H osp ital II D r.

Tu lio C arn evali

S alvatierra
P rog ram a N acion al D e M ed icin a
In teg ral C om u n itaria

S IN D R O M E C O R O N A R IO
AGUD O
AUTOR:
Alba Contreras
Vielma
Diego Edwin
Mendoza

SINDROME CORONARIO AGUDO

Procesos anormales en las arterias coronarias que
disminuyen el flujo coronario, provocando isquemia aguda
en el

territorio de la arteria afectada; estos sndromes

evolucionan desde la Angina Inestable (AI) al Infarto del

Miocardio (IM)

EPIDEMIOLOGIA
SINDROME CORONARIO AGUDO
EL SCA constituye el problema de Salud Pblica mayor en

todo el mundo.
La incidencia anual es 565000 nuevos eventos y 300000

ataques recurrentes cada ao.

Continua

siendo

una

causa

importante

de

morbi

-mortalidad en los pases desarrollados.

1era causa de mortalidad en los varones y la 3era causa en

las mujeres .
Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

FISIOPATOLOGA DE LOS SCA

Carrillo, Euclides Protocolos en Cuidados Coronarios, 200

SIN D RO M E CO RO N ARIO
AG
U
D
O
Factores
de Riesgo
Etiologas
Distintas
Hipercolesterolemia
Hombres > 55anos.
Arteritis por Lupus
Hipertrigliceridemia.
Mujeres
Enfermedad de Kawasaki

Postmenopausicas.

Obesidad Traumatismos.
Trombosis Coronarias /Estados de
Sedentarismo
Hipercoagulabilidad
Terapia Hormonal Ovrica
Embolismos Arteriales.
Diabetes Mellitus / HTA.
Diseccin Espontnea Coronaria.
Tabaco
Complicaciones de Ciruga.
Ant. de Cardiopata
Isqumica en Fliares de
Congnitas.
1er gradoAnomalas
y <55anos.

Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

FACTORES DE RIESGO DE LA
ATEROSCLEROSIS CORONARIA
Factores
Clsicos

de

riesgo

Tabaco
Hipertensin
Colesterol
Diabetes

Otros:

Genticos, Inflamatorios
Trombognicos

SIN D RO M E CO RO N ARIO AG U D O
TIPO S
ANGINA INESTABLE E INFARTO

MIOCARDICO SIN ELEVACION DEL ST.

INFARTO MIOCARDICO CON ELEVACION
DEL ST.

ANGINA DE PECHO
Es un dolor, opresin o malestar por lo general
torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria.

FISIOPATOLOGIA
Desequilibrio perfusin
Demanda .
Presencia .
Placa inestable.
Ateroma.

CLASIFICACION ( OMS)
Angina de esfuerzo: Demanda de OXIGENO
-Angina de esfuerzo de reciente comienzo.
-Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
-Angina de esfuerzo estable.
Angina de reposo: Ningn esfuerzo fsico.
Angina inestable aguda.

AN G IN A IN ESTABLE E IN FARTO
M IO CARD ICO SIN ELEVACIO N D EL ST
La angina inestable se define como angina de pecho o
molestia isqumica.
1.

Surge durante el reposo (o con ejercicio mnimo) y suele

durar ms de 10 min.

2.

Es intensa y su comienzo es reciente (es decir, durante las

cuatro a seis semanas anteriores).

3.

Su perfil es de intensificacin constante (in crescendo)

(esclaramente ms intensa, duradera o frecuente que
antes).

C uadro clnico
A nam nesis y exploracin
fsica
Dolor de pecho .
Disnea y molestias epigstricas.
Diaforesis.
Piel plida y fra.
Taquicardia

sinusal, tercero o
cuarto ruido cardaco (o ambos).

Estertores
en
las
bases
pulmonares y a veces hipotensin.

DIAGNOSTICO
TRAZOS
ELECTROCARDIOGRFICOS.

ISQUEMIA MIOCARDICA

Depresin del segmento

ST.

Elevacin transitoria

del mismo segmento.

