DIABETES

TIPO 1

TIPO 2

DEFECTO GENTICO EN LAS FUNCIN DE LA CLULA BETA

DEFECTO GENTICO EN ACCIN DE LA INSULINA

ENFERMEDADES DEL PNCREAS EXOCRINO

MEDICAMENTOS

DIABETES GESTACIONAL

EPIDEMIOLOGIA
DIABETES TIPO 1
5-10% de todos los casos
Total 30000 individuos 90%> 15 aosLa poblacin blanca no hispana la mas alta del mundo
DIABETES TIPO 2 85%
La mas alta prevalencia de obesidad(pima)
23 millones de personas en Amrica
285 millones 2010
439 millones en 2030
En Latinoamrica se espera aumento 14% en 10 aos
Los 10 pises con el mayor numero de diabetes : india, china,
usa.
japon, indonesia, mexico, egipto, brasil, italia

PREVALENCIA

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 2

DIAGNOSTICO
Hemoglobina Glicosilada >
6.5%
o
Glicemia ayunas > 126mg/dl
o
Glicemia a las 2/h post carga
75gr
o
Paciente con sntomas
Clsicos glicemia>200

CORRELACION DE HbA1C CON

GLICEMIA
Glicemia Plasmtica
A1C(%) mg/dl
mmol/l
6
126 7.0
7
154 8.6
8
10.2
9
212 11.8
10
240 13.4
11
269 14.9
12
298 16.5

183

La HbA1C representa el 3 6% de la hb tota

PREDIABETES

Glicemia ayunas: 100 125 mg /dl

o
Glicemia 2/h post carga: 140 199 m/dl
o
Hemoglobina Glicosilada: 5 . 7 %

Manifestaciones clnicas
Polidipsia poliuria polifagia
Factores de riesgomayor 45 aos
sobrepeso
sedentarismo
historia familiar
raza hispanos afroamericanos indgenas
hta
dislipidemia
dg
sop
ecv
depresin esquizofrenia medicamentos clozapina risperidona

MEDIDAS NO
FARMACOLOGICAS
EJERCICIO 150 min
DIETA disminuir grasas y calorias, aumentar
fibra 14 gr por cada 1000 kilocalorias ,
granos enteros media porcion diaria

Estrategia para el consejo sobre

estilos de vida saludable segn el
USPSTF*
Limitar la informacin para que se ajuste a las percepciones del paciente
Informar sobre los propsitos y los efectos que cabe esperar de las intervenciones,
as como sobre el momento en que cabe esperar se produzcan los efectos
Sugerir pequeos cambios, y pocos
Ser concreto
En ocasiones es ms fcil aadir nuevos comportamientos que eliminar otros ya
establecidos
Establecer la relacin entre los nuevos y los viejos comportamientos
Utilizar el poder de la profesin
Conseguir del paciente compromisos explcitos
Utilizar una combinacin de estrategias
Implicar a todo el equipo que trabaja en la consulta
Remitir el paciente a otros servicios
OBSERVAR EL PROGRESO MEDIANTE SEGUIMIENTO

DIETA

DISMINUCIONDE CALORIAS
DISMINUCIONDE CARBOHIDRATOS
DISMINUCION DE GRASAS SATURADAS Y SAL
ALTA CRGA DE PROTEINAS RIESGO RENAL
ATKINS-ZONE DIET-WEIGHT WATCHERSORNISH
Alcohol 15g da preventiva
Proteccin 22 gr, deletrea 50gr
Tabaquismo duplica riesgo de dm

PIRMIDE DE LA ALIMENTACIN
SALUDABLE
Consumo
Ocasional

Declogo para una alimentacin

saludable (II)

Las protenas deben aportar entre el 10% y el 15% de las caloras

totales, debiendo combinar protenas de origen animal y vegetal

Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas

hasta alcanzar, al menos, 400 g/da. Esto es, consumir, como
mnimo, 5 raciones al da de estos alimentos

Limitar el consumo de productos ricos en azcares simples, como

golosinas, dulces y refrescos

Reducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 3 a 5

g/da, y promover la utilizacin de sal yodada

INDICE DE MASA CORPORAL

EL IMC SE INTERPRETA AS EN PERSONAS MAYORES DE 18 AOS
IMC
IMC (Kg/m2)
(Kg/m2)

BAJO
BAJO PESO
PESO

<
< 18,5
18,5

PESO
PESO NORMAL
NORMAL

18,5
18,5 A
A 24,9
24,9

SOBRE
SOBRE PESO
PESO

MAYOR
MAYOR O
O IGUAL
IGUAL A
A 25
25

-- PREOBESIDAD
PREOBESIDAD
-- OBESIDAD
OBESIDAD GRADO
GRADO 1
1
-- OBESIDAD
OBESIDAD GRADO
GRADO 2
2
-- OBESIDAD
OBESIDAD GRADO
GRADO 3
3

25
25 A
A 29,9
29,9
30
30 A
A 34,9
34,9
35
35 A
A 39,9
39,9
40
40 O
O MAS
MAS

EJERCICIO
Consume energa( CALORIAS) grasa
corporal
Mejora sensibilidad insulina : aumento de
flujo de sangre a los tejidos sensibles a
insulina
Aumenta los transportadores musculares
de glucosa
Disminuye agl aumenta hdl disminuye tgd
150 mis semana bajar 5 kg disminuye
riesgo de dm 60%

