Apendicitis

2011

Historia

Primera descripcin: Siglo XVIII

En el siglo XIX se le denomina

Peritiflitis o tiflitis: inflamacin

del cuadrante

inferior derecho

1886, Reginald Fitz: Acu Apendicitis

1885 Groves Morton: Primera descripcin

de apendicectoma por apndice rota.

1889 Charles Mc Burney: describe punto

doloroso, propone operacin exploratoria
y apendicectoma antes de perforacin y
no conducta expectante.

1905

1939 Wangesteen and Dennis confirman

la teora obstructiva.

Zwalenburg:

causa

obstructiva.

AMIGDALA
ABDOMINAL

Ileocolica derecha

APENDICE CECAL

rgano vermiforme inmunolgico que participa

en la secrecin de Igs (IgA) y formacin de
linfocitos B

Componente integral del tejido linfoide intestinal

(no esencial)

Nace donde confluyen las tres tenias del colon en

el ciego

Se visibiliza durante la 8. semana de vida

embrionaria (protuberancia en la pocin
terminal del ciego)

El tejido linfoide aparece a las dos semanas

del nacimiento.

El tejido linfoide aumenta durante toda la

pubertad

Permanece estable los 10 aos siguientes

Presenta un declive constante

Despus de los 60 aos ya no queda tejido

linfoide

La punta presenta una posicin

variable:
Retrocecal (65%)
Retroclica
Iliaca
Paracecal
Subcecal
Preileal o retroileal
Preclica derecha

SITUS
INVERSUS

Vlvula de Gerlach
Vlvula de
Manniga

mesoapendic
e

Longitud de 1-30cm (8-9cm)

Existen casos de:

Ausencia
Duplicacin
Divertculos apendiculares

La capacidad luminal normal es de 0.1ml

No hay luz real

La secrecin de 0.5ml aumenta la presin

intra luminal a 60 cm. de H2O

Apencicitis aguda

AGUDA
CRONICA
REACTIVA

Reginald Fitz 1886

APENDICITI
S

Es la inflamacin del apndice cecal;

secundario a la obstruccin de su luz.

Incidencia:

20% de la poblacin.

Probabilidad: 1:5 al nacer, 1:35 a los 50 aos y 1:100 a los 70

aos.

Sexo masculino 3 : 2 femenino. (1.3:1)

Edad mas frecuente entre los 10 y 20 aos, joven (27

aos)

47.8% ingresos a urgencias

Causa mas comn de ciruga abdominal urgente

250 000 casos por ao.

Oneill Ped Surg 1996

Etiologa
Factores genticos, anatmicos, dietticos, infecciosos,
parasitarios, inmunolgicos, neoplasicos y cuerpos
extraos:

Fecalito o Coprolito

Hipertrofia nodular linfoide

Semillas de vegetales

Parsitos

Espesamiento del moco, mucocele

Isquemia o torsin

Tumores

Oneill Ped Surg 1996

CLASIFICACION

1. AGUDA

CRONICA

2. SIMPLE

COMPLICADA

REACTIVA

3. FASE I: HIPEREMICA O EDEMATOSA

FASE II: SUPURADA, FLEMONOSA O CATARRAL

FASE III: GANGRENADA O NECROSADA

FASE IV: PERFORADA

CLASIFICACION:
4. Apendicitis aguda no perforada:

a) Edematosa o hipermica

b) Abscedada, flemonosa o catarral

c) Necrtica o gangrenada

Apendicitis aguda perforada:

a) Abscedada con peritonitis localizada
b) Peritonitis generalizada

Apendicitis crnica

5. ABSCESO APENDICULAR

FASE I

FASE II

FASE III

FASE

60 cm. H2O/0.5 ml.