Inversin de la onda
T o las dos
alteraciones
simultneamente.

DIAGNOSTICO
.BIOMARCADORES CARDIACOS

Los pacientes con angina

inestable que tienen mayores

niveles de indicadores
biolgicos de necrosis como
CK-MB y troponina (un
indicador mucho ms
especfico de necrosis del
miocardio)

Estrategias diagnsticas
1.

Identificar o descartar infarto del miocardio (por

empleo de indicadores cardacos).

2.

Valorar la isquemia en reposo (dolor retroesternal

en reposo, ECG seriado o continuo).

3.

Evaluar en busca de arteriopata coronaria notable

(por

pruebas

estimulacin).

de

esfuerzo

como

factor

de

Estratif c
iacin de riesgos y
pronstico

Puntuacin de Riesgo TIMI para detectar la UA-NSTEMI, que es una

cuantificacin sencilla pero integral para estratificar riesgos clnicos y
as identificar un peligro creciente de muerte, infarto del miocardio o
revascularizacin urgente hasta el da 14.(Con autorizacin de
Antman et al.)

TRATAM IEN TO
Es necesario someter a la persona con UA/NSTEMI

a reposo absoluto con vigilancia ECG continua en

busca de desviacin del segmento ST y valoracin
del ritmo cardiaco. Se permite la ambulacin si no
reaparece la isquemia (molestia clnica o cambios
ECG) y no se detecta un indicador cardiaco de
necrosis, durante 12 a 24 h.

TRATAM IEN TO
ANTIPLAQUETARIOS ORALES
Aspirina

Dosis inicial 162-325 mg de la

presentacin sin capa entrica,
seguida de 75-160 mg/da de
comprimidos con capa entrica o
sin ella

Clopidogrel (Plavix)
HEPARINASa
Dalteparina (Fragmin)

120 UI/kg de peso SC cada 12 h

(mximo 10 000 UI dos veces al
da)

Enoxaparina (Lovenox)

1 mg/kg de peso SC cada 12 h;

antes de la primera dosis se
puede aplicar una dosis
intravenosa rpida de 30 mg

Heparina (UFH)

Dosis intravenosa rpida de 60-70

U/kg (mximo, 5 000 U)
seguida de venoclisis de 12-15
U/kg/h (mximo inicial, 1 000 U/ h)
ajustada hasta obtener una cifra de

TRATAM IEN TO
ANTIPLAQUETARIOS INTRAVENOSOS
Abciximab (ReoPro)

Dosis de 0.25 mg/kg de peso

por va intravenosa rpida,
seguida de goteo de 0.125
g/kg/min (mximo, 10 g/min)
durante 12 a 24 h

Eptifibtido (Integrilin)

Dosis intravenosa rpida de

180 g/kg de peso, seguida de
goteo de 2.0 g/kg/min durante
72 a 96 h

Tirofibn (Aggrastat)

0.4 g/kg/min durante 30 min,

seguida de goteo de 0.1 g/kg/
min durante 48 a 96 h

TRATAM IEN TO
Nitratos:

Bloqueadores de los canales del

calcio:

Administrar por va endovenosa si Metoprolol

Incrementos de 5 mg

los sntomas no ceden del todo con en forma lenta (en un lapso de 1-2
tres tabletas sublinguales de

min por va IV)

nitroglicerina, y con el comienzo de Repetir cada 5 min, con una dosis

la administracin de un bloqueador inicial de 15 mg
beta 5-10 g/min en goteo continuo Despus de 1 -2 h, hacer que el
Ajustar hasta 75-100 g/min y obtener individuo ingiera 25-50 mg cada 6 h
alivio de los sntomas

se

busca

un

rgimen

muy

conservador, es posible disminuir las

dosis iniciales a 1 -2 mg

TRATAM IEN TO
Bloqueadores de los conductos del calcio:
Pacientes cuyos sntomas no ceden con dosis adecuadas
de nitrato y bloqueadores p\ o pacientes que no toleran
dosis adecuadas de uno o ambos tipos de agentes, o
aquellos con angina variante
Sulfato de morfina
Pacientes con sntomas que no ceden despus de
administracin seriada de tres tabletas de nitroglicerina
sublingual o cuyos sntomas reaparecen a pesar de que la
terapia antisqumica es Adecuada.
Dosis IV de 2-5 mg Se puede repetir cada 5-30 min, segn
se necesite, para aliviar los sntomas y conservar la
comodidad del enfermo.