BENEFICIOS DE REALIZAR EJERCICIO FSICO EN

PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
Glucemias menores durante el ejercicio y tras l
Niveles de insulina basal y postprandial
menores
Mejora de la sensibilidad a la insulina
Disminucin de valores de A1C
Mejora de las cifras de lpidos:
- Disminucin de triglicridos
- Aumento de HDL colesterol
- Reduccin ligera de LDL colesterol
Disminucin de cifras de tensin arterial (5 10
mmHg de media)
Reduccin de adiposidad
- Aumento de la prdida de grasa
- Ayuda imprescindible de la dieta para
perder peso
Sensacin de bienestar con mejora importante

EJERCICIO
Ejercicio 150 min/ semanal de actividad fsica aerbica
moderada intensidad
Ejercicio 75min/ semanal de actividad fsica aerbica vigorosa

Fortalecimiento muscular 2 o mas das por semana

Ejercicio fsico
Recomendacin generalizada a toda la poblacin
Informar del papel protector sobre la salud
Prescribir de forma sistemtica e individualizada
Receta:
Frecuencia: 3-5 sesiones semanales
Horario: individualizado a posibilidades, horario
laboral,
Intensidad: 60-80% de FC mxima
Tipo ejercicio: preferible ejercicio aerbico
suave: pasear (1 km en 12 minutos), nadar,
montar en bicicleta, bailar,
Duracin: 30 a 60 minutos

COMPLICACIONES
AGUDAS

Clasificacin de las hipoglucemias segn su

severidad, diagnstico y tratamiento
Clnica

Hipoglucemia
leve

Hipoglucemia
moderada

Hipoglucemia
severa

Afectacin
capacidad

Tratamiento

Palpitaciones,
taquicardia, temblor,
sudoracin, mareo,
hambre, visin borrosa,
dificultad de
concentracin

No
interferencia
con la
capacidad de
autotratamient
o

10-15 g de hidratos de
carbono de absorcin rpida*
que se repetirn cada 10
minutos hasta su correccin
Posteriormente HC de
absorcin lenta para
replecionar los depsitos de
glucgeno heptico

Afectacin neurolgica
con afectacin de la
funcin motora,
confusin o trastornos de
conducta

Mantiene
capacidad para
autotratamient
o

15-20 gramos de hidratos

de carbono de absorcin
rpida cada 5-10 minutos
hasta resolucin
Posteriormente hidratos de
carbono de absorcin lenta
para evitar recurrencias

Aparicin de coma,
convulsiones o trastorno
neurolgico severo

Precisa la
intervencin de
otra persona o
la participacin
sanitaria para
su tratamiento

Precisa la administracin de
Glucagn va subcutnea o
intramuscular: 1 2 mg
Glucosmn va intravenosa
al 33-50%, seguido de
perfusin de suero glucosado
al 10%

Triada de Whipple para el

diagnstico de la hipoglucemia
Sntomas caractersticos de hipoglucemia

Glucemia inferior a 50 mg/dl

Desaparicin de la sintomatologa tras administrar

glucosa

ALGORITMO TERAPUTICO EN
HIPOGLUCEMIAS
Hipoglucemi
Hipoglucemi
a
a
Sin
Sin sntomas
sntomas
de
de alarma
alarma

Con
Con sntomas
sntomas
de
de alarma
alarma

Conscient
Conscient
e
e

1)
1)

Administrar
Administrar HC
HC absorcin
absorcin
rpida
rpida

2)
2)

Verificar
Verificar glucemia
glucemia

Si existe
discordancia
entre clnica y
glucemia
Actuar
Actuar segn
segn clnica
clnica
Verificar
Verificar glucemia
glucemia
Observar
Observar evolucin
evolucin

Fuerce
Fuerce maniobra
maniobra o
o
pregunta
pregunta de
de
precisin
precisin

1)
1)

Administrar
Administrar HC
HC absorcin
absorcin
rpida
rpida

2)
2)

Verificar
Verificar glucemia
glucemia

Actuar
Actuar segn
segn clnica
clnica
Verificar
Verificar glucemia
glucemia
Observar
Observar evolucin
evolucin

Inconsciente
Inconsciente

Glucagn
Glucagn sc
sc oo im
im
(repetir,
(repetir, si
si
necesario)
necesario)
No
remonta
Ampolla
Ampolla de
de glucosmn
glucosmn al
al 3333- 50%
50% iv
iv
seguido
seguido de
de perfusin
perfusin de
de suero
suero
glucosado
glucosado al
al 10%
10%

Derivacin
Derivacin aa
Urgencias
Urgencias
hospital
hospital

Hipoglucemia
15-20 gr , repetir a los 15 min
Snack
Glucagon

CETOACIDOSIS DIABTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR
4-8 por 1000 pacientes n mortalidad 4-20%
Dficit insulina . aumento de hormonas contra
reguladoras aumento de produccin heptica de
glucosa disminuciones consumo perifrico- glucosuria.
Diuresis dht .
Estimulo de lipasa aumento agl se metabolizan e
hgado cpos cetonicos se activa la carnitina
plamitoil transferasa entrada ade agl a la
mitocondria ac b hidroxibutirico-acetona- ac aceticoexceso de iones de hidrogeno disminuyendo hco3 Diuresis osmotica perdida 5- 7litros
Deficit sodio y potasio
Infeccionn , iam , ecv, frmacos

TRATAMIENTO

Etiologa
Hidratacin ssn 09 1-1.5 l /h
Osmolaridad
Agua ideal 0.6cc /kg
Agua actual: osm ideal /osm actual) x agua ideal
Dficit agua: agua ideal- agua actual
Insulina cristalina bolo 02-03 u/kg infusin 01-a
02 u /kg /h
1 U EN 10 CC SS( 25 U EN 250 CC DE SS )
Disminuir en forma gradula 50-60 mg dl hora
O DAD 10% 50-100 CC HORA
Bicarbonato 100 meq en 100 cc ssn 1 hora