Distensin

Estimulacin de
fibras nerviosas
aferentes

Dolor y anorexia
Difuso
Vago
Sordo

Disminuye la
peristalsis

Secrecin mucosa
Constante: 0.5 ml.
60 cm de agua
Proliferacin de
bacterias

Oclusin de
Capilares y
Vnulas,
Edema
injurgitacin

Nauseas
Vmitos
Dolor
visceral
intenso

Patogenia
OBSTRUCCIO
OBSTRUCCIO
N
N
AUMENTO
AUMENTO DE
DE
PRESION
PRESION

INFECCION
INFECCION

EDEMA
EDEMA

COMPROMIS
COMPROMIS
O
O VASCULAR
VASCULAR

NECROSI
NECROSI
S
S
Oneill Ped Surg 1996
Cga ped Aschcraft

PERITONITIS
PERITONITIS
GENERALIZADA
GENERALIZADA

PERFORACIO
PERFORACIO
N
N

Obstruccin de la luz que causa edema.

El proceso inflamatorio afecta la serosa y al

peritoneo parietal que origina el cambio de
dolor al cuadrante inferior derecho.

A medida que la distencin progresa,

supera los lmites de la presin arteriolar,
hay mayor deficiencia de riego: Infartos
elipsoidales (borde anti mesentrico)

Bacteriologia

Aerobios ( E. coli, Pseudomonas,

Klebsiella.)

Anaerobios (Clostridium, Bacteroides

fragilis.)

Bacteriologa:

Bacteroides fragilis

Eschericia coli

Klebsiella

Proteus

Peptospreptococcus

Pseudomonas

Bacteroides splachnicua

Lactobacillus

CUADRO CLINICO

Dolor abdominal (98%)

Difuso
Epigstrico o en rea umbilical
Intensidad moderada y constante
En cuadrante inferior derecho

Anorexia (67%)

Nausea

Vomito (61%)

Estreimiento (27%)

Disuria (23%)

Diarrea (10%)

Sntomas

Sntoma principal dolor, cuya localizacin

inicial es epigstrica o periumbilical .

Trasladndose esta localizacin, en un

periodo de tiempo variable (entre 1 y 4
horas) a la fosa ilaca derecha Punto de
McBurney

Las variantes del sitio, dependen de las

variaciones anatmicas:
En el cuadrante inferior izquierdo
Dolor en el mismo

Retrocecal
Dolor en flanco o espalda

Plvico
Dolor suprapbico

Retroileal
Dolor testicular

Aumento de la temperatura (1C)

Frecuencia del pulso poco elevado

Actitud en decbito supino con muslos

flexionados

Marcha lenta, de lado y flexionando

(signo de Jimnez Quasimodo)

Hipersensibilidad en el
punto de Mc Burney o Signo de McBurney

Se
acenta
al
caminar y al toser,
mejora al flexionar
la cadera (ya que
relaja el msculo
psoas sobre el que
se apoya el ciego y
el apndice),

Signos

Examen fsico:

Fiebre
Taquicardia
Sensibilidad dolorosa
inferior derecho.

en

el

cuadrante

Hiperestesia cutnea en el rea de T10,11 y

12

Resistencia de la pared abdominal

proporcional a la intensidad del proceso
inflamatorio

Signo de Capurro: dolor en la espina iliaca

anterior y superior

Signo de Lanz: dolor en el punto de Lanz o

fondo de saco lateral derecho

Signo de Von Blumberg: dolor a la

descompresin sbita.

Signo de psoas: dolor al elevar la pierna

Signo de Rovsing: dolor en FID al comprimir

la FII

Signo de la talopercusin: dolor al percutir

el taln derecho

Signo del obturador: dolor al rotar el muslo

derecho

DIAGNOSTICO

Cuadro clnico

Laboratorio

Leucositosis ligera (10000-18000/mm3)

Mas de 18 000 posible perforacin

Neutrofilia

Bandemia > 4

EGO con bacteriuria leve o sin

Rx de abdomen, proceso inflamatorio en FID

Fecalito visible = Patognomnico (-15%)

Rx de trax descarta dolor referido

Ultrasonografa con compresin gradual

Asa intestinal ciega sin peristalsis.
Incompresible con dimetro mayor de 6mm
Fecalito < 15%
78% a 96% sensibilidad;
85% a 98% especificidad

Radiografa simple de abdomen pueden

observarse pequeos niveles hidro areos
en la fosa ilaca derecha.

