ASPECTOS DE LA INTERVENCIN PSIQUITRICA EN

INTERNOS DE PENALES

DR. VICTOR MOROCHO CASTAEDA

MEDICO PSIQUIATRA

Depresin
Sndrome generado por una
disfuncin cerebral cuyo ncleo es
el apagamiento persistente del
nimo, acompaado de otros
sntomas psicolgicos, cognitivos,
psicofisiolgicos y somticos, de
curso generalmente recurrente y de
buen pronstico si existe un
diagnstico y tratamiento
adecuados.

Etiopatogenia
Vulnerabilidad
Gentica
Neuroanatmicos
Neurofisiolgicos
Neuroqumicos

Estrs

Acontecimientos vitales

Neuroendocrinos

Factores estresantes crnicos

Socioculturales

Neuroinmunolgicos

Biolgicos

Psicosociales
Personalidad

Neurotrasmisores

Sistema inmune
Se ha demostrado interaccin recproca entre
sistema inmune y SNC.
El estrs puede aumentar o inhibir la respuesta
inmune.
Las alteraciones inducidas por depresin varan
de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno.
Citokinas parecen estar implicadas en varios
tipos de depresin.
Citokinas: sntomas somticos de la depresin.
Interleukinas y citokina pueden conllevar a
disminucin de serotonina.

Normal

Depresin

Antidepresivos

Glucocorticoides

5HT and NE

BDNF

BDNF
Glucocorticoides

Crecimiento y supervivencia
normal

Factores Genticos,
Biolgicos y Ambientales

Atrofia/Muerte
Neuronal

Incremento de
crecimiento y supervivencia

Factores
psicosociales
Se consideran ms como desencadenantes y/o
perpetuadores.
Acontecimientos vitales
Muerte de los padres
Factores estresantes crnicos
Consumo alcohol, dsrogas
Interpretacin de los eventos vitales

Interaccin ambiente
neurobiologa
Modelos animales de estrs
Estrs agudo vs estrs crnico
Desesperanza aprendida
Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad)
Experiencias traumticas tempranas
A mayor vulnerabilidad se necesita
menos estrs ambiental
Mayor herencia produce cuadros ms
severos y tempranos.

Epidemiologa
Entre el 20% y 30% de los pacientes en

atencin primaria presentan sntomas

depresivos.1
El 30% limeos sufre sintomas

depresivos durante su vida.2

La depresin puede ser para muchos

pacientes una enfermedad de por vida.3

1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.

2. Estudio Epidemiologico Metropolitano. Lima y el Callao. 2002-2007.

4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.
5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

Epidemiologa
Prevalencia de vida por gnero, en porcentajes

Amrica Del Sur

Per (Lima)
Puerto Rico
Brasil (Porto Alegre)
Chile (Concepcin)
Colombia

Hombres
6.1
3.5
5.9

Mujeres
13.5
5.5

14.5
5.5
17

15.4
19

Canad
E.E.U.U.

5.9
12.7

11.4
21.3

Mxico

7.1

13.5

Amrica del Norte

Enfermedades crnicas y
depresin
Principalmente en enfermedades
neurolgicas,endocrinas y HIV.
Transtornos psiquitricos como ansiedad,
demencia, esquizofrenia se complican con
depresin.
No es simplemente una reaccin a la
enfermedad de base.

Clinica de la Depresion
Tristeza
Es el descenso del estado del nimo
Respuesta a sucesos negativos
Ganas de llorar
Labilidad emocional

Sntomas y Signos
Falta de energa

Culpa y
Minusvala

Pensamientos
Suicidas

Cambios
en el
Sueo

Dificultad
para
Concentrarse

Depresin

nimo
Deprimido

Cambios en el
Peso

Falta de inters
APA, 1994, DSM-IV.

Fatiga

Criterios temporales
Depresin mayor
A. cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un
perodo de 2 semanas, uno de los sntomas debe ser 1
estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de
la capacidad para el placer.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da,
casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se
siente triste o vaco) o la observacin realizada por
otros (p. ej., llanto).

