produccin de la protena C reactiva (PCR) como reactante
de fase aguda11. La IL-8 es una citocina inflamatoria con
capacidad de activar los neutrfilos y aumentar su
quimiotaxis.
La PCR se sintetiza en los hepatocitos como protena de
fase aguda que aumenta en procesos inflamatorios,
infecciones, traumatismos, quemaduras, infartos tisulares y
neoplasias1

TRATAMIENTO
1. Etiolgico.
Se basa en la antibioterapia y la actuacin sobre
el foco de sepsis.
2. Fisiopatolgico.
Su misin es frenar la respuesta sistmica
exagerada.
3. Sintomtico y de sostn.
Es esencial la expansin de volumen y la
administracin de farmacos vasoactivoc e
otrpicos en las primeras 6 horas.

CRITERIO DE SEPSIS GUA 2014

Criterios diagnsticos de sepsis
Variables generales
Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes
elementos:
Fiebre (> 38.3C)
Hipotermia (temperatura central < 36C)
Frecuencia cardaca > 90/min o ms de 2 desviaciones estndar
por encima del valor normal para la edad.
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20 mL/kg en
24 hr)
Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 140 mg/dL o 7.7 mmol/L)
en ausencia de diabetes

CRITERIO DE SEPSIS GUA 2014

Variables inflamatorias.
Leucocitosis (GB > 12,000 L1)
Leucopenia (GB < 4000 L1)
Recuento leucocitario normal con ms de 10%
de formas inmaduras.
Protena C Reactiva (PCR) ms de dos
desviaciones estndar por encima del valor
normal.
Procalcitonina plasmtica ms de dos
desviaciones estndar por encima del valor
normal.

CRITERIO DE SEPSIS GUA 2014

Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS < 90 mm Hg,
PAM < 70 mm Hg, o descenso de la PAS >
40 mm Hg en adultos o menos de dos
desviaciones estndar por debajo del valor
normal para la edad.

VARIABLES DE DISFUNCIN ORGNICA

Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2 < 300)

Variables generales
Variables inflamatorias
Variables hemodinmicas
Variables de disfuncin orgnica Oliguria aguda
(volumen urinario < 0.5 mL/kg/hr durante al
menos 2 hrs pese a la adecuada resucitacin con
fluidos.
Aumento de la Creatinina > 0.5 mg/dL o 44.2
mol/L

CRITERIO DE SEPSIS GUA 2014

Anormalidades de la coagulacin (RIN > 1.5 o
aPTT > 60 s)
leo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas <
100,000 L1)
Hiperbilirrubinemia (Brr. plasmtica total > 4
mg/dL o 70 mol/L)
Variables de perfusin tisular:
Hiperlactacidemia (> 1 mmol/L)
Disminucin del relleno capilar o moteado