La ecografa abdominal y la tomografa

axial
computarizada
proporcionan
imgenes precisas del apndice inflamado

TC

Enema con bario

Gammagramas (leucositos marcados con

radioistopos)

Laparoscopa
til en mujeres con molestias en la regin
abdominal inferior.

El diagnostico se establece a travs del

cuadro clnico.

Se reafirma si un anlisis de sangre

demuestra un aumento del nmero de los
leucocitos neutrfilos y bandas

Leucocitosis por encima de los 10.000/mm3

y un recuento diferencial de las diversas
formas leucocitarias con ms del 75%
correspondiente a leucocitos neutrfilos.

Mayor a l8, 000/mm3 hay que

sospechar complicaciones

Tacto
rectal,
que
siempre
deber
realizarse, puede detectar dolor provocado
a la presin sobre la pared derecha del
recto (Lanz).

APENDICITIS EN EL PACIENTE
JOVEN
Dx difcil incapacidad de los nios para
proporcionar datosretrasos Dx
Perforacin e incapacidad del epipln para contener
ruptura
Apendicectoma (abierta o laparoscpica),
irrigacin peritoneal con antibitico, drenaje
transperitoneal y antibitico por 10 das

APENDICITIS EN EL
ANCIANO
Poca incidencia, alta mortalidad

Retraso en Dx (cuadro atpico), perforacin

enfermedades concomitantes

APENDICITIS EN EL
EMBARAZO
MS FRECUENTE (1ros 2 trimestres)

Dx difcil conforme progresa el embarazo; nusea,

vmito, dolor y sensibilidad abdominal, rebote y
defensa muscular menos frecuente. Leucocitos
15,000-20,000/mm cbicos. USG o laparoscopa

Laparotoma, apendicectoma (parto prematuro)

Mortalidad feto-materna por perforacin

APENDICITIS EN PACIENTES
CON SIDA
POR INFECCION OPORTUNISTA SUBYACENTE (CMV
o sarcoma de kaposi)
Cuadro similar sin leucocitosis tpica
Laparoscopa
Apendicectoma laparoscpica

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

El diagnostico diferencial depende de 3

factores principales:
Localizacin anatmica del apndice inflamado
Etapa del proceso (simple o complicado)
Edad y sexo del paciente

2-6% se detecta una masa indefinida por

flemn (asas intestinales adheridas),
absceso apendicular

Sntomas de mnimo de 7 das

La apendicitis es rara antes de los 2 aos

Lactantes, invaginacin, masa en forma de

salchicha

Tratamiento de invaginacin
Enema en forma de bario

Diagnstico diferencial
Transtorno ginecolgico
Periapendicitis x inflamacin circundante
Tropa de Falopio dilatada

Falsos positivos
Obesidad (no permite comprimir)
Materia fecal espesa se confunde con un fecalito

Falsos negativos
Apendicitis limitado a la punta
Apndice retrocecal
Apndice grande (intestino delgado)
Perforacin

Abdomen agudo

Linfadenitis mesentrica aguda

Afeccin inflamatoria plvica aguda

Torsin de quiste ovrico

Rotura de folculo de graff (Mittelmerzch)

Gastroenteritis aguda

Precisin de diagnostico preoperatorio 85%

Debe establecerse con una larga serie

de procesos abdominales agudos:

Neumonitis y pleuritis bsales

Gastroenteritis aguda
Adenitis mesentrica aguda
Inflamacin aguda del divertculo de Meckel
Iletis regional en la enfermedad de Crohn
Perforacin lcera gastroduodenal
Colecistitis aguda

Diverticulitis del colon sigmoides

Clico renal
Pielonefritis aguda
Embarazo ectpico
Torsin de quiste de ovario
Anexitis aguda
Rotura de un folculo de Graaf

ULCERA PEPTICA PERFORADA

El contenido gastroduodenal desciende por la
escotadura derecha hasta el rea cecal
La perforacin sella espontneamente