 2. disminucin del inters o capacidad

para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi
cada da
3. prdida importante de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal
en 1 mes
4. insomnio o hipersomnia casi cada da
5. agitacin o enlentecimiento
psicomotores casi cada da
6. fatiga o prdida de energa casi cada
da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa
excesivos o inapropiados

 9. pensamientos recurrentes de muerte, activo, pasivo

B. no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Malestar significativo o deterioro social, laboral.
D. No son debidos a sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej.,
hipotiroidismo).
E. No se explican por duelo (p. ej., despus de la
prdida de un ser querido)

Duelo Vs Depresin
Reaccin natural y universal provocada
por la muerte de un ser querido.
Duelo patolgico
Ms de dos meses con sntomas depresivos
Culpa exagerada e inapropiada
Ideas de muerte
Ideas de inutilidad mrbida
Enlentecimiento motor
Alucinaciones frecuentes
Deterioro marcado

Trastornos Adaptativos
Conjunto de sntomas que se presentan en un sujeto
normal, frente a una circunstancia estresante y que
conduce a disfuncin o malestar.
Los sntomas no se explican por otra condicin mental
Relacin temporal entre la causa y los sntomas
Reacciones de adapatcin depresivas, ansiosas, mixtas y con
trastorno de la conducta.

subtipos de depresin
mayor
Depresin atpica: Hipersomnia,

anergia,
hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal.
Peor por las tardes.
Depresin melanclica: Insomnio terminal,
retardo psicomotor, anhedonia intensa.
Peor por las maanas
Depresin psictica: Se acompaa de ideas
delirantes y/o alucinaciones.

Otros Tipos
Distimia: Ms leve pero ms crnica. ms de 2 aos
de duracin de los sntomas.
Reactiva: asociada a un evento vital
Sndrome disfrico premestrual: Cuadros
depresivos peridicos 4 a 5 das antes del ciclo
menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el
sueo.

Curso y desenlace depresin

mayor
Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.
Tiende a ser un trastorno recurrente.
Cada episodio aumenta las probabilidades de
sufrir un nuevo episodio.
Incluso cuando desaparece la sintomatologa,
pueden persistir disfunciones o complicaciones.
Existen tipos y subtipos que con ms frecuencia
tienen curso recurrente o crnico:
Bipolares, psicticos, ancianos, enfermedades
crnicas, abuso drogas, etc.

Respuesta
Cualquier grado de mejora de la sintomatologa.
Puede ser espontnea o resultado del tratamiento.
La respuesta puede ser total o parcial.
No toda respuesta implica retorno al estado previo.

Remisin
Desaparicin total de la sintomatologa y retorno a
funcionalidad previa.
6 a 12 semanas.
Pacientes con episodios severos, bipolares, psicticos
o con comorbilidad pueden tardar ms en alcanzar
este estado.
No significa curacin.

Recada
Retorno de la sintomatologa luego de un perodo de
remisin.
Usualmente entre el 1 y 4 mes.
Principal causa: abandono precoz del tratamiento.

Residualidad
Persistencia de uno o varios sntomas,
pero sin criterios para depresin.
Equivalente al trmino respuesta parcial.
Puede ser un sntoma con severidad
moderada a severa o varios de manera
atenuada.
Es uno de los principales predictores de
recurrencia/recada.

Resistencia
Falta de respuesta a 2 o ms tratamientos
antidepresivos adecuados.
Usualmente es pseudoresistencia: Paciente no responde
por falta de dosis adecuada o por tiempo de espera
inadecuado.
Aproximadamente 15% de los pacientes.

Metas del Tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminar
Signos y Sntomas

Reducir las recaidas/

riesgo de recurrencias

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Restaurar
Papel/
Funciones

Dificultades
Subestimada y no diagnosticada
Menos de la mitad de los pacientes son
explcitamente reconocidos como enfermos
depresivos1

Tratada inadecuadamente
Solamente cerca de la mitad de los
enfermos depresivos recibe alguna forma
de tratamiento para su enfermedad2
Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes
recibe una dosis adecuada de antidepresivo3

1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993.
2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29.
3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.