Infarto del miocardio

con elevacin del segmento ST

C uadro clnico
Dolor,

profundo

visceral;

momento del da o de la noche.

(punzante o quemante)
Semejantes a las de la angina
de pecho ( ms intenso y
duradero.
Aparece en la zona central del

trax, en el epigastrio o en
ambas regiones, y a veces
irradia a los brazos.
suele acompaarse de debilidad, sudacin, nusea, vmito,
ansiedad y sensacin de muerte inminente.

Signos fsicos
Ansiedad e inquietud e infructuosamente.
Palidez, con sudacin abundante y frialdad de las

extremidades.
La combinacin de dolor retroesternal que persiste
ms de 30 min y diaforesis sugiere netamente la
posibilidad de STEMI.
aparicin de cuarto (S4) y tercer (S3) ruidos cardiacos.
la primera semana despus de STEMI incrementos
trmicos que llegan a 38C.
tensin sistlica disminuye en promedio 10 a 15
mmHg, de la que haba antes del infarto.

R esultados de laboratorio
(MI) EVOLUCIONA A TRAVS DE LAS
FASES CRONOLGICAS
SIGUIENTES:

LOS MTODOS DE
LABORATORIO
1) ECG.
2) marcadores

1) aguda (primeras horas a

siete das);

2)
recuperacin
o
curacin (siete a 28 das).
3) cicatrizacin (29 das o
ms).

cardacos en suero;.
3) estudios
imagenolgicos del
corazn.
4) ndices inespecficos
de necrosis e
inflamacin hstica.

S IN D R O M E C O R O N A R IO
AGUD O
Elevacin
de
Troponinas:
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
TROPONINA
CK-MB
Marcadores Bioqumicos:
ICC
Enzima
de eleccin para
Diseccin
Aortica

EN
SCACEST:
se toma la
Valvulopatia
Aortica la existencia de
determinar
nica
enzima
Miocardica que
tendra
Hipertrfica.
Miocardiopatia
muestra
sangunea
; sin
que
necrosis
Cardiaca
.
Contusin
Miocardica.
validez
similar
a las Troponinas.
lauso
espera
de sus
resultados
marcapasos;
biopsia
Ablacin;
SuSe
se
recomienda
si no hay del
eleva
a las
4-6horas
endomiocardica
debaademorar
el tratamiento
acceso
anteriores.
inicio las
delInflamatorias:
dolor torcico
y es
miocarditis.
Enfermedades
elevacin
se
inicia
a
las
6-8horas
Su
de
la
reperfusin
coronaria
Hipertensiva. hasta alcanzar
Crisis
progresivo
de
iniciado
ely Bradiarritmias
cuadrolos
y esnicos
mxima
a
Taquiarritmias
.
Actualmente
mximo
entre
las 10y
laspico
24horas,no
se detecta
luego
de
hipertensin
Pulmonar
Grave.
TEP,
marcadores
de
necrosis
Hipotiroidismo.
48horas.
24horas .
Renal
Aguda
y Crnica validez
Insuficiencia
Tiene
validez
enque
Reinfarto.
Miocardica
tienen
Permanecen
elevadas
Ictus / ACV hemorrgico.
son
las5
Troponinas
I o T; y la
Amiloidosis,
Hemocromatosis,
Sarcoidiosis
hasta
y 14dias despus
Rabdomiolisis.
isoenzima
MB masa de la
de un IM.
Quemaduras
SC >30%.
Creatincinasa
Farmacolgica:
adriamicina ;
Toxicidad
No se
usa en reinfartos.
5fluoracilo.
Veneno de Serpiente.

Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

26

SIN D RO M E CO RO N ARIO
AG U D O
Diagnostico
de
IAMCEST
ECOCARDIOGRAMA:
Diagnostico
Diferencial
DEL
TRATAMIENTO
Detecta alteraciones
enIAMCEST
la movilidad
Clnica
de
SCA
.
Diseccin
cardiaca,
a Aortica.
los
pocos segundos
de
Establecer
Medidas
generales:
Elevacin
del
Segmento
ST
.
Tromboembolismo
Pulmonar
producirse
oclusin
coronaria
Monitorizarlaritmo
cardaco,
T.A. .;
Aumento
de
los
marcadores
de la
cuando
todava
no se ha producido
Pericarditis
Aguda.
Sat Oxigeno,
Administracin
de
necrosis
Miocardica
( troponinas
necrosis
Miocardica.
Ulcera
OxgenoPerforada.
(2-4l/m).
o
CKMB).
Realizacin
Se
ha convertido
una
prueba
deaEkg
seriados
Neumotrax
Tensin
. . muy til
Al
establecer
el Dx deen
SCACEST
para
el Dx
de
situaciones
deIAMCEST,
muestras
Obtencin
Rotura
Esofgica.
difciles
y para
diferenciarlo
de otras
refleja
una
obstruccin
coronaria
Sanguineas.
RGE.
causas
Tratamiento:
de dolor torcico.
completa.
Trastornos
Psicolgicos
:
Alivio
La realizacin
del
mismo
no debe
del dolor
y Ansiedad.
Ansiedad
Debe
ser
tratado
de
forma
Pnico.
Reperfusin
delreperfusin
tejido Miocardico.
retrasar
laycon
instauracin
del tratamiento
inmediata
Prevencin
de la Reestenosis
de
reperfusin.
coronaria.
Coronarias .

Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

27

SIN D RO M E CO RO N ARIO
AG U D O
Tratamiento del SCACEST:
No
Administrar
AINES:
Eliminacin
del Dolor
y la Ansiedad:
Morfina
. Efectos
Secundarios
Confort
Su
uso:del enfermo.
El dolor activa
el SNS produce
Nauseas
.
Aumentan
la Mortalidad
. que
Vasoconstriccin
generalizada
Vmitos
Efecto
Protrombotico.
Aumenta
el trabajo Cardiaco y la
Bradicardia.
demanda
EmpeoradelaOxigeno.
HTA y ICC
Depresin
Respiratoria.
Frmaco de
Eleccin
Favorece
las
roturas: Morfina.
miocardicas.
Necesidad
de
antagonistas
de los
Dosis : Iniciales
: 2-4mg
Eliminar
la Ansiedad
: en bolo lento ;
opiodes
Naloxona.
repetirse:dosis
de 2-8mg, tambin
en
Administrar
tranquilizantes
como
bolo lento hasta controlarlo.
Benzodiacepinas.

Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

28

SIN D RO M E CO RO N ARIO
AG U D O
Tratamiento del SCACEST:
REPERFUSIN
DEL TEJIDO
Eleccin
ACTP : del
MIOCARDICO
:
Procedimiento:
Introduccin de catter
Restablecimiento
del flujocon
Disponibilidad
del
baln en la punta amismo.
travs de
sanguneo.
Tiempo
delademora
arteria
en
ingle. en su
Se
consigue
por:
realizacin.
Al llegar a laCoronaria
zona afectada
Angioplastia
Extensin
del infarto.
se infla el baln;
el cal
transluminal
Percutnea.
Presencia
de
Shock
comprime laFarmacolgico
placa de
Tratamiento
:
Cardiognico.
ateroma y aplasta la arteria .
Fibrinlisis.
Existencia
de
ACTP Primaria.
Indicaciones
:
Contraindicaciones
para
ACTP Facilitada.
Pacientes
cuyos
sntomas
realizar
Fibrinlisis.
ACTP
de
clnicos se Rescate.
iniciaron 12horas
antes a realizarse el
procedimiento.
Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