TRATAMIENTO

1 HORA: SS 1000 CC
2 - 4 H
SS 1000 CC
4 - 12H
SS 2000 CC
12 - 24 H
SS 2000 CC

TRATAMIENTO
GLUCOMETRIAS CADA HORA
200 MG DL, : DAD 5% DISMINUIR
INSULINA A LA MITAD . POR CADA 500
CC DE DAD INFUNDIDA ADM 10-20 U
INSULINA
POTASIO :menor de 3 : 05 meq /h

3-4 : 04 meq/h

4-5 : 03 meq /h

5-6 : 02 meq /h

TRATAMIENTO
Insulina sc
si esta controlada la
acidosis y tolera va oral
0.3 0. 5 u/kg en 2 dosis o la
misma dosis que usaba
Complicaciones :
Edema cerebral
Sdra
Acidosis metablica hipercloremica

COMPLICACIONE
S
CRONICAS

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA
DIABETES MELLITUS
Microvasculares:
Retinopata
Nefropata
Neuropata

Macrovasculares:
Cardiopata isqumica 80%
Arteriopata perifrica
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis de arteria renal
Aneurisma de aorta abdominal
Formas mixtas. Pie diabtico

ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Angiopatia . Ateroesclerosis
oxidacin de LDL

disfuncin
endotelial
Aumento de stress oxidativo,dao mitocondrial-dao
componentes celulares
relacionados con inflamacin y
apoptosis .
Disminucin de sistema de

CARDIOPATA ISQUMICA
PREVENCIN
Medidas
Medidas generales
generales de
de prevencin
prevencin de
de enfermedades
enfermedades cardiovasculares
cardiovasculares
Anamnesis
Anamnesis detallada
detallada sobre
sobre dolor
dolor torcico
torcico oo disnea
disnea
Realizacin
Realizacin de
de ECG
ECG
En
En dolores
dolores precordiales
precordiales oo disnea
disnea no
no filiados
filiados se
se valorar
valorar la
la realizacin
realizacin
de
de
prueba
prueba de
de esfuerzo
esfuerzo oo monitorizacin
monitorizacin con
con Holter
Holter
En
En diabticos
diabticos tipo
tipo 22 sin
sin antecedentes
antecedentes de
de IAM
IAM est
est indicado
indicado tratar
tratar con
con la
la
misma
misma intensidad
intensidad que
que en
en pacientes
pacientes no
no diabticos
diabticos con
con IAM
IAM
La
La terapia
terapia hipolipemiante
hipolipemiante ha
ha demostrado
demostrado su
su eficacia
eficacia en
en pacientes
pacientes
diabticos
diabticos con
con cardiopata
cardiopata isqumica
isqumica

CARDIOPATA ISQUMICA
Rriesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopata
isqumica
Formas clnicas
Angor e infarto agudo de miocardio
A veces de forma indolora con predominio de otros sntomas
Incidencia 3 veces superior en los diabticos
Mayor riesgo de shock cardiognico e insuficiencia cardiaca

Cardiopata isqumica silente

Es ms frecuente, se aconseja la realizacin anual de ECG

Insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO DE LA
CARDIOPATA ISQUMICA
Abstencin
Abstencin absoluta
absoluta del
del habito
habito tabquico
tabquico
Control
Control estricto
estricto de
de la
la glucemia
glucemia yy de
de la
la PA
PA
Control
Control estricto
estricto de
de la
la dislipemia
dislipemia
Otras
Otras medidas:
medidas:
Administracin
Administracin diaria
diaria de
de cido
cido acetil
acetil saliclico
saliclico aa dosis
dosis bajas
bajas
Tratamiento
Tratamiento especfico:
especfico: betabloqueantes,
betabloqueantes, etc.
etc.
Revascularizacin
Revascularizacin quirrgica
quirrgica en
en determinadas
determinadas ocasiones
ocasiones

ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
HBAC1 < 7%
130/80
CLDL 100 Y 70 MG DL alto
riesgo
Asa 100m da . Hombre >50
mujer >60 con hta dislipidemia
albuminuria tabaquismo ,
familiar
IECA

DISFUNCION CARDIACA

Hipertrofia ventricular izquierda

Lipotoxicidad
Estres oxidativo
Fibrosis intersticial

ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
Duplican su frecuencia en diabticos
La adicin de FR (HTA, dislipemia y cardiopata) aumentan la
frecuencia, el ms importante es la HTA
La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casos
De origen isqumico, infartos lacunares, amaurosis fugax
Es esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, junto
con la auscultacin carotdea
Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantes
En caso de lesiones vasculares con indicacin quirrgica puede
Indicarse tratamiento quirrgico

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL

Y
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Muy prevalentes entre los diabticos

Sospecha de estenosis de arteria renal si:

Si aparece insuficiencia renal durante el tratamiento con IECA
La auscultacin de soplos abdominales
Ante una HTA grave de rpida evolucin

La ecografa es el primer paso para confirmar el diagnstico

PIE DIABETICO
Micro y macroangiopaticas
Revisin anual: pulsos
inspeccin , sensibilidad :
monofilmento 10 gr +
diapazon

MICROVASCULARES
CELULA ENDOTELIAL : retina,
glomerulo , vasa nervorum
Aumento de permeabilidad ,
vasoconstriccion, factores de
crecimiento, ( microalbuminuria y
exudado retiniano)

