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HISTORIA CLINICA
FECHA DE ADMISION: 12-07-12
HORA: 11 AM
INFORMANTE:
Paciente: Digno de confianza
Filiacin:
Nombres y apellidos: I.L.H
Edad: 22 aos
Gnero: femenino
Estado civil: soltera
Ocupacin: estudiante
Grado de instruccion: superior incompleta
Procedencia: Trujilllo
Domicilio: Upao II Mz B lote 12
Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 24 de febrero de 1990
+Hbitos:
Alimenticios:
Desayuno: 1 vaso con jugo + miel de abeja 1 pan con huevo
Almuerzo: 1 plato con arroz + menestra y pollo guisado + 2 vasos con
limonada
Cena: igual que el almuerzo
Durante el dia consume: 1 chocolate
kcal aprox.: 2780
Sueo: 7 horas
Higiene: diario
Datos biogrficos
Nacio en Trujillo, parto eutcico sin complicaciones.
Refiere haber tenido una niez agradable, cuando tenia 1
ao viaja con sus padres a Japn, regresa cuando tena 5.
Culmina estudios primarios y secundarios con xito.
Decide postular para medicina, se prepara en KEPLER e
ingresa a la UNT. Refiere haber tenido y tener buenas
relaciones interpersonales con su familia.
Funciones Biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sueo: sin alteracin
Orina: sin alteracion
Deposiciones: sin alteracin
Antecedentes Patologicos:
Refiere haber recibido las inmunizaciones de la infancia. Hace 7 aos 3 dosis
de vacuna contra hepatitis B y hace 2 aos vacuna antiamarlica. Varicela
antes del ao, rinitis alrgica.
Antecedentes familiares
Madre 51 aos con diagnostico de HTA
Padre 48 aos, sano
Hermano 17 aos, asma, rinitis alrgica, cefaleas
Abuelo paterno falleci a los 65 aos por cirrosis
hepatica
Abuela materna, falleci por cncer al estomago
Abuelo materno, falleci por evento cerebro
vascular.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.5C
Presin Arterial: 104/76. Medida en decbito dorsal (brazo
izquierdo)
Frecuencia respiratoria:
15 resp/min
Pulso: 77 latidos x min
SOMATOMETRIA:
Talla: 1.62 m
Peso: 51 kg.
IMC: : 19.4 kg/m2
EXAMEN GENERAL:
APRECIACIN GENERAL:
Paciente lcida, en regular estado de salud, nutricional e higiene. Se
encuentra ventilando espontneamente. Se mostr comunicativa y
colaboradora durante el examen.
Piel y anexos:
Piel: el color de la piel es triguea, con aumento de la pigmentacin
en cara, cuello
y extremidades superiores respecto a las
dems zonas del cuerpo normotrmica, seca, turgente, textura y
elasticidad conservada.
Uas: completas en ambas manos y pies, de color rosado, con
bordes regulares, llenado capilar es de 2 segundos aproximadamente,
en los pliegues nterdigitales no se observan lesiones.
Tejido Celular subcutneo:
Predominio
abdominal.No presencia de
edemas ni tumoraciones.
Ganglios linfticos: Ganglios no son palpables.
EXAMEN REGIONAL
Cabeza:
Crneo: Normocfalo,
simtrico, sin deformidades ni depresiones,
no hay presencia de dolor a la palpacin.
Cabello: De regular cantidad color negro, ondulado, delgado, es frgil
ni quebradizo. No se observa presencia de parsitos, buena
implantacin
, no frgil ni quebradizo. No se observa presencia de
parsitos y el cuero cabelludo
Cara: Facies simtricas, triguea, movimientos faciales conservados y
simtricos
Ojos:
Oido:
Pabelln auricular: buena implantacin, igual tamao y forma a
ambos lados, de coloracin similar al resto del cuerpo, superficie
lisa, elstico y firme con las estructuras completas y
conservadas.
Conducto auditivo externo: Permeables, sin presencia de
cerumen. Membrana del tmpano: No se evalu .
