UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CMN LA RAZA

Grupo 1702
Coordinador: Dr. Marco Antonio Ramrez Torres

AZUCENA RIOS ZAMBRANO

Acino Excrina 80%

1500 a 3000 ml al da de jugo pancretico

isosmtico, alcalino (pH >8.0)

DEFINICIN
La enfermedad inflamatoria aguda del pncreas que

vara desde la pancreatitis intersticial hasta la

pancreatitis necrosante.
2 de los siguientes criterios:
Dolor abdominal caracterstico de PA.
Amilasa o lipasa srica >3 veces el lmite superior.
Hallazgos tomogrficos compatibles con PA

Fisiologa
Alimentos, Nervios vagos,
pptido intestinal
vasoactivo, gastrina,
secretina, CCK, encefalinas

Amilasa, lipasa, fosfolipasa A,

colesterol esterasa, tripsina,
quimiotripsina,
carboxipeptidasa,
aminopeptidasa y elastasa

liberacin de enzimas

grnulos de
zimgeno con
pH cido y [Ca]

pancreatic secretory trypsin

inhibitor and serine protease
inhibitor (SPINK1)
proteasas
activas no
ligadas en
duodeno
Feedback (-)

Evitan autodigestin
Tripsingeno enterocinasa tripsina

Etiologa
Litiasis Biliar

Alcoholismo

35 60%

15 a 30%

Hipertrigliceridemia
1 4 % de los casos,
50% PA gestacional

Hipercalcemia

Disfuncin del
esfnter de Oddi

Post CPRE

Tabaquismo

5 a 20%

Autoinmune

Hereditaria

Frmacos

Traumtico

Pncreas divisum

Infeccioso

7 - 10% de la
poblacin

Hipoperfusin
Hasta 40% Px de UCI

Idioptico

Etiologa
Lesiones abdominales
cerradas

Clculos biliares

Pancreatitis
hereditaria
(cromosoma 7q35)

Enfermedades
sistmicas

Mortalidad 20 %.

Frmacos y toxinas

10 % reinciden por
anomalas
estructurales,
gentica, o idioptica.

Clculos Biliares
Mayor incidencia
en hispanos,
caucsicos,
mujeres y >75
aos

Litos o lodo biliar

edema local o
espasmo transitorio
del mpula

obstruccin transitoria
del conducto
pancretico

mayor secrecin
pancretica, edema del
pncreas, y/o necrosis.

Diagnstico oportuno evitar recurrencias.

Clculos Biliares
Factores de riesgo para PA
litos < 5mm
D ductal > 5mm
+ 20 litos
Exceso de cristales de colesterol
Buen vaciamiento de la vescula
Coldoco con D > 13 mm
amplio entre este y el CPP
Mutaciones genticas:
ABCB4
CFTR
SPINK1 = inhibidor de tripsina.
Obstruccin ampular

Alcohol
Causa principal en pacientes con antecedente de consumo

cofactores

Consumo >
80 100 g/da
Es causa depor
pancreatitis
crnica
5 aos.

el umbral de
activacin de la
tripsina.

e idioptica.
El riesgo depende de la dosis,
crnico > Necrosis
Consumo
Estado
de estrs oxidativo
(>2 bebidas/da)
riesgo para
desarrollar
necrosis.

que
apoptosis

PA Post CPRE
Inicio
demecnico
dolor abdominal
Trauma
en la

tpicode
pancreatitis
papila
obstruccin
asociado
a un aumento
de
incidencia
con
la amilasa
stent (>3 veces) en las

24 horas siguientes a una

CPRE y que tambin
requiera ms de una noche la presin
adicional de estancia intraductal por la
hospitalaria. inyeccin de contraste

Infeccin por instrumentacin

contaminada
ATBs profilcticos la PA
post CPRE.

Severidad segn los das de hospitalizacin

leve

3 Mecanismos:
moderado
severo

2-3
4-10
>10 o requiere Qx o UCI

Antecedente de PA
Post CPRE o
recurrente
Sin historial de
pancreatitis
crnica
Bilirrubinas
normales

Canulacin difcil o
fallida
>1 inyeccin de
contraste dentro
del
Esfinterotoma

Fallo al colocar el
stent
Esfinterotoma por
disfuncin del
esfnter de Oddi
Poca experiencia
del endoscopista.

