INTOXICACION POR

FRMACOS- DDROGAS

Intoxicacin por paracetamol

El paracetamol es un frmaco analgsicoantipirtico de uso frecuente. No tiene toxicidad
propia, pero al metabolizarse en el hgado genera
un compuesto con alto poder txico (NAPQI).
La dosis txica mnima es s de aproximadamente
150 mg/kg en nios y 7.5-10 gramos en adultos.
Dosis repetidas con fines teraputicos tambin
pueden provocar toxicidad que ponga en peligro
la vida del paciente.
La mayor parte de la absorcin de PAR ocurre en
las dos primeras horas post-ingesta.

 Su rgano diana es el hgado.

Los hallazgos clnicos tienen cuatro etapas:
Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Sntomas
inespecficos: malestar, nuseas
Inicio dao heptico. 24 h. siguientes. (En sobredosis 1236 h). Signos y sntomas:
nauseas, vmitos y dolor en epigastrio e hipocondrio
derecho.
Dao heptico mximo. 3-4 das despus de ingesta.
Clnica variable dependiendo de gravedad. Puede haber fallo
heptico fulminante: encefalopata, coma y coagulopata.
A veces se desarrolla acidosis metablica e hipoglucemia.
Puede llegarse a la muerte por hemorragia, distrs
respiratorio de adulto, sepsis, fallo multiorgnico o edema
cerebral. Es posible la I. Renal progresiva (25% casos de
hepatopata grave).
Periodo de recuperacin. Normalizacin de enzimas
hepticas a partir de 5-7 das. La resolucin histolgica
puede necesitar meses.

 Las
mximas
concentraciones
plasmticas se obtienen en 4 horas.
El 90% se elimina mediante metabolismo
heptico por tres vas: conjugacin con
glucurnico, conjugacin con sulfato y
oxidacin por sistema citocromo P50

 El objetivo diagnstico principal es:

Identificar el riesgo de hepatotoxicidad:
Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crnica),
dosis de frmaco, tiempo transcurrido desde la
toma. Tener en cuenta situaciones especiales en
nios y embarazo.
Se realizarn pruebas de funcin heptica y
concentracin de [PAR] a las 4 h. de la ingesta, o
lo antes posible despus de las 4 horas. No es
necesario realizar anlisis posteriores.

Factores que aumentan el riesgo de

hepatoxicidad en la intoxicacin con
paracetamol
Tratamiento crnico con: Carbamacepina,
Fenobarbital y Fenitona
Alcoholismo crnico
HIV
Desnutricin

 El antdoto es la N-acetilcistena (NAC)

Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8 horas
tras ingesta), va oral o intravenosa.
Intravenosa: Puede haber reacciones alrgicas a NAC!
150 mg/kg. En 250 ml suero glucosado al 5% a pasar en 1
hora
Posteriormente 50 mg/kg. En 500 ml de sol. glucosada al
5% a pasar en 4 horas
P or ltimo100 mg/kg en 1000 ml de sol. Glucosada al 5%. a
pasar en 16 horas.
Dosis total: 300 mg/kg
Duracin 21 horas.

Si hay hepatotoxicidad NAC independientemente de

tiempo transcurrido.
Controlar los sntomas y dar tratamiento de soporte y
seguimiento.

Es un grupo de sustancias derivadas del cido saliclico que son

utilizadas como analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios
desde hace ms de 100 aos. El frmaco ms importante es
cido acetilsaliclico (AAS).

Su intoxicacin ha disminuido de forma importante en los

ltimos aos. Es un cido dbil de bajo peso molecular que se
absorbe rpidamente en tubo digestivo alcanzando el nivel
plasmtico mximo en 2-4 horas. Tiene bajo volumen de
distribucin y se une mucho a protenas.

La absorcin es impredecible con la toma de tabletas de

cubierta entrica.
En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gstrico,
puede producirse espasmo pilrico y se pueden formar
conglomerados, lo que hace que haya concentraciones elevadas
horas despus de la toma.

 La metabolizacin es fundamentalmente
heptica (conjugacin saturable). Una
pequea proporcin se excreta inalterada
por orina (a mayor intoxicacin mayor
eliminacin por orina.