RETINOPATA DIABTICA
FACTORES QUE PREDICEN EL
EMPEORAMIENTO

Duracin de la diabetes mellitus

Niveles altos de hemoglobina
glicosilada
Severidad de la retinopata
Elevacin de la presin arterial
Niveles elevados de lpidos
En diabetes tipo 1, el embarazo

RETINOPATA DIABTICA

Retinopata diabtica
Tratamiento
Buen control glucmico (objetivo HbA1c < 7%)
Control estricto de la presin arterial
Fotocoagulacin con lser
Ciruga

Retinopata diabtica
Periodicidad de exmenes oculares

Tipo de
pacientes

Primer examen

Exmenes
sucesivos

Diabetes tipo 1

A los 3-5 aos

despus del
diagnstico

Anual

Diabetes tipo 2

En el momento del
diagnstico

Anual

Embarazo en
paciente
diabtica

Antes del embarazo

y durante el 1er
trimestre

Segn resultados
del examen del
primer trimestre

Nefropata diabtica
Es la causa principal de insuficiencia renal 10-25% al dx
Hiperfiltracion > de 140 al inicio
5 aos despues del diagnostico en tipo 1
En el momento del dx en tipo 2
Micro albuminuria > 30 mg y < de 299 mg
Macro albuminuria > 300 mg de albumina por mg de
creatinina
La primera evidencia es la aparicin de microalbuminuria
Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e
insuficiencia renal terminal
Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular

Nefropatia incipiente: microalbuminuria en 2 o mas muestras

Nefropata Clnica: Sndrome nefrtico o disminucin de FG y se
clasifica:
Estadio 1 FG normal o aumentada (80-120 cc / min)
Estadio 2 FG 60-89
Estadio 3 FG 30-59
Estadio 4 FG 15-29
Estadio 5 FG falla renal terminal
1- hipertrfia renal e hiperfiltracion glomerular
2- normoalbuminuria. < 30 mg / gr de creatinina
3. Nefropatia incipiente. A los 5 a- 10 : 30-300 mg /gr creatinina
4- nefropatia establecida : 15- 25 a del dx, > 300 mg /gr creatinina
5- insuficiencia renal terminal

Nefropata diabtica (II)

Estadios

Tipo de afectacin

Alteraciones detectadas

Estadio 1

Hipertrofia renal e
hiperfiltracin

Estadio 2

Lesin renal sin signos

clnicos

espesor m. basal glomerular

microalbuminuria con el ejercicio

Estadio 3

Nefropata diabtica
incipiente

microalbuminuria y PA

Estadio 4

Nefropata diabtica
establecida

proteinuria y HTA
progresivo filtrado glomerular

Estadio 5

Insuficiencia renal
terminal

rpido del tamao renal y del

filtrado
glomerular
flujo plasmtico y de la presin
hidrulica glomerular

filtrado glomerular

Proteinuria persistente,
creatinina plasmtica > 2 mg/dl,
HTA, retinopata y a veces
afectacin cardiovascular

Nefropata diabtica Niveles

de excrecin urinaria de albmina

Definicin

En orina
aislada
ndice
alb/creat

En orina de
24 h
(mg/24 h)

En
orina
minuta
da
(g/min
)

< 30

< 30

< 20

30-299

30-299

20-199

300

300

200

(mg/g)
Normal
Microalbumin
uria
Proteinuria

Nefropata diabtica
Frmula de Cockroft y Gault

Clculo de la Tasa de Filtrado Glomerular

(140 edad) x peso (kg
----------------------------------------------Creatinina srica (mg/dl) x 72
Si es mujer multiplicar por 0,85

Tratamiento de la nefropata
diabtica
Estricto control glucmico (HbA11c < 7%)
Control de la Presin Arterial (< 130/80 mmHg)
Restriccin proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/da)
Abordaje y control de otros FR cardiovascular
Cese del hbito de fumar
Evitar los frmacos nefrotxicos y contrastes yodados
Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de
enfermedad renal

Neuropata diabtica
Formas clnicas
Somtica

Simtrica o
Polineuropat
a
Focales y
multifocales

Autonmic
a

Sistema
Sistema
Sistema
Sistema
Sistema

Sensitivo-motora
Aguda dolorosa
Motora proximal
simtrica
Mononeuropatas
Proximal asimtrica

gastrointestinal
genitourinario
cardiovascular
sudomotor
endocrino

TRATAMIENTO DE LA
NEUROPATA DIABTICA
CONTROL DE LA GLUCEMIA
SUPRESIN ABSOLUTA DE
TABACO Y ALCOHOL
CONTROL DEL DOLOR
TRATAMIENTO DE LAS
ATERACIONES:
GASTROINTESTINALES
GENITOURINARIOS
CARDIOVASCULARES
SUDORALES
NEUROGLUCOPENIA

EL PIE DIABTICO SE PUEDE

Y
SE DEBE PREVENIR
CRONOLOGIA DEL PIE DIBETICO
EDUCACION DEL PACIENTE:
MIRARSE LOS PIES DIARIAMENTE
CONOCER LA CARTILLA DEL CUIDADO DE LOS PIES
CONSULTA PRECOZ ANTE CUALQUIER LESION
PROTEGER Y DESCARGAR LA ZONA ENFERMA
EDUCACION EQUIPO DE SALUD
EXAMNE ANUAL
FACTORES ETIOLOGICOS
EDUCACION PRESTADORES

ESCALA DE WAGNER
Grado 0 : pie en riesgo por presencia de
enfermedad vascular neuropata diabtica ,
deformidades ortopdicas, perdida de la
visin, nefropata diabtica o edad avanzada
Grado 1 : ulcera superficial
Grado 2 : ulcera profunda
Grado 3 : infeccin localizada, celulitis,
absceso
osteomielitis
Grado 4 : gangrena local
Grado 5 : gangrena extensa.