Boca:
Labios son gruesos, simtricos, de color rosa. hmedos. Con
bordes definidos, no se observan cicatrices ni ulceraciones
Superficies internas de
lacios de color rosado, hidratados,
sin ulceraciones.
CUELLO:
Conformacin:
la palpacin
Trquea:
es simtrico, cilndrico,
Posicin central,
Vasos sanguneos:
carotideos.
son fcilmente
palpables pulsos
TRAX:
Pared
y caja torcica:
A la inspeccin el torax es
simtrico . Sin dolor a la palpacin.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin:
movimientos
de amplitud conservada,
con una frecuencia respiratoria de 15 respiraciones
por
minuto. No presenta tirajes.
Palpacin:
presenta expansin torcica simtrica y frmito
vocal conservado
en ambos campos pulmonares.
Percusin:
resonancia conservada en ambos hernitrax.
Auscultacin:
Buen pasaje del murmullo
vesicular en no se
auscultan otros ruidos.
Aparato Cardiovascular:
Pulso arterial radial con frecuencia de 77 lat. /min, rtmico,
simtrico sincrnico con el corazn. Pulsos perifricos presentes.
Venas yugulares no distendidas,
ingurgitacin
yugular y
reflujo hepatoyugular ausentes. Se observa el choque de punta. A
la auscultacin se hall una frecuencia cardiaca de 77 latidos por
minuto, rtmicos y de moderada intensidad. No se auscultan
soplos.
Abdomen:
Inspeccin:
abdomen
plano, no se observan
movimientos peristalticos. Cicatriz umbilical invertido. Anillo umbilical:
Forma redonda y sin lesiones. Se observan cicatrices herniaciones.
Auscultacin: se auscultan ruidos intestinales
con una
frecuencia de 9 por minuto. intensidad moderada.
la
son de
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: despierta, lcida
Facies: no caracterstica.
gesticulacin conservada
Actitud bipedestacin y marcha: paciente bipedestacin
conservada, marcha normal
Examen del movimiento voluntario: velocidad. amplitud,
destreza y energa conservadas.
Examen del movimiento pasivo: extensividad, pasividad y
consistencia muscular conservados.
Movimientos reflejos: reflejos cutneos presentes, reflejos
osteotendinosos presentes, ausencia de reflejos patolgicos.
Sensibilidad superficial y profunda conservadas
Coordinacin conservada
Paciente eutrfica
Signos menngeos ausentes
BASE DE DATOS
1.- Mujer
2.- 22 aos
3.- Paciente que desde los 16 aos padece cefaleas, espordicas y recurrentes
4.- TIPO: Pulstil
5.- LOCALIZACIN: Regin temporo-parietal lado derecho
6.- DURACIN: 25 min
7.- FRECUENCIA: 1 vez/ mes
8.- AGRAVANTES: Ruidos
9.- ATENUANTES: Sueo, medicacin con 1 tableta de Migra dorixina 125 mg(Clonixinato de
Lisina 125 mg + Tartrato de Ergotamina 1mg).
10.- SNTOMAS ACOMPAANTES: Fotofobia y escotomas.
11.- DESENCADENANTES: Preocupaciones, no dormir bien, menstruacin.
12. - 3 episodios asociados a cefalea en regin frontal ( opresivo, moderada intensidad,
durante 30 minutos, irradiado a regin cervical y hombro izquierdo, interfiere con sus
actividades)
13.- Examen fsico: sin alteraciones.
Localizacin unilateral.
Carcter pulstil.
Intensidad moderada o severa.
De 4-72 horas de duracin.
Agravante la actividad fsica.
Asociada a nuseas y vmitos.
CRITERIOS DIAGNSTICOSS
A.-Al menos cinco episodios que cumplan los criterios B-D.
B.-Episodios de cefalea de 4-72 horas de duracin.
C.-La cefalea presenta al menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacion unilateral.
2. Carcter pulsatil.
3. Dolor de intensidad moderada o severa.
4. Empeora o condiciona el abandono de la actividad fsica habitual.
D.- Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
1. Nauseas y/o vomitos.
2. Fotofobia y fonofobia.