Dosis txicas:
< 100mg/kg No produce intoxicacin
150 300 mg/kg Intoxicacin levemoderada
300 500 mg/kg Intoxicacin grave
> 500 mg/kg Intoxicacin
potencialmente mortal.
Nios >100 mgs (intoxicacion mas grave)

 Sntomas iniciales de toxicidad aguda: Acfenos y

alteraciones auditivas, hiperventilacin, vmitos,
deshidratacin, hipertermia y alteraciones del
S.N.C.
Inicialmente se produce alcalosis respiratoria que
provoca acidosis metablica. Las manifestaciones
del S.N.C. se suelen asociar con la acidosis.
Otros sntomas menos frecuentes: Edema
pulmonar,
oliguria,
fracaso
renal
agudo,
hemorragia, dficit de calcio inico, rabdomiolisis

Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Segn la

concentracin inicial debe hacerse nuevas determinaciones. Hay un
nomograma denominado de DONE. Debe tenerse en cuenta la
ingestin crnica, la ingestin aguda de muchos comprimidos o de
preparados de liberacin retardada o cubierta entrica.
El nomograma de DONE predice gravedad de intoxicacin en
pacientes con funcin renal normal que han tomado sobredosis
nica de salicilatos, pero tiene escaso valor predictivo y poca
utilidad clnica.

En intoxicacin aguda el tratamiento y el pronstico no deben

establecerse slo por niveles plasmticos. Hay que valorar dosis
ingerida, edad del paciente, aspectos clnicos, sobre todo las
alteraciones de conciencia y el estado cido-bsico.
Hay que monitorizar frecuentemente el pH arterial porque el estado
cido-bsico cambia con frecuencia.
Diagnosticar una intoxicacin por AAS, especialmente el salicilismo
crnico, puede resultar difcil en los ancianos, y debe ser incluido en
el diagnostico diferencial de las alteraciones del estado mental.

Actitud teraputica en urgencias

1. Prevenir la absorcin de ms salicilato
Administracin precoz de carbn activado (dosis
repetidas)
Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60
gr cada 2-3 horas. Puede ser til la mezcla carbn
activado-sorbitol en la primera dosis.
Si se vomita una dosis hay que repetirla.
Contraindicaciones: obstruccin, hematemesis,
shock o mala perfusin tisular.
.

2. Corregir defectos hidro-electrolticos y alteraciones

acido-bsicas
Gasometra muy til
Prevenir deshidratacin con lquidos intravenosos
(cuidado con sobrehidratacin: Edema cerebral y
pulmonar)
Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora
Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La
fluidoterapia debe incluir 5 gr/dl de glucosa.
3. Reducir la concentracin de salicilatos en tejidos
aumentando su excrecin
Alcalinizacin de la orina: Aumenta excrecin de
salicilato ionizado

 Hemodilisis.
Indicaciones:
Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo
heptico o renal y edema pulmonar.
Grave desequilibrio cido-base.
Niveles de salicilato que van aumentando.
Fallo de tratamientos previos ms conservadores

Alteraciones menores en S.N.C. o tubo digestivo.

Puede haber leve o moderada insuficiencia renal
(monitorizacin de funcin renal) y alteraciones
hidroelectrolticas y cido-base.
+ frecuente Ibuprofeno. La sobredosis es
generalmente benigna y revierte rpidamente. Los
sntomas en las 4 primeras horas post-ingesta son:
Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia,
H.D.A., fracaso renal agudo y acidosismetablica
(dosis > 400 mg/kg).

Puede
haber
fasciculaciones
musculares,
hiperventilacin, sudoracin.

 Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente

benigna y revierte rpidamente. Los sntomas
en las 4 primeras horas post-ingesta son:
Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia,
H.D.A., fracaso renal agudo y acidosis
metablica (dosis > 400 mg/kg).
Puede haber fasciculaciones musculares,
hiperventilacin, sudoracin.

 El diagnstico en la mayora de los casos

se basa en historia y datos clnicos. Los
niveles plasmticos no son tiles. Hay que
solicitar biometra bsica con funcin
renal

 Lavado gstrico y carbn activado de forma precoz.

No existen antdotos especficos. Tratamiento de
apoyo. Los mtodos de depuracin renal o
extrarrenal no estn indicados.
Anticidos 2-3 das.
Criterios de ingreso
Los pacientes con intoxicacin por AINEs ingresarn
en observacin 6-12 horas dependiendo de los
sntomas. Si a las 4 horas de la ingesta estn
asintomticos no precisan ingreso. Valorar consulta
a psiquiatra si procede.