Prevencin

< 50 aos

Factores de riesgo relacionados con el

procedimiento

Pacientes de alto riesgo:

Femenino

Stent profilctico en
px de alto riesgo
Usar gua suave para
evaluar el conducto
biliar antes de
inyectar el contraste
Uso de corriente
pura de corte para
esfinterotoma
Ningn frmacos
recomendado

Hipertrigliceridemia
Factor de riesgo TG > 1000 mg/dl.
>750 en ayunas altas probabilidades
AGL

TG

dao por
radicales libres

lipasa

Defecto en
metabolismo de
lipoprotenas

deficiencia
apolipoproteina
CII

activa
lipoproteinlipasa
limpia Qm de
sangre

Mantener TG con fibratos y

dieta.
Insulina y heparina en infusin
aumentan actividad de
lipoproteinlipasa y reducen TG.

Infusin
purificada apoCII

Hipercalcemia
Causas: Hiperparatiroidismo, sndrome Burnett y Sarcoidosis.
Mecanismos: Bloqueo de secreciones, acumulacin de protenas y activacin del
tripsingeno intracelular.

Autoinmune
Manifestacin pancretica de un desorden sistmico caracterizado infiltracin
linfoplasmoctica densa con clulas plasmticas positivas a IgG4 y fibrosis
Ancianos, imita al Ca pancretico, responde a esteroides.

Hereditaria:
Episodios recurrentes crnicos desde la infancia
40% riesgo de desarrollar Ca pancretico.
Mutacin AD en el gen catinico de tripsingeno (PRSS1).

Dx manometra
del esfnter de
Oddi (P reposo
> 40mmHg)
Recomendada
esfinterotoma
endoscpica

Asintomtico o
PA recurrente.
Teora:
estenosis de
papila menor.

Suspender y
reiniciar
medicamento (y
sntomas).

Patognesis:
toxicidad
intrnseca o
reaccin
idiosincrtica.

Inducido por frmacos:

Dolor episdico
> 30 minutos,
incapacitante,
no asociado a
alteraciones
intestinales,

Falla en la
fusin durante
embriognesis

Pncreas divisum:

Causa de 1/3 de
PA recurrente
inexplicada.
Post
colecistectoma,

Disfuncin del esfnter de Oddi:

Anormalidad en
contractilidad
obstruccin
intermitente

Traumtica:
mortalidad,
por
cicatrizacin y
estenosis
No tiene
correlacin con
elevacin de
amilasa.

Infecciones:
Inmunocomprometi
dos + susceptibles:

Virus (paperas,
rubeola, coxsackie,
VEB, CMVVHA,
VHB, VHE y VIH).
Parsitos (scaris,
toxoplasma,
Clonorchis).

Bacterias
(Mycoplasma, C
jejuni, M
tuberculosis, M
avium, Legionella).
Hongos
(Cryptococcus,
Cryptosporidium).

Hipoperfusin
Hipoperfusin
esplcnica
elevacin de
enzimas y
hallazgos RX
aunque estn
asintomticos y
toleran la va
oral
Vasculitis (LES,
poliarteritis
nodosa) y
ateroembolismo.

Idioptica
No se encuentra
la causa a pesar
de la anamnesis,
EF, laboratorios
y tcnicas no
invasivas.
Pancreatitis
autoinmune,
microlitiasis,
lodo biliar,
disfuncin del
esfnter de Oddi,
y anormalidades
en los ductos
pancreticos y
biliares.