CRONOLOGIA DE LAS LESIONES

DEL PIE
DIABETES
PREDISPOSICION

MAL CONTROL
FACTORES DE
RIESGO

COMPLICACIONES DE LA DIABETES
NEUROPATIAS O VASCULOPATIAS
TRATAMIENTO EXTERNO

TRAUMATISMO INTERNO
PREUCERAS

PREULCERA:

CALLO, AMPOLLA, HEMATOMA, CAMBIO DE COLOR,

DESCAMACIN EDEMA, RIGIDEZ, DERMATITIS
NECROBIAOSIS

ULCERA
INFECCION
GANGRENA

MUERTE
*Se puede y se debe evitar esta

DESCARTAR ISQUEMIA GRAVE (Derivar)

PULSOS (PRESION DOPPLER) > 80mm Hg
SOPLOS RELLENO VENOSO Y CAPILAR
INDICE, TOBILLO BRAZO Y DEDO/BRAZO
TENSION TRANSCUTANEA OXIGENO, ONDA PULSO
PLESTIMOGRAFIA

INFECCION
NEROD:
SUPERFICIAL
SOTONE: PROFUNDA
DERIVAR E INTERNAR EN INFECCIONES
AMENAZANTES DE VIDA O MUERTE
IDICE, TOBILLO BRAZO Y DEDO/BRAZO
TENSION TRANSCUTANEA, OXIGENO, ONDA
PULSO PLESTIMOGRAFIA
APOYO:
CAUSA FRECUENTE DE LESIONES , QUE NO CUREN
RECIVIDE

NEUROPATIA DIABETICAS
CLASIFICADAS
SOMATICAS
Y
AUTONMICAS
FOCAL

DIFUSA

MONONEURITIS
SINDROME DE ATRAPAMIENTO

PROXIMALES, DISTALE
FIBRAS GRANDES

NEUROPATIA
DIABETICAS
CLASIFICADAS
CLINICAS
POLINEUROPATIA MONONEUROPATIA

S
NEUROPATIAS SENSITIVO
DISTAL
AGUDA SENSITIVA (RARA)
CRONICA SESITIVI MOTORA
(COMUN)
AUTONOMICA
MOTORA PROXIMAL
(AMIOTROFIA)
TRONCULAR

PERIFERICA AISLADA
MONONEURITIS MULTIPLEX
CRANEAL
TRONCULAR

DOLOR EN REPOSO
EAP:

PND:

DIFUSO
DE PREDOMINIO DISTAL SIMETRICO
MEJOR AL COLOCAR LA EXTREMIDAD LO
MAS BAJO POSIBLE
NO MEJORA CON CAMBIO DE
POSICION
CASI SIEMPRE IMPOSIBILIDAD PARA
CAMINAR
PERMITE CAMINAR
ATROFIA DE GEMELOS
MARCHA INESTABLE
GOLPEANDO LOS
PIES
PERDIDA DE FANERAS
AFECTACION DE FUERZA Y
REFLEJOS
ENGROSAMIENTO DE LAS UAS
AFECTACION DE LA
SENSIBILIDAD
PIEL DELGADA Y BRILLANTE
DETERIORO DE MUSCULOS
INTRINSECOS
EXACERBACION NOCTURNA
PIEL SECA Y FISURADA

ARTERIOPATA
PERIFRICA (I)
Formas clnicas

Cuadro clnico

Claudicacin
intermitente

Dolor en los msculos de la pierna tras caminar una

determinada distancia
Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metros

Dolor en reposo

Dolor en reposo o por la noche

Es frecuente la coexistencia de arteriopata y neuropata
Predominio de componente isqumico: pie fro, plido y
aumenta el dolor con la elevacin del mismo
Predominio de componente neurolgico: pie caliente,
insensible y a veces con subedema

Gangrena seca

Ulceracin y/o gangrena en el primer dedo del pie

Buscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el rea
necrtica

ARTERIOPATA PERIFRICA
(II)
Prevencin:
Anamnesis
Iinspeccin minuciosa de los pies con palpacin de pulsos
Realizacin de doppler de extremidades inferiores si existe
indicacin

Tratamiento:
Control de los factores de riesgo
El tratamiento vasodilatador con frmacos y la simpatectoma ha
sido generalmente ineficaces
Ciruga vascular mediante tcnicas endovasculares tcnicas de
revascularizacin

ARTERIOPATA PERIFRICA
CRITERIOS DE DERIVACIN
Preferente:
Gangrena seca sin infeccin
Claudicacin invalidante o disminucin rpida de la distancia de
claudicacin

Urgente:
Gangrena seca con reas sugestivas de infeccin o dolor en
reposo

FORMAS MIXTAS PIE

DIABTICO
De base neuroptica inducida por la hiperglucemia mantenida
Con o sin coexistencia de isquemia
Desencadenante traumtico, causando lesin y/o ulceracin del pie
Neuropata perifrica + insuficiencia vascular + alteracin de la respuesta a la
infeccin vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies
Es una de las principales causas de amputacin no traumtica
Se estima una prevalencia del 2% de amputaciones en diabticos y una
incidencia de lceras del 6%
Aumenta el riesgo de desarrollar lceras en los diabticos:
Una evolucin superior a 10 aos
Sexo masculino
Mal control metablico
Complicaciones cardiovasculares, oculares o renales