29

SIN D RO M E CO RO N ARIO
AG U D O
PrevencinFibrinoltico:
de Reestenosis
Contraindicaciones
Absolutas de
Tratamiento
Frmaco
Dosis
Coronaria
la
Fibrinolsis:
Fibrinlisis:
Estreptocinasa
1.5millones de U en
Se
produce:

Proceso
de disolucin
del
30-60min.
hemorrgico.
ACVA
Propios procesos de rotura de la placa.
en los 6mesesde
ACVA isqumico
coagulo
por la degradacin
Desarrollo de nuevos procesos
Alteplase
15mg i.v en bolo
previos.
la
fibrina.
Tromboticos.
0.75mg /kg i.v.
o
neoplasia
del
SNC.
TRM
No
Reflujo
:
en
de
Fenmeno
Esta mediada pordurante
lacaso
plasmina,
30min
.
TRM
ciruga, o miocardica
herida craneal
ACTP grave,
existe reperfusin
cuyo
precursor
es
el
inadecuada
tras
la
apertura
deen
labolo mas
en
3meses
previos.
Reteplase
10U i.v
plasminogeno.
arteria relacionada
conen
el el
infarto
.
Sangrado
digestivo
10u
ivultimo
durante
Para
Prevenirlo:
mes.
El uso
de frmacos10min.
Activadores
Uso de combinaciones de Frmacos
Tenecteplase
del
plasminogeno
ha supuesto
Alteraciones
de la coagulacin
que actuen sobre la agregacin
<60kl =30mg
conocidas.
una
reduccin
significativa
de
plaquetaria
y la cascada
de
60y<70kl=
35mg
Aortica.
Diseccin
coagulacin.
las
muertes
; mas aun
en
las
70y<80kl=40mg
.
Punciones no comprensivas
primeras 12 horas 80y<90kl=45mg.
de
(Biopsia heptica, Puncin
Lumbar).
>= 90kl
=50mg
administracin.
PCM aguja debe ser inferior a
30min.

Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

30

S IN D R O M E C O R O N A R IO
AGUD O
Frmacos
Anticoagulantes :
Dosis de Anticoagulantes
El
objetivo es
inhibir
la formacin
Tienopiridinas
: los
Clopidogrel
Tratamiento
Farmacolgico:
Contraindicaciones:
Inhibidores
dede
receptores
Heparina:
bolo
60-70
u /kg de la
trombina.
Frmacos
Antitromboticos:
de
la Glicoproteina
(
mximo
5000U)
seguido
de
Inhibicin
selectiva
de IIB/IIIA
uno
de un
los
deben
usar
asociados
a
la
AAS
y
el
Se

Detienen
laplaquetarios
trombosis
Coronaria
bolo
de
perfusin
continua
de
123clopidogrel
receptores
para
el
que combinados reducen
Alergia
alya
AAS:
tirofiban;
o eftifibatide.
Abciximac,