Manifestaciones clnicas
Hipersensibilidad
abdominal
(epigastrio)

epigstrico
Hipotensin
o CSD

Fiebre

constante

agudo
Cullen

Dolor tpico
de PA +
Nusea y
3% de PA predicen
vmito
una mortalidad
de
hasta 37%

Dificultad
respiratoria

Inquietos.

irradia a
espalda

En litiasis:
sbito

Grey Turner

Laboratorios
Elevacin de

amilasa y lipasa
aunque no
predicen la
severidad

Sntesis de
enzimas
pancreticas

Drenan por la
membrana
basolateral de
las clulas
acinares

Secrecin al
conducto
pancretico y al
lumen intestinal

Espacio
intersticial y
destruccin del
pncreas

Enzimas drenan
a la circulacin
sistmica

Pruebas para hacer el Diagnstico

Amilasa : 60 160 SU/100ml o 110 300 UI/L sricas.
TAC para confirmar si cualquiera de las dos es normal (o
<de 3 veces el valor normal).
300 UI sensibilidad de 91 100% y especificidad 71
98%
Lipasa: se eleva en las primeras 4 8 horas con pico

mximo a las 24 horas, y se normaliza en 8 a 14 das.

Pruebas para determinar etiologa

Amilasa
Urinaria:
PFH:

Triglicridos:
IgG4:

Descartar macroamilasemia.
ndice de depuracin Amilasa/creatinina aumenta hasta un 10% en PA.

ALT >150UI/L en el 95% de origen biliar

>1000 mg/dl en las primeras 24 h

no se asocia a hipercolesterolemia

>135 mg/dl en PA autoinmune (95%),

10% Ca Pancretico (Sin respuesta a esteroides en 4 semanas).

Calcio srico

Pruebas para determinar la severidad

Creatinina: >1.8 mg/dl en las primeras 48 h
Hematocrito: >44%.

Pptido activador de tripsingeno urinario: >35nmol/L en las primeras 12 horas

PCR srica: > 150mg/L a las 48 -72 horas
Elastasa Polimorfonuclear: pico mximo a las 24 h >120 g/L
TNF
IL -1

Diagnstico por imagen

USG abdominal

USG endoscpico

Pncreas inflamado se ve

Coledocolitiasis
Sensibilidad 91%

agrandado e hipoecico,
Sensibilidad de 95% para
detectar litos
solo el 50% estn en el

conducto biliar comn.

especificidad 100%.
Diferencia lesiones qusticas
del pncreas.
Neoplasias qusticas:
paredes engrosadas >3mm

septos macroscpicos,
masas o ndulos en el quiste
dilatacin del quiste en el

ducto pancretico principal.

Tomografa
Con contraste IV para evaluar severidad.
Deteccin de Necrosis, pseudoaneurisma, trombosis

de vena esplnica, absceso.

Despus de las 72 horas.
Contraindicada en insuficiencia Renal.

Hallazgos patolgicos
Colecciones

Cambios
inflamatorios
agudos/colecciones:
Pncreas edematoso
Cambios de la grasa

peripancretica
anterior y lateral

peripancreticas:
Paredes

pobremente
definidas y
bordes
irregulares que se
resuelven en 4
semanas
Pseudoquiste:
persiste ms de 4
semanas, pared
inflamatoria bien
definida.

Hallazgos patolgicos
Necrosis pancretica:
5 20 % de los casos.
Inicia a las 48 horas
No hay realce en las reas
necrticas con el contraste.

Infeccin en 30 70%,
17 40% mortalidad.
Gas en el tejido

necrtico.
DX: cultivo y tincin de
Gram

Resonancia Magntica
(Colangiopancreatografa por RM)
Ventajas sobre TAC

Contraindicaciones

Mejor visualizacin de ductos

Marcapasos

biliares y pancreticos
Mejor definicin de restos
slidos en colecciones,
Detecta litos biliares
No usan radiacin

Cips ferromagnticos

intracraneales

Puntos

Mortalidad

<3pts

< 1%

3 4 pts.

16%

5 6 pts

40%

>6 pts

100%

1.8 mmol/L

> 8 pts, mortalidad de 11 a 18%

Obesidad es factor de riesgo para PA severa y aumenta mortalidad (APACHE-O)
SIRS persistente 48 h mortalidad 25.4%

BISAP Score
Puntos

Mortalidad

0 pts.

0.1%

Impaired mental status;

1 pto.

0.4%

SIRS;

2 pts.

1.6 %

Age > 60 aos;

3 pts.

3.6 %

4 pts.

7.4%

5 pts.