DIVERTICULITIS, CARCINOMA PERFORANTE

DEL CIEGO, o la porcin del colon sigmoide
que descansa sobre el lado derecho

APENDICES EPIPLOICOS

Infarto secundario a torsin

Sntomas mnimos
Dolor constante en das en rea que pertenece al
colon
El paciente tiene buena apariencia
Rara vez nauseas o vomito
Hipersensibilidad en sitio de afeccin, rebote sin
rigidez
25% el dolor persisti o recurri posterior a la
extirpacin del apndice

Infeccin de vas urinarias

Calculo uretral

Peritonitis primaria

Prpura de Henoch Shonlein

Yersiniosis

Campylobacter jejuni

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

INTERVENCIN QUIRRGICA TEMPRANA

PREOPERATORIO: hidratacin adecuada,

corregir desequilibrio electroltico, identificar
trastornos cardacos, pulmonares y renales
preexistentes

TRATAMIENTO

ANTIBITICOS
Apendicitis simple; no ms de 24 hrs. Cefoxitina,
cefotetn, ticarcilina con clavulanato
Apndice perforado, gangrenoso; hasta afebril y
leucocitos normales. Carbapenemes, cefalosporina
de 3ra, monobactam o aminoglucsido ms un
agente que cubra anaerobios; clindamicina o
metronidazol

Establecido el diagnstico de apendicitis

aguda la indicacin teraputica es la
intervencin
quirrgica
urgente
para
realizar la extirpacin del apndice o
apendicectoma.

En la actualidad la intervencin puede

realizarse
mediante
una
incisin
relativamente amplia en la pared abdominal
del cuadrante inferior derecho (tcnica
abierta) o mediante ciruga laparoscpica

TRATAMIENTO
APENDICECTOMA:
Incisin McBurney (oblicua),
RockyDavis (transversa) en el
cuadrante inferior derecho
Sospecha de absceso incisin
lateral (evitar contaminacin
peritoneal)
Dx dudoso; incisin medial inferior

Apendicetoma

Incidencia de 15-20%
apndices normales

70% inflamados

16% perforados

Algunos sugieren que el

tratamiento con antibiticos y
observacin pueden ser
suficientes para la apendicitis
aguda

Rotura de apndice distal al

punto de obstruccin sobre el
borde antimesenterico del
rgano

Fiebre mayor de 39

Leucocitos mayor de
18000/mm3

Sensibilidad de rebote

Peritonitis generalizada

Flemones y pequeos abscesos:

Antibiticos intravenosos

Localizados- drenaje percutneo

Apendicetoma para apndice accesible o 6
semanas posteriores al tratamiento
Pacientes mayores de 50 aos no deben
someterse a enema con bario o exploracin
colonoscopica

Localizar apndice: Seguir la convergencia de las

tenias

Movilizarlo del mesoapndice, ligar arteria

apendicular

Mun apendicular con una jareta en bolsa de

tabaco con sutura no absorbible

Irrigar y cerrar herida por planos

En caso de complicacin dejar que cicatricen por

cierre de 2da intencin

TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO

Sonda urinaria permanente y sonda

nasogstrica antes de la insercin de los
trcares

MORTALIDAD
Baja por Dx y Tx tempranos < 1 A 5%
perforacin, edad, sepsis no controlada;
peritonitis, abscesos intraabdominales, septicemia
(gramnegativos), descontrol metablico,
broncoaspiracin (vmito en ancianos), embolia
pulmonar

MORBILIDAD
Baja por Dx y Tx tempranos
perforacin, edad, absceso, infeccin de la
herida (tej. subcutneodrenajes), tipo de
incisin McBurney
Uso de antibiticos (metronidazol, clindamicina
sistmica+ampicilina tpica)

COMPLICACIONES

Fstula fecal (estercorcea)

Abscesos loculados

Adherencias

Obstruccin intestinal

Hernia incisional

Dehiscencia de la herida (raro en McBurney)

Sepsis + FOM + Muerte

Todos los cirujanos llevamos un cementerio

en el corazn que debemos visitar con
frecuencia para ser siempre humildes
Ambrosio Par
Ren Lerich
Aplica a todos los mdicos