Principales tipos de
antidepresivos
Inhibidores selectivos receptacin de serotonina (ISRS).
Fluoxetina 20 a 80 mg/ da
Sertralina 50 a 200 mg/ da
Paroxetina 20 a 40 mg / da.

Tricclicos (ADT).
Amitriptilinas, 25 a 75mg/ da.
Clomipramina , 25 a 75mg/ da.

Accin dual.
Venlafaxina 75 mg 150 mg/ da
Duloxetina 30 60mg/ da
Mirtazapina. 30 mg/ da

ISRS
Considerados de primera eleccin para el mdico no
psiquiatra.
Fcil dosificacin.
Bien tolerados.
Seguros.
Sin mayores contraindicaciones.

ISRS
Dosis teraputica:
Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d.
Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d.
Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d.
Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d.
Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.

ISRS
Efectos adversos ms frecuentes:
Gastrointentinales: nusea, vmito, diarrea,
disminucin del apetito.
Cefalea.
Insomnio.
Ansiedad/agitacin.
Disfuncin sexual.

ISRS
Contraindicaciones:
Utilizacin conjunta con IMAO.
Tener cuidado con interacciones medicamentosas
de algunos ISRS (i.e fluoxetina, paroxetina,
fluvoxamina).

ADT
Amitriptilina.
Imipramina.
Butriptilina.
Clomipramina.
Trimipramina.

ADT
Dosis: entre 75 a 250mg/d.
Efectos adversos: cardiovasculares, anticolinrgicos,
aumento de peso, somnolencia.
Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular,
prostatismo, glaucoma.
Tienden a ser muy letales en sobredosis.

Otros
Venlafaxina: 75mg a 225mg/d
Duloxetina 30 a 60 mg dia
Bupropion: 150 mg a 300 mg/d

Terapia electro
convulsiva

Procedimiento altamente seguro y efectivo.

De eleccin para emergencias:
Riesgo suicida severo, catatonia, estupor, psicosis,
compromiso estado general.

Embarazo.
Resistencia.

Aguda: Lograr la remisin (4-12 sem)

Continuacin: Prevenir recadas (4-9

meses)

Mantenimiento: Prevenir
recurrencias (1-2 aos)

Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

MECANISMO ACCION BZD

Evaluacin de riesgo
suicida
Intensidad de la idea.
Frecuencia de la idea.
Grado de planeacin.
Letalidad del mtodo.
Factores de riesgo:
Personas solas, alcohlicos, antecedentes
personales de intento, antecedentes familiares de
suicidio, armas en casa.

Psicosis
Alteraciones de la conducta y el
pensamiento.
La psicosis implica la separacin parcial
o total de la realidad

Pierden la capacidad de
comunicarse y relacionarse
con otras personas
Pensamiento desordenado
Incapacidad para distinguir entre
la realidad y las fantasas
(alucinaciones)
Conductas extraas

Pueden ser:

agudas (horas, das)

crnicas (meses, aos)

Causas
Txico: LSD, hongos alucingenos, etc.
Orgnico: tumores cerebrales, demencia degenerativa tipo
Alzheimer
Idioptica: ezquizofrenia
Enf. crnica q se caracteriza por desorganizacin o distorcin
de la actividad mental y de la respuesta afectiva, y por un
deterioro importante de la persepcin de la realidad
Brotes esquizofrnicos: se asocian a frmacos de abuso como
anfetaminas, alcohol, marihuana, cocana.