9.5%

BUN >25 mg/dL;

Pleural effusion.
Parmetros individuales:
IMC > 30
Edad > 70 aos
PCR > 150 mg/L a las 48h

Diagnstico Diferencial
Enfermedad cido
pptica lcera
perforada

Clico Renal o
ureteral

Colecistitis aguda y
clico biliar

Obstruccin
intestinal aguda

Oclusin vascular
mesentrica

Desordenes del
tejido conectivo y
vasculitis:

IAM: de la cara
basal

Aneurisma
Disecante de la
Aorta

LES y Poliarteritis nodosa

Neumona

Cetoacidosis
Diabtica

Tratamiento
Metas

Criterios para UCI

Adecuada reposicin de

Evidencia de falla orgnica

lquidos
hipovolemia isquemia

intestinal, traslocacin de
bacterias y liberacin de
citocinas.

O2 en las primeras 24 48h

como;
Hipoxemia

Hipotensin refractaria a

fluidoterapia
IR (cr > 2 mg/dl)
FC persistente (>120)
Uresis < 50 ml/hr
Encefalopata

Fluidoterapia:
Cristaloides en
las primeras 48
72 hrs

Analgesia:
Hidromorfona,
morfina,
meperidina y
fentanilo.

Nutricin:

PA leve inflamacin en 5 7 das, puede

reanudar VO.
Iniciar VO tempranamente en PA severa para
preservar funcin de barrera del intestino
Alimentacin por sonda: elemental, polimrica o
inmuno estimulante (Immunoenhanced )

Tratamiento farmacolgico

CPRE + esfinterotoma
Litiasis biliar

Somatostatina/ Ocretide
Pncreas divisum

Gabexate
Disfuncin del esfnter de Oddi

N Acetilcisteina
Tumores ocultos

Esteroides /AINES:
Si bilirrubina no mejora en 24 48 horas

IL 10 e inhibidores de TNF

Probiticos

Coledocolitiasis persistente por imagen o no

operable

Colangitis.

Complicaciones locales
Colecciones de
lquido (57%)

Ascitis pancretica

Trombosis de los
vasos sanguneos
(vena esplnica,
vena portal)

Absceso pancretico

Necrosis
pancretica
1/3 de los Px, 30%
infectada

Infarto intestinal

Pseudoquiste
pancretico (15%)

Hemorragia
intraperitoneal

Ictericia obstructiva

Pseudoquiste pancretico
Colecciones de tejido, fluido, restos celulares, enzimas

pancreticas y sangre.
Desarrolla en 4 6 semanas
Paredes de tejido necrtico, fibroso y de granulacin.

Drenaje :
Sintomticos
tamao del quiste
Complicaciones (infeccin,
obstruccin ruptura o hemorragia)
Sospecha de malignidad.

Necrosis pancretica
Presencia de una o ms reas focales o difusas de

parnquima pancretico no viable.

Mortalidad 30% si est infectada
Profilaxis antibitica: a px con necrosis > 30% por 14
das
Indicaciones de Qx (mortalidad de 25%)
Infeccin

colecciones lquidas persistentes y sintomticas

deterioro clnico con falla orgnica sin datos de

infeccin.

Pseudoaneurisma
En 10%
Arteria esplnica, pancretico duodenal inferior y

superior.
STDA sin causa aparente
TAC contrastada haya realce del contraste en un
pseudoquiste o junto a este.
Dx por angiografa

Complicaciones Sistmicas
Cardiovascular:
Hipotensin / hipovolemia
Muerte sbita cardaca
Cambios inespecficos STT
Derrame pericrdico

Renal:
Oliguria / azoemia
Trombosis de la arteria y /
o vena renal
Necrosis tubular aguda

Pulmonar:
Derrame pleural
Neumonitis
Atelectasia
SDRA

Gastrointestinal:
Enfermedad de cido
pptica / hemorragia
Necrosis pancretica
Trombosis de vena porta,

Hematolgicas:
CID
Trombosis

Metablico:
Hiperglucemia
Hipocalcemia
Hipertrigliceridemia
Embolia grasa
Retinopata del Purtscher

Sistema nervioso central:

Encefalopata
Psicosis