NOTAS DE

ENFERMERA

NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal

de enfermera acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado fsico,
mental y emocional, as como la evolucin de la
enfermedad y cuidados.

TIPOS DE DATOS

SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente

y el modo en que lo expresa.

OBJETIVOS: estos datos comprenden como las

medidas de lo signos vitales, diarrea,

OBJETIVOS

Llevar un registro escrito de los cambios

efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas
presentados por el paciente y los cuidados de
enfermera brindados
Colaborar con el mdico en el diagnstico del
paciente.
Servir como instrumento de informacin en
el campo de la salud como documento
cientfico legal.
Estudios de investigacin

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE

ENFERMERA

Podemos valorar la evolucin de la

enfermedad del paciente.
Sirve de informacin al equipo de salud como
documento cientfico y legal.
Se puede identificar las necesidades del
paciente.

COMPONENTES DE LAS NOTAS

DE ENFERMERA

Fecha
Hora
Contenido
Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE DEBE

CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

Observaciones hechas en el momento de admisin

del paciente.
Condicin general del paciente tomando en cuenta
su estado fsico, emocional.
Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o
tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y
evaluacin del aprendizaje.

FIRMA
Cada registro de las notas de enfermera
estar firmado por la enfermera que lo
realiza. La firma comprende el nombre y la
titulacin. Ej.
Srita. Morales
Licda. en Enfermera

EN GENERAL LAS NOTAS DE ENFERMERA

REGISTRAN LOS SIGUIENTES TIPOS DE
INFORMACIN

Valoracin del paciente por el distinto

personal de enfermera, por ej. palidez,
presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermera
independientes, como cuidados especiales de
la piel o educacin del paciente ejecutadas
por iniciativa de la enfermera.
Intervencin de enfermera dependiente,
como medicamentos o tratamientos
prescritos por el medico.

Evaluacin de la eficacia de cada

intervencin de enfermera.
Mediciones realizadas por el mdico
Visitas de los miembros del equipo de salud
como: nutricionista, fisioterapista, etc.
En resumen un enfoque de enfermera indica
las razones y las actividades del cuidado de
enfermera que el paciente est recibiendo,
describe lo que est sucediendo al paciente
como resultado del diagnostico medico.

LA INFORMACIN ESENCIAL DE UNA NOTA

DE ENFERMERA COMPRENDE LO SIGUIENTE:
1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
Indicaciones de emociones fuertes, como
ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento
fsico como:
) Perdida del equilibrio
) Perdida de fuerza
) Dificultad auditiva o visual
2)

3) Cualquier signo o sntoma fsico que:

Sea grave, un dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Perdida de peso gradual
Incapacidad de orinar tras una ciruga

4) Cualquier intervencin de enfermera

proporcionada como:
Medicamentos administrados
Tratamientos
Educacin

PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA DEBEMOS

ELABORARLAS CONTESTANDO LAS SIGUIENTES
PREGUNTAS:

Cmo se encuentra el paciente?

Qu le observa y que refiere el paciente?
Qu le hace?
Cmo lo deja?

LOS ASPECTOS QUE SE EVALAN EN LA

REDACCIN DE LAS NOTAS DE ENFERMERA SON:

Que sean
sistemticas
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas

La narracin con
orden lgico
El vocabulario sea
tcnico
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas

USO DE LA TINTA

Todas las anotaciones de enfermera se

realizan con tinta oscura, el color depender
de las normas institucionales, por lo general
su utiliza color azul para los turnos diurnos y
color rojo para los turnos nocturnos. Deben
evitarse los borrones y los tachones, no
utilizar corrector.
Recuerde las notas que realice en el
expediente tienen carcter legal por lo que
deben ser claras y no manchadas.

EXACTITUD

Es esencial que las anotaciones en los registros

sean exactas y correctas. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones
exactas, en lugar de opiniones o
interpretaciones de una observacin. Por
ejemplo: Es ms exacto decir que el paciente
rechaz la medicina, (hecho) que decir que el
paciente no coopera.
Una escritura correcta es esencial para la
exactitud del registro. Si no est seguro como
escribir una palabra debe consultar un
diccionario.

EJEMPLO
5/Nov./11
7 a.m. Se realiza curacin de herida
operatoria de regin abdominal con
SSN y jabn yodado, se observa
salida de secrecin color amarillo
claro en poca cantidad, no ftida,
se aplica sufrexal, se deja con
apsitos limpios. Refiere poco dolor.
Srita. Vargas
Licda. en Enfermera