Esquizofrenia
Enfermedad mental psictica, crnica y debilitante.
De inicio en adolescencia tarda o en la vida adulta
Trastornos del
pensamiento
Ideas confusas,
desordenadas,
incompletas
Cambios bruscos en
temas, distracciones
Bloqueo mental

Cambios afectivos
Bruscos e incongruentes
Depresin-excitacintristeza-felicidad

Trastornos de la
percepcin
Alucinaciones auditivas,
visuales, olfatorias

Delusiones

Persecucin, grandeza,
religioso

Trastornos de movimiento

Hiperactividad, estereotipias
Lentitud, estupor, catatonia

Conducta violenta

Destructiva, automutilacin

Otras alteraciones conductuales

Apariencia personal
incongruente
Lenguaje limitado

Esquizofrenia,

RASGOS DIAGNSTICOS:

Sntomas positivos
caractersticos, por lo
menos un mes:
1. Halucinaciones auditivas,
generalmente voces que
conversan con o acerca
del paciente.
2. Delirios, a menudo
creencias paranoides que
fuerzas externas
conspiran contra el
paciente

Dficit o Sntomas
negativos,
1. Incapacidad para poner
atencin
2. Prdida del sentido del
placer
3. Desorganizacin o pobreza
de pensamientos y
lenguaje
4. Afecto aplanado
5. Aislamiento social

Los Pxs tienen idea de que las voces son pensamientos

internos y que los delirios posiblemente no son ciertos.

Esquizofrenia,
etiologa
Teora dopaminrgica:
Liberacin excesiva de
dopamina en la sinpsis
Hipersensibilidad de sus
receptores
Hipoactividad del sistema
antagnico (colinrgico?)
Deficiencia en la conversin
dopamina-norepinefrina
Produccin excesiva de ciertos
metabolitos o de metabolitos
anormales (6-hidroxidopamina)

Terminal dopaminrgica

Frmacos tiles en el tratamiento de la psicosis

Tpicos
Flufenacina
Clorpromazina
Haloperidol
Perfenacina
Tioridazina
Atpicos
Clozapina
Risperidona

Ezquizofrenia y tratamiento, mecanismos en

circuitos

1.Talmo releva informacin sensorial a

n. piramidales (corteza lmbica y
neocorteza, aferentes de excitacin
glutamatrgica).
2.Respuesta excesiva de n. piramidales,
mecanismo probable en la psicosis.

3.Dopamina del NTV activa receptores

D1 y D2 que incrementa la respuesta a
glutamato.

ANTIPSICTICO

4
7
6
2

4.5-HT
del
NDR
activa
R-5-HT2A,
liberando glutamato en terminales.
Antipsicticos bloquean efectos:
facilitadores de dopamina y
serotonina (3 y 4).
dopamina de sustancia nigra
(5, ganglio basal) y puede
causar
alteraciones
de
movimiento.
6.Interneuronas
corticales
regulan
liberacin de glutamato, as la
excitacin de las n. piramidales, a
travs de inhibicin presinptica de
rGABA.
7.Clozapina la actividad interneurona
por liberacin de ACh en ncleos
basales, r-nicotnicos de interneuronas.

ANTIPSICTICOS

Antipsicticos, respuesta de neuronas corticales a

los estmulos aferentes
MECANISMO

ANTIPSICTICO

Antagonismo D2

Haloperidol(1
Generacin)

Antagonismo D2 y 5HT2a

RESULTADO
Bloquea la respuesta de la
neurona piramidal a la
facilitacin de dopamina

olanzapina,
risperidona (2)

Bloquea la facilitacin de DA y
5-HT

Acciones mltiples

Clozapina

Antagonismo D1, D2 y 5-HT2-3,

conduciendo a disminucin de
la respuesta de las neuronas
piramidales

Agonismoantagonismo
dopaminrgico

Aripiprazol

Facilitacin de la estimulacin
a niveles bajos de los rdopamina, bloqueo de la
estimulacin a altos niveles

Antagonismo D2 y D3

Amisulpride

Bloqueo de los receptores

corticales, pero no los de
ganglios basales

Haloperidol, antipsictico
prototipo:
Bloquea r-D2 (transmisin
dopaminrgica: n. piramidal, sustancia
nigra)
Efectos farmacolgicos
Depresin relativamente especfica
del SNC
Sedacin, disminucin de iniciativas
e inters por el medio ambiente, de
las emociones y del afecto
Disminucin de la actividad
espontnea
Inhibicin de las
manifestaciones psicticas
Antiemticos, anticolinrgicas,
antiadrenrgicas, antihistamnicas
liberacin de hormona de
crecimiento, la de prolactina.
Otros usos: hipo, antiemtico

DOSIS DE ANTIPSICOTICOS

Antipsicticos. Efectos adversos

comunes
1a generacin
1.