 Se encuentran entre los frmacos ms prescritos en la

actualidad y son causa frecuente de
intoxicaciones agudas. Es difcil que una intoxicacin
por BZD ponga a un paciente en situacin
grave salvo coingesta de otros frmacos o de alcohol.
Se absorben rpidamente va digestiva (clonacepn
ms lento). La dosis txica es muy variable
dependiendo del producto. nico rgano diana: el SNC

Evaluacin diagnstica
Producen depresin del SNC.
Clnica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia,
disminucin del nivel de conciencia, depresin
respiratoria, hipotensin ocasional.
Tratamiento.
Otros txicos??...alcohol y antidepresivos
Oxgeno
La evacuacin gstrica en casos graves es eficaz
antes de 1-2 horas tras la ingesta.
Normalmente haremos tratamiento de soporte o
sintomtico.
Antdoto: Flumazenil.administrar incialmente bolos
de 0.3 mg/min hasta un mximo de 2 mg/minutos

 Contraindicacin absoluta del flumacenil en presencia de

convulsiones. Su contraindicacin es relativa en la
epilepsia previa y la coingesta de pro-convulsivantes como
antidepresivos
triciclicos.

Criterios de ingreso
Los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZD
requieren ingreso hospitalario
inicialmente en observacin de urgencias. Si est
asintomtico a las seis horas se dar el alta.
Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la
observacin 3 horas. Si se ha
administrado en perfusin prolongar la observacin 6
horas, sobre todo con BZD de vida media
larga.
Antes del alta valorar consulta a psiquiatra si la
intoxicacin ha sido voluntaria.

 Fenobarbital..
Dosis txicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Ms
bajas las de accin rpida.

Evaluacin diagnstica
La intoxicacin leve asemeja una intoxicacin etlica. En la
intoxicacin grave los barbitricos
producen una depresin funcional del SNC dando lugar a
un coma profundo hipotnico y arreflxico que puede
incluir una depresin con paro del centro respiratorio,
responsable de la muerte. Se acompaa de hipotermia,
hipotensin arterial y shock.
Complicaciones: Broncoaspiracin, flictenas cutneas y
escaras, rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertona y
convulsiones.

 Actitud teraputica
El tratamiento se basa en apoyo
cardiovascular y respiratorio,
mantener funcin renal y evitar
actuaciones agresivas innecesarias.
No existe tratamiento antidtico

 Criterios de ingreso
Todo paciente intoxicado por
barbitricos debe ser ingresado.
Indicacin ingreso en UCI:
Coma con Glasgow por debajo de
8.
Broncoaspiracin.
Insuficiencia heptica o renal.

 Se absorben bien va oral, son liposolubles,

tienen amplio volumen de distribucin y se
unen a protenas. Su vida media es larga. Se
metabolizan en el hgado y se eliminan por
bilis.
Tienen circulacin enteroheptica.
Dosis txica adultos 0,5 gr (nios a partir de 5
mg/kg).
Dosis letal adultos 1,5 gr (nios 15 mg./kg.)

 La intoxicacin por su causa ha

disminuido en los ltimos aos al
aumentar la prescripcin de otros
antidepresivos, sobre todo
inhibidores selectivos de recaptacin
de serotonina (ISRS)

 Produce alteraciones neurolgicas: Somnolencia

con fases de agitacin, alucinaciones, coma y
convulsiones. Generalmente el coma es
superficial y no se produce depresin respiratoria
si no est asociado a otros frmacos.
Sntomas anticolinrgicos centrales y perifricos:
Midriasis, retencin vesical, sequedad de boca,
taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad
psicomotriz.
Sntomas cardiacos: Determinan la gravedad del
cuadro.

 EKG: buen indicador de toxicidad. El mejor

indicador de cardiotoxicidad es el QRS, cuanto
ms ancho (>0,10 seg) ms gravedad. Se pueden
producir arritmias graves, fundamentalmente
ventriculares, shock cardiognico y parada
cardiaca.
Si la duracin del QRS es mayor de 0,10 seg hay
riesgo de convulsiones y si es mayor de 0,16 seg
hay riesgo de arritmias ventriculares.