FORMAS MIXTAS DE PIE

DIABTICO CLASIFICACIN DE WAGNER
Grado 0

No hay lesin, es un pie de riesgo

Grado 1

lcera superficial
En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitales

Grado 2

lcera profunda, penetra en tejido celular subcutneo, afecta tendones y

ligamentos, no hay absceso o afectacin sea

Grado 3

lcera profunda asociada a celulitis, absceso u ostetis

Grado 4

Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas distales del

pie

Grado 5

Gangrena extensa

FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICO

PIE DE ALTO RIESGO
Fumadores
Diabticos con evolucin mayor de 10 aos
Control glucmico muy deficiente
Existencia de otras complicaciones macro y
microvasculares
Higiene deficiente
Aislamiento o bajo estatus social

PREVENCION
DE COMPLICACIONES
ENFERMEDAD CARDIO
VASCULAR
HIPERTENSION ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
CIGARRILLO

FORMAS MIXTAS
MIXTAS DE
DE PIE
PIE DIABTICO
DIABTICO
PREVENCIN
Deteccin precoz de diabticos con pie de riesgo por medio
de la inspeccin peridica
Palpacin de pulsos
Uso del monofilamento 5.07
Uso de calzado adecuado
Visitas regulares al podlogo

Formas mixtas de pie diabtico

Tratamiento (I)
Hiperqueratosis o grietas:
Correcto lavado y secado de los pies
Uso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratante
Si existen callosidades acudir al podlogo
Si existen grietas colocar rodetes y aplicar antispticos suaves

Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)

Valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y/o ciruga
ortopdica

lcera superficial
Reposo absoluto del pie lesionado
Cura tpica diaria con suero fisiolgico y aplicacin de antispticos
locales suaves
Valorar la presencia de posibles infecciones

Formas mixtas de pie diabtico

Tratamiento (II)
lcera
lcera profunda:
profunda:
Reposo
Reposo absoluto
absoluto del
del pie
pie lesionado
lesionado
Sospechar
Sospechar la
la posible
posible existencia
existencia de
de infeccin
infeccin
Desbridar
Desbridar tejidos
tejidos necrticos
necrticos yy toma
toma de
de cultivo
cultivo con
con radiografa
radiografa
Tratamiento
Tratamiento emprico
emprico hasta
hasta la
la llegada
llegada del
del antibiograma
antibiograma
(amoxicilina/clavulnico
(amoxicilina/clavulnico (500
(500 mg/6-8
mg/6-8 h)
h) oo una
una quinolona
quinolona
(ofloxacino
(ofloxacino 400
400 mg/12
mg/12 hh oo ciprofloxacino
ciprofloxacino 750
750 mg/12
mg/12 h)
h)
Si
Si la
la lesin
lesin presenta
presenta tejido
tejido necrtico
necrtico oo aspecto
aspecto ftido
ftido se
se asocia
asocia
una
una quinolona
quinolona con
con clindamicina
clindamicina oo metronidazol
metronidazol

FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICO

CRITERIOS DE DERIVACIN
Preferente:
Siempre que exista sospecha de isquemia o infeccin
Pie de grado 2 3
lceras de ms de 4 semanas de evolucin

Urgente:
Celulitis 2 cm
Osteitis
Sospecha de infeccin por anaerobios
Afectacin sistmica

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

METAS DE TRATAMIENTO
HBAC1 < 7
Glicemia ayuno:
70- 130
mg dl
Glicemia post prandial : 180 mg dl

QU FRMACO UTILIZAR
ABSORCIN DE

HC

INH.
GLUCOSIDASAS

AUMENTO DE
LA
PRODUCCIN
HEPTICA
+DE GLUCOSA

DESCENSO DE LA CAPTACIN
MUSCULAR DE LA
GLUCOSA

Hiperglucemia

GLITAZONAS
METFORMINA

METFORMINA
GLITAZONAS
SECRECIN INAPROPIADA
DE INSULINA

SULFONILUREAS GLINIDAS
Secretagogos de accin
rpida
INSULINA

MECANISMO DE ACCION DE LOS

ANTIDIABETICOS

Evolucin del tratamiento

Diagnstico
Diabetes

Aos de evolucin de la diabetes

Alimentaci
n
Antidiabti
Ejercicio
cos
(cambios
orales
del estilo de
vida)