2a generacin

Sx extrapiramidal: alteraciones de
movimiento, distona, bradicinesias,
temblor, acatisia, coreoatetosis

1.

Aumento de peso (moderado a severo)

con olanzapina, clozapina

2.

Diabetes mellitus

2.

Anedonia

3.

Hipercolesterolemia

3.

Sedacin

4.

Sedacin

4.

Aumento de peso (moderado)

5.

Alteracin del movimiento (moderada)

5.

Disregulacin de temperatura

6.

Hipotensin

6.

Hiperprolactinemia, disminucin de la
funcin sexual.

7.

Hiperprolactinemia (con risperidona)

7.

Hipotensin postural

8.

8.

Prolongacin del intervalo QT, riego de

aritmias fatales con tioridazina.

Convulsiones, salivacin nocturna,

agranulositosis, miocarditis y opacidad del
cristalino (con clozapina)

Efectos colaterales de Antipsicoticos

Criterios para el episodio manaco

A. Perodo de estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la
hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del nimo han persistido tres (o ms) de los
siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) :
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3
horas de sueo)
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos
externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (socialmente, trabajo, estudios, o
sexualmente) o agitacin psicomotora
7. Excesiva actividades placenteras con alto potencial consecuencias graves (p. ej.,
enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones
econmicas alocadas)

C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio

mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave
como para provocar deterioro laboral o de las actividades
sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para
necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u
otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej.,
hipertiroidismo).

Tratamiento
Estabilizadores del animo
Valproato 500 -1500 mg/dia
Carbamacepina 200 mg 600mg/dia.
Litio 300 mg 900 mg/dia
Antipicoticos atipicos
Risperidona 4 mg hasta 6 mg/dia
Olanzapina 10 a 20 mg dia.
Sedantes
Levomepromacina 100 mg 1 noche.

Dependencia de sustancias
Un patrn de uso de sustancias detrioro significativo,
expresado en (3) ms de los items siguientes; en algn
momento de un perodo continuo de doce (12) meses.
(1) tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades
marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la
intoxicacin, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas
cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo
continuado.
(2) abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes
items (a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la
sustancia o (b) se toma la misma sustancia (o un muy parecida)
para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
(3) la sustancia se consume en cantidades mayores o durante
un perodo ms prolongado de lo que originalmente se
pretenda.
rebote)

(4) deseo persistente esfuerzos infructuosos por controlar o

interrumpir el consumo de la sustancia.
(5) emplea mucho tiempo en actividades la sustancia (p.ej.,
visitar amigos, desplazarse largas distancias), en el consumo
de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la
recuperacin de sus efectos.
(6) reduccin, abandono de importantes actividades sociales,
laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
(7) se contina consumiendo a pesar de tener conciencia de
problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes
causados por el uso de la sustancia (p.ej., consumo de
cocana a pesar de saber que provoca depresin

Tratamiento

Antidepresivos
IRSS
Fluoxetina 20-60 mg/dia.
Sertralina 50 a 150 mg /dia
Antipsicoticos
Risperidona 2 mg/dia
Haloperidol 5 20 mg dia
Quetiapina 600 a 900 mg/dia.
Estabilizadores del animo
Valproarto 1000 1,500 mg /dia
Topiramato 100 a 3oo mg /dia
Benzodiacepinas
Ej. Clonacepa 2 mg hasta 4-8 mg /dia

Tratamiento Integral
Psicoeducacin
Farmacolgico
Psicoteraputico

Tratamiento Integral
Psicoeducacin
Farmacolgico
Psicoteraputico

Intervenciones
psicosociales
Psicoeducacin
Psicoterapia
Terapias de grupo
Terapias de pareja
Terapia de familia