 Medidas generales:
o ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo
cardaco.
o Tratamiento de soporte habitual. Vigilar alteraciones de
electrolticos y del equilibrio cidobase que agraven la
cardiotoxicidad.
Medidas para disminuir la absorcin:
o Lavado gstrico.
o Carbn activado a dosis repetidas (existe circulacin
enteroheptica).
o No estn indicadas medidas de depuracin renal ni
extrarrenal.
Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares

 Hipovolemia: Solucin fisiolgica

Agitacion o convulsiones: diazepam
Arritmias: bicarbonato sdico(contraindicado
quinidina, procainamida, digital, propanolol,
propafenona)
Hipertensin: nitroprusiato
Los pacientes con compromiso de conciencia
deben tener proteccin de va area y no debe
usarse flumazenil por que predisponen a
convulsiones

 Las intoxicaciones crnicas y agudas siguen

siendo frecuentes a pesar de la experiencia
con la digital desde hace siglos.
Hay que distinguir la intoxicacin aguda
voluntaria con intencionalidad suicida o
accidental, de la intoxicacin crnica por
sobredosificacin teraputica.

 Evaluacin diagnstica
Los signos y sntomas de una intoxicacin por digital son
inespecficos. Los ms frecuentes son nuseas, anorexia, fatiga y
alteraciones visuales.
Se describen alteraciones:
Digestivas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia
Neurolgicas: vrtigos, cefalea, confusin, desorientacin,
alucinaciones visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y
neuralgias, afasia, convulsiones
Oftalmolgicas: visin borrosa, fotofobia, diplopa.
Cardacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la
conduccin, y las bradicardias son tan frecuentes como las
taquicardias. La arritmia ms caracterstica de intoxicacin
digitlica es la taquicardia paroxstica auricular con bloqueo A-V

 La intoxicacin crnica es de inicio insidioso y se asocia a

alta mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca
de base. Es ms frecuente en pacientes ancianos.
Hay que considerar una intoxicacin digitlica en
cualquier paciente con alteraciones digestivas o visuales,
que presente arritmias o alteraciones de la conduccin.
(Pico mximo: 1,5 2 horas, concentracin estacionaria:
6-8 horas de una dosis)
Los niveles txicos en sangre son superiores a 2 ng/ml
para digoxina.
Una concentracin menor de 1 ng/ml excluye la
intoxicacin.
Dosis letal 2-10 mg.

 Si hay bradicardia dar atropina.

Marcapasos transitorio o permanente.
La bradiarritmia con estabilidad hemodinmica
requiere
de
observacin
y
monitora
electrocardiogrfica.
Cuando
se
presenta
inestabilidad hemodinmica, el tratamiento se
hace con atropina. La dosis es de 0,4 mg IV que
se puede repetir cada hora
ANTIDOTO: Anticuerpos antidigital.

 Est indicado en intoxicacin comprobada por

digital, con digoxinemia elevada que pone en
peligro la vida por trastornos graves del ritmo o la
conduccin, con compromiso hemodinmico, que
no responde a tratamiento convencional y/o
marcapasos. La mejor indicacin es una
intoxicacin aguda con potasio elevado.
Factores que apoyan su administracin son: edad
superior a 70 aos, k> 6 mg/l.
digoxinemia superior a 15 ng/ml, I. Renal y
enfermedad cardiaca previa avanzada y grave.

 Son frmacos intropos y cronotropo negativos.

Tienen absorcin rpida y su volumen de
distribucin y su unin a protenas es variable.
Los sntomas pueden ser precoces (20 minutos2 hrs hora postingesta).
Dosis txica: 2grs de propanolol

Evaluacin clnica
Provocan hipertensin y bradicardia.
Adems pueden producir bloqueos AV,
broncoespasmo, EAP e hipoglucemia
SNC: confusin, coma

 Oxigeno
Vaciamiento gstrico precoz (si hay bradicardia se
debe administrar atropina previa al lavado para
no agravar la bradicardia por efecto vagal).
Carbn activado: administrar dosis repetidas
Dobutamina
Glucagon: se debe usar si hay hipotensin,
bradicardia o alteracin de la conduccin (ante la
duda es mejor utilizarlo). Dosis inicial 0.1 mg/kg
IV en 3 minutos.
Observacion mnimo 12 horas si es asintomtico
Bradicardia severa o hipotensin 48-72 hrs

 Su mecanismo comn de accin es la

inhibicin de la entrada de calcio y sodio en la
clula, afectando a la conduccin sinoauricular
y
A-V,
tambin
producen
vasodilatacin.
Se absorben completamente por va oral.
El inicio de accin aparece durante la primera
hora despus de la ingesta.