Antiagregantes
Plaquetarios.
15u/kg
ADP;
activacin
incompleta
de
las
la
mortalidad.
Sangrado
gastrointestinal
activo.
se
unen
al
receptor
Estos
Anticoagulantes.
(Alteraciones
mximo:y3000U).
plaquetas
porde
tanto
bloqueo
Heparina
lalas
coagulacin
glucoproteinicos
de
plaquetas
Frmacos
a de
cado
en1mg/kg
desuso; siendo
HNF:
Enoxaparina:
cada
parcial
lalaAntiagregantes
agregacin
plaquetaria
conocida.
impidiendo
unin de estas
al
sustituida
por
HBPM(enoxaparina)
por su
Plaquetarios:
. 12horas.(s.c)
fibringeno,
bloqueando
elGrave.
paso final de
Enfermedad
Heptica
mayor
eficacia
y2.5mg
seguridad.
AAS:
Fondaparina;
diarios
. (s.c.)
Se
puede
administrar
con AAS
en
la
agregacin.
Efectos
Adversos:
Fondaparina
:
podria
ser
el
de
eleccin
Inhibe
irreversiblemente
Dalteparina:
120U/kg
. en
Se
usan
cuando
la estrategia
esCOX-1
Px
con
ACTP
primaria
oc/12horas
Tto la
Intolerancia
Gastrica.
en
Px con SCASEST,
se ha demostrado
intervencionista
las plaquetas
;. tto
lo que
bloquea el
(s.c.)
fibrinolitico
o enEnoxaparina.No
conservador.
Broncoespasmo.
mas
segura que
se
En
SCASEST seA2,
usaysobre
todo en Px
tromboxano
por
tanto
Dosis:
recomienda
sometidos a ICP; por
Dosis
: V.O.en
sinPxR.E.
Diabeticos
activacin
plaquetas
y su
V.O.
Carga
: de
300mg
menor
eficacia
y las
riesgo
de trombosis.
150-325mg
Px con criterios de Alto riesgo.
agregacin.
Edad
>75aos se 75-100mg
prefiere 75mg.
Mantenimiento:
Ha demostrado
de la
Prasugrel
: nuevo Disminucin
frmaco.
Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano
Disminuye
riesgo
en IM de de IM.
mortalidad
y la aparicin
cualquier tipo.

31

SIN D RO M E CO RO N ARIO
AG U D O
FARMACOS
ANTISQUEMICOS:
OTROS FARMACOS:

Se usan para disminuir el consumo de

IECA: en el miocardio, debido a su
oxigeno
efecto
vasodilatador
coronario.
Se debe
administrar
en las
NITRATOS :
primeras 24horas en IMA
Estan indicados si persiste el dolor .
FE <40%.
extenso,
En estados con
Hipertensivos,
en ICizq.
En Px que hayan presentado IC
BETABLOQUEANTES:
aguda
Reducen
la el
progresin
haciadel
un
en
momento
IAMCEST, al disminuir el consumo de
infarto.
oxgeno del miocardio por la inhibicin
ESTATINAS
competitiva
con: las catecolaminas
circulantes
Se debe .administrar en las
primeras
ANTAGONISTAS
DEL CALCIO:
24horas
,
Debe valorarse su utilizacin en
Estabiliza la placa, efectos
aquellos pacientes en que estan
antiinflamatorios
y de
contraindicados
los betabloqueantes
.

restauracin del endotelio.

Alta dosis : 80mg.

Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

32

Dolor sugerente de
SCA
Anamnesis ; exploracin y EKG de
12 derivaciones

SCACEST

SCASEST

Monitorizaci
n continua

Monitorizacin continua

Iniciar tto con

morfina, aas ,
oxigeno
clopidogrel,y BB
(primeras 24horas
Hospital con
ACTP

Iniciar tto con morfina, aas , oxigeno ;

clopidogrel,y BB (primeras 24horas
Estratificacin del
riesgo
Alto Riesgo

Estrategia
Invasiva

Tiempos
aceptables

No
Fibrinolisis

Dolor no
coronario.
Tto especifico.
Alta .

Si
Actp

Coronariografia
Urgente <24horas
Coronariografia
Precoz>24horas

Bajo riesgo

Estrategia
conservadora
inicialmente

Monitorizacion continua;
seriacin enzimatica 06.12horas

Recurrencia del dolor, elevacion de

troponina ; cambios en EKG
No
Prueba de esfuerzo
Cateterismo

Tto medico

Tratado de Medicina en Urgencias . Oceano

33

BIBLIO G RAFA
1:

MEDICINA INTERNA FARRERAS

ROZMAN SECION 3
CAPITULO
63,CARDIOLOGIA PG 554-568.
2.HARRISON I MEDICINA INTERNA
VOLUMEN
II
PARTE
9:
ENFERMEDADES
DEL
APARATO
CARDIOVASCULAR PG 1514-1532.

M U CH AS G RACIAS PO R SU
ATEN CIO N