Insulina

Educacin diabetolgica

ANTIDIABETICO ORALES
MECANISMO DE
ACCIN

GRUPO
FARMACOLGICO

SECRETAGOGOS DE INSULINA

SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS

SENSIBILIZADORES DE LA ACCIN
DE LA INSULINA

BIGUANIDAS
TIAZOLIDINDIONAS O
GLITAZONAS

ENLENTECEDORES DE LA
ABSORCIN DE LOS HIDRATOS DE
CARBONO

INHIBIDORES DE LAS
-GLUCOSIDASAS

Caracteristicas de los
antidiabeticos orales
Clase

Mec accion

Efec
secundarios

contraindicaci
on

Sulfonilureas

Secretagogo
insulina,
funcion
enodotelial c/v
ce beta,

Hipoglucemia
Reaccion
cutanea
hematologica y
hepatica, peso

Falla renal ,
mtabolitos
hepaticos .
Hipoglucemia

Biguanidas

Inhibe
gluconeogenesi
s
Sensibilizador
insulina, c/v

Intolerancia GI,

Falla hpatica
renal ,
alcoholismo : ac
lactica

meglitinidas

Secretagogo
deinsulina

Hipoglucemia,
vida media mas
cota

Falla hepatica y
renal

tiazolidindionas

Sensib insulina,
uniendose a los
ppar gamma

Edema
aumento de
peso , aumento

Falla
cardiaca,anemi
a embarazo

AGONISTAS DE GLP-1
Enterohormona o incretina secretada por las cls del
intestino delgado en respuesta a la llegada de
nutrientes
Se une a su receptor induce activacin del gen
homeobox 1 , promoviendo la diferenciacin hacia
cls beta inhibiendo su apoptosis , podra
incrementar la masa de cls beta ?
Vida media corta 1- 2 min) por su degradacin por
la enzima DPP IV.
Se desarrollo exendina 4 de la saliva del monstruo
de gila: exenatide ( byetta). Liraglutide , la f237
Va parenteral sc, 5-10 mcg cada 12h antes de
alimento
Nauseas (30%), vomito (15-20%)

INHIBIDORES DE DPP4
Sitagliptina. 100 mg dosis dia
januvia
Estreimiento mareo, uso con
metformina sulfonilureas,
insulina
Vildagliptina. 50-100 mg
LAF237. galvus
Saxagliptina. 5 mg dia, ongliza

MECANISMO DE ACCION
DE SULFONILUREAS

SULFONILUREAS
Duracin/h

Dosis de
inicio

10-24

2.5 mg

15 mg

Glipizida

8-24

2.5 mg

20 mg

Gliquidona

6-12

20 mg

120 mg

Glisentida
Glipentida

6-12

2.5 mg

20 mg

6-15
12-24

80 mg
30 mg

320 mg
120 mg

8-24

2 mg

6 mg

Glibenclamida

Gliclazida
Glimepirida

Dosis
mxima

MEGLITINIDAS
DOSIS INICIAL

DOSIS MXIMA

REPAGLINIDA

0.5 MG, 3 VECES AL DA

4 MG, 3 VECES AL DA

NATEGLINIDA

60 MG, 3 VECES AL DA

180 MG, 3 VECES AL

DA

BIGUANIDA
S
METFORMINA

DOSIS INICIAL
(MG/DA)

MXIMO (MG/DA)

850 mg

2550 mg

GLITAZONAS
DOSIS INICIAL

DOSIS MXIMA

ROSIGLITAZONA

4 MG/DA

8 MG/DA

PIOGLITAZONA

15 MG/DA

45 MG/DA

EFECTOS DE LAS GLITAZONAS

SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR Y SNDROME
METABLICO
Albuminuria