Evaluacin diagnstica
Producen toxicidad cardiovascular: Bloqueo AV, I. cardiaca, hipotensin, taquicardia,
alteraciones del SNC: convulsiones, confusin
y coma e hiperglucemia.
Se debe canalizar una va venosa y tomar
muestra para anlisis de glucosa y electrolitos
y hacer ECG.

 Glucemia: se encuentra hiperglucemia debido a

que los antagonistas del calcio inhiben la
liberacin de insulina.
Gases arteriales: puede aparecer acidosis por
la produccin excesiva de cido lctico en la
intoxicacin con inhibidores del calcio.

La evacuacin gstrica puede estar indicada a las 4-6

horas de la ingesta porque si se produce leo, su
absorcin se enlentece.
Se puede administrar carbn activado en dosis
repetidas (3dosis).
El uso de glucagon 5-15 mg IV esta indicado si
aparece bradicardia o hipotensin
Las tcnicas de depuracin renal o extrarrenal no son
tiles.
El nico antdoto disponible son las sales de calcio
(gluconato y cloruro), pero la respuesta real a su
administracin
es
pobre.
Es
un
tratamiento
complementario a otros frmacos.

 Si hay trastornos de conduccin: agonistas

(Isoprenalina) o marcapasos (2 opcin)
La atropina y las sales de calcio son poco
eficaces pero se pueden utilizar. La atropina
hasta 3 mg en adultos y el cloruro de calcio
10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y despus
infusin 5-10 ml/hora.

 Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser

accidentales, generalmente por sobre dosificacin en
pacientes epilpticos. En este caso, la intoxicacin
suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines
suicidas.
Niveles de antiepilpticos ms frecuentes
Fenitona10-20 g/ml
Valproato50-100 g/ml
Carbamacepina.4-12 g/ml
Fenobarbital..10-40 g/ml

Fenitona
La gravedad de intoxicacin depende la dosis y de la va de
administracin:
Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia,
disartria, letargia, a veces irritabilidad. En intoxicaciones
severas (niveles <40 g/ml) coma y depresin respiratoria,
ms raramente convulsiones paradjicas y toxicidad
cardiovascular.
Va intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre
todo
en
administraciones
rpidas.
Es
conveniente
monitorizacin
cardiaca
del
enfermo
en
caso
de
impregnacin IV, as como realizarla en un tiempo no
inferior a 1 hora.

Actitud teraputica
Medidas de soporte para corregir la
hipotensin (sueroterapia y si es preciso
drogas
vasoactivas).
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis
repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h)
Tratamiento especfico de las arritmias, si las
hubiera.

VALPROATO
Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden
ser retardadas y son fundamentalmente neurolgicas:
disminucin
del
nivel
de
conciencia,
miosis,
hiporreflexia, mioclonias, depresin respiratoria, lo cual
nos puede confundir con una intoxicacin por
opiceos.
Tambin aparecen:
- Convulsiones paradjicas, edema cerebral
- Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica
Anemia,
trombocitopenia,
alteraciones
en
la
coagulacin, hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad
grave en las intoxicaciones agudas es rara)

Actitud teraputica

Medidas de soporte bsico.

Lavado gstrico y Carbn activado (50g cada 4 h durante
24h).
Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los
resultados son discordantes, pero se recomienda utilizarla,
ya que es inocua, sobre todo si hay duda sobre la ingesta
de opiceos.
Si hay convulsiones: Diazepam 10 mg IV lentamente,
repitiendo si es necesario.
Si hay edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml en 30
minutos) y Dexametasona 12 mg IV y posteriormente 4 mg/
6 horas

 Si hay acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la

primera dosis a pasar en 30 minutos,
posteriormente ajustar la dosis segn
controles.

carbamazepina
Estructuralmente est relacionada con los
antidepresivos tricclicos y tiene cierta
actividad anticolinrgica, por lo que puede
producir nistagmus, oftalmopleja, crisis
oculogiras, midriasis, depresin del nivel de
conciencia y respiratoria.
Tambin
podemos
encontrar
arritmias
diversas, prolongacin del QT y del QRS,
hipotensin arterial, leo, hiponatremia

Actitud teraputica
Medidas de soporte cardiocirculatorio.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis (50 g
cada 4h durante 24 h).
Tratamiento sintomtico de las complicaciones
que surjan:
Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad
severas hemoperfusin o dilisis