Triglicridos

Glucemia

AGL

PA

GLITAZONA
S

PAI-1
Estrs
oxidativo

Migracin y
proliferacin
Cel.msc.lisa vasos

C-HDL
C-LDL

Transmigracin
subendotelial de
los monocitos

INHIBIDORES DE LAS
A-GLUCOSIDASAS
DOSIS INICIAL

DOSIS MXIMA

ACARBOSA

25 MG/3 VECES AL
DA

200 MG/3 VECES AL

DA

MIGLITOL

25 MG/3 VECES AL
DA

100 MG/3 VECES AL

DA

POSOLOGIA DE
ANTIDIABETICOS ORALES
CLASE

ADO

DOSIS MEDIA
DIA

DOSIS
MAXIMA

BIGUANIDAS

METFORMINA

850 MG DIA

2550 MG DIA

SULFONILUREA
S

CLORPROPAMID
A
GLIBENCLAMID
A
GLIMEPIRIDA
GLICAZIDA
GLICAZIDA MR

250 MG DIA
5 M DIA
4 MG DIA
80 MG
60 MG

500 MG DIA
20 MG DIA
8 MG DIA
320 M DIA
90 MG DIA

MEGLITINIDAS

NATEGLINIDA
REPAGLINIDA

60 MG DIA
2 MG DIA

360MG DIA
12 MG DIA

TIAZOLIDINDIO
NAS

ROSIGLITAZONA 2 MG DIA
PIOGLITAZONA
30 MG DIA

8 MG DIA
45 M DIA

INH ALFA
GLUCOSIDASA

ACARBOSA

50 MG DIA

300 MG DIA

GLIPTINA

SITAGLIPTINA

100 MG DIA

100 MG DIA

COMBINACION ANTIDIABETICOS
ORALES
COMBINACION

RECOMENDACIN

METFORMINA+ SULFONILUREA

METFORMINA+TIAZOLIDINEDION
A

METFORMINA+ACARBOSA

METFORMINA+METIGLINIDA

SULFONILUREA+ACARBOSA

SULFONILUREA+TIAZOLIDINEDIO
NA

INSULINOTERAPIA INDICACIONES

RECIEN DX HBAC1 >9%

CTEV HBAC1 >7%
CTEV+SULF HBAC1>7%
CTEV+SULF+METF HBAC1>7%
EMERGENCIA
EMBARAZO

INSULINA HUMANA
CONVENCIONAL
INSULINA

COMIENZA

MAXIMO

TERMINA

RAPIDA

1/2-1

2-4

6-8

INTERMEDIA

1-2

6-10

12-24

INSULINAS ANALOGAS RAPIDA

INSULINA

COMIENZA

MAXIMO

TERMINA

LISPRO

15 MIN

1-2

ASPARTATO

15 MIN

1-2

GLULISINA

15 MIN

1-2

VENTAJAS DE INSULINA
ULTRARAPIDA
ADMINISTRACION ANTES
DURANTE O DESPUES DE COMER
DISMINUYE HIPERGLUCEMIA
POST PRANDIAL

ANALOGOS DE
ACCION
PROLONGADA

GLARGINA ( LANTUS )DURA 24 H

NO PICO DE ACCION 1DOSIS AL
DIA
DETEMIR (LEVEMIR) INICIA 2- 4 H
POST INYECCION DURA 16_48 H
NO PICO DE ACCION . 2 DIA

DOSIS INSULINA
LAS DOSIS NECESARIAS NO EXCEDER 1 U /
KG DIA
INICIAR 025U/KG DIA NO MAS DE 20 U DIA
SE AUMENTA 2 U DIA SI DURANTE 2 DIAS
LA GLUCEMIA ES SIMILAR .
PACIENTE HOSPITALIZADO:
04Uk/dia 140-200
05UK/dia 201-400
03UK/dia creatinina>2, >70 a.

INSULINOTERAPIA
S
ESQUEMAS

INSULINA BASAL: NPH-LANTUSDETEMIR

BASAL
BASAL + BOLOS
PREMEZCLADAS

OBJETIVOS DE
TRATAMIENTO
Ambulatorio: glicemia ayunas
70-130
glicemia post
prandial <180
hbac1
<7 Hospitalizado:preprandial
100-140

CURVAS DE ACCIN DE LAS INSULINAS

0 2 4 6 8
Horas

0 2 4 6 8
Horas

0 2 4 6 8
Horas

ANLOGOS DE ACCIN ULTRARRPIDA

(INSULINA ASPART, INSULINA LISPRO)

INSULINA DE ACCIN RPIDA O REGULAR

INSULINA DE ACCIN INTERMEDIA

(ISOFANA)

0 2 4 6 8
Horas

INSULINA DE ACCIN
PROLONGADA
(LENTE)

0 2 4 6 8
Horas

ANLOGOS DE ACCIN PROLONGADA

(INSULINA GLARGINA, INSULINA
DETEMIR)

PERFILES DE ACTIVIDAD
DE LAS INSULINAS
TIPOS DE
INSULINA

MARCA
COMERCIAL

INICIO DE
ACCIN

PICO
MXIMO

FINAL DE
ACCIN

ANLOGOS RPIDOS
(ASPART, LISPRO)

NOVORAPID, HUMALOG

10-15 MIN

30-90 MIN

5H
CONTROLPOST
PRANDIAL

RPIDAS

ACTRAPID, HUMULINA
REGULAR

30-60 MIN

2-4 H

5-8 H

INTERMEDIAS (ISFANAS,
NPH)

INSULATARD, HUMULINA
NPH

2-4 H

7-12 H

13-16 H
CONTROL PRE

MEZCLAS

MIXTARD 30
HUMULINA 30:70

30-60 MIN

DOBLE

16-20 H

MEZCLA DE ANLOGOS
RPIDOS + INSULINA
INTERMEDIA

NOVOMIX 30, HUMALOG

MIX 25 Y 50

10-15 MIN

DOBLE

16-20 H

LANTUS

2H

SIN PICO

24-30 H

LEVEMIR

2H

SIN PICO

16-24 H

ANLOGOS PROLONGADOS
(GLARGINA, DETEMIR)

DESCENSO ESPERADO EN LA
HBA1C CON
EL TRATAMIENTO COMBINADO
CON FRMACOS ORALES
TRATAMIENTO COMBINADO
SULFONILUREAS + METFORMINA

DESCENSO DE LA
HBA1C
1 2%

SULFONILURAS + INHIBIDORES GLUCOSIDASAS

0,5 1%

SULFONILURAS + GLITAZONA

1 1,5%

MEGLITINIDA + METFORMINA

0,5 1,5%

MEGLITINIDA + GLITAZONA

0,5 1,5%

METFORMINA + INHIBIDORES GLUCOSIDASAS

0,5 1%

METFORMINA + GLITAZONAS

1 1,5%

DESCENSO ESPERADO EN LA HBA1C

CON EL TRATAMIENTO COMBINADO DE
INSULINA CON FRMACOS ORALES
TRATAMIENTO COMBINADO

DESCENSO DE LA
HBA1C

INSULINA + SECRETAGOGOS

1-2%

INSULINA + METFORMINA

1-2%

INSULINA + INHIBIDORES GLUCOSIDASAS

0,51%

INSUINA + GLITAZONAS

11,5%

ES
RESPONSABILIDAD
DE TODOS
CAMBIAR

Dra. Claudia M Tllez Prez

Medicina Interna

D I A B E T E S G E S TA C I O N A L
7% de todos los embarazos
13% pregestacional
Lactogeno placentario
Progesterona
Prolactina
Cortisol
Fnt alfa
IL6

CONTROL
GESTANTES NO DM
Ayunas . < 95 MG DL
1 hora : <140 mg dl
2 hora : <120 mg dl.
. GESTANTES CON DM
ayunas y antes de dormir y media
noche
60-99 mg dl .
post : 100-129 mg dl hbac1: < 6

TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO
FARMACOLOGICO:
Ayunas > 90
post prandial alta
Crecimiento feto
Insulina : am 2/3 nph - 1/3 rpida
pm

rpida

nph

DOSIS INSULINA
07 U / KG
08 U / KG
26
09 U / KG

DIA
DIA

SEMANA 12
SEMANA 13

DIA

SEMANA 26

DOSIS
LISPRO ASPART
NPH CRISTALINA
DETEMIR B