Infeccin del tracto

Urinario
Dra Yoselyn Castillo Blanco
Noviembre 2010

Definicin
Comunmente infeccin bacteriana.
Representa un amplio espectro de
enfermedades desde:
-cistitis no complicada
-PNAg con bacteremia
El embarazo aumenta el riesgo de ITU por
alteraciones fisiolgicas como:
-Dilatacin del ureter
-Disminucin de la peristalsis ureteral
-Disminucin del tono vesical.

Infeccin del tracto

Urinario
Cerca del 20-40% tratados con
Bacteriuria asintomtica temprana son
embaradas que progresan a PNAg en
embarazos tardios.
PNAg se asocia a parto prematuro.
Urocultivo , debe ser de rutina en
screening pre-natal.

Infeccin del tracto Urinario

Clasificacin y presentcin
clnica
ITU BAJA
Cistitis: disturbios en la sensacin de miccionar.
Disuria, polaquiuria, urgencia, disconfort suprapbico,
tenesmo, hematuria, orina turbia, olor intenso.
Ausencia de sntomas sistmicos.
Examen Fsico: 10% dolor suprapbico a la palpacin.
Causas de disuria y polaquiuria: cistitis aguda,
pielonefritis aguda con cistitis. Trauma genito urinario,
irritantes uretrales, reaccin alrgica, vulvovaginitis con
o sin uretritis, trichomoniasis, candidiasis, chlamydia
trachomatis, neisseria gonhorroeae.

Clasificacin y presentcin
clnica
ITU ALTA
Pielonefritis Aguda: sintomatologa sistmica: fiebre,
escalofros, cefalea, nuseas, vmitos y postracin,
dolor en el flanco y la espalda. Inflamacin de la pelvis
y parnquima renal.
*La necrosis purulenta es el marcador histolgico,
puede tomar uno o ambos riones.
Nios: sntomas gastrointestinales, nuseas, vmitos y
dolor abdominal.
Adultos con catteres: slo fiebre.
Ancianos: Bacteremia y shock
Diagnstico diferencial: uropata obstructiva, infarto
renal agudo. Necrosis papilar, clculos renales,
apendicitis, colecistitis

Clasificacin y presentcin
clnica
ITU ALTA ASINTOMTICA
Pielonefritis Subclnica: se presenta en mujeres con disuria
pero sin sntomas de pielonefritis. Se ha identificado al tomar
muestras con cateterizacin, tcnicas de lavado vesical y con
estudio de anticuerpos.
Puede durar perodos largos y es difcil de erradicar, puede ser
causada por cistitis mal tratadas o tratamientos cortos.
Se asocia en ancianas con bacteriuria asintomtica 67% y en
mujeres diabticas con bacteriuria asintomtica.
Anormalidad del tracto urinario. Sntomas de cistitis x 7 a 10
das . Sntomas de cistitis x 7 a 10 das
- Diabetes Mellitus
- Pielonefritis aguda el ao anterior
-Paciente inmunocomprometido -Anciana
- Recada de infecccin (mismo organismo)
- Historia de ITU en la niez

Clasificacin y presentacin
clnica
UROSEPSIS
Bacteremia Sintomtica de origen en el tracto urinario. Es
una complicacin rara, pero en riesgo la vida,
mayormente producida por gram negativos.
La bacteremia puede ser transitoria y bien limitada.
Si es sintomtica puede llevar a shock y muerte.

Urosepsis
Es una complicacin de diferentes situaciones clnicas:
Instrumentacin de la va urinaria.
Absceso renal
Pielonefritis aguda
Infeccin urinaria en uropata obstructiva o disminucin de
lasdefensas.
Bacteriuria asociada a catteres con obstruccin o deterioro
de las defensas.
Sntomas: fiebre, hipotermia, escalofros, cambios en el
estado
mental, hiperventilacin con alcalosis respiratoria,
hipotensin,
acidosis metablica, shock, CID, IRA, ARDS
Diagnstico: recuperar el mismo microorganismo en cultivo
de orina y sangre

Clasificacin y
presentacin clnica
ABSCESO RENAL
Es una manifestacin de ITU: presencia de ps, perinfrico e
intrarenal. Un tercio de descubre en autopsia.
Factores predisponentes: Obstruccin del tracto urinario,
trauma,
diabetes mellitus, uso de esteroides.
Sntomas similares a pielonefritis aguda.
Examen de orina: piuria, bacteriuria o ambas, puede ser
normal.
Cultivo (+) 64% intrarrenal y 40% perinfrico. Puede haber
leucocitosis.
Diagnstico: Ecografa y TAC.
Diagnstico Diferencial: Cncer renal, hematoma, focos
supurativos, plvicos o intra-abdominales

Clnica
Cistitis no complicada:
-Disuria
-Aumento de frec. Miccional y urgencia.
Ocurre en mujeres no embarazadas y con
anatomia normal sin condiciones
predisponente y sin instrumentalizacin
urolgica
Agentes:
-E. Coli
-Stafilococo saprofiticus

Infeccion de tracto
urinario

Complicaciones:
Itu complicada: aquella que ocurre en
presencia de alguno de estos factores de
riesgo:
-Embarazo
-DM
-sexo masculino
-Inmunosupresin
-Instrumentacin urolgica o cateter
-anormalidad funcional del tranto urinario

Pielonefritis Aguda(PNAg)
Clnica:
-Fiebre, dolor en flanco, sntomas
urinarios
-Abcesos perinefrticos son sugeridos
por PNAg con fiebre persistente y
sntomas a pesar del tratamiento ATB.

Pielonefritis Aguda
Diagnstico
Clnica
Laboratorio:
-Examen microcpico de orina
(hematuria,piuria,nitritos)
Microbiologa:
-Urocultivo no es necesario para una
ITU no complicada.
-Microbiologa de una itu complicada es
menos predecible y requiere gran y cultivo de
orina.

Etiologa

La flora normal de la uretra distal est formada por estafilococos

coagulasa negativo (con excepcin de Staphylococcus saprophyticus),
difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolticos,
Lactobacillus,Mycobacterium smegmatis, y microorganismos
anaerobios. En ocasiones de forma transitoria, puede encontrarse
E. coli u otros bacilos gramnegativos.
95% de las infecciones estn producidas por E. coli es el
microorganismo responsable de ms del 80% de las ITU no
complicadas. Las restantes estn producidas por otras
enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) yS. saprophyticus.
Proteus mirabilis es particularmente frecuente en nios varones.
Producen una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual
fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generacin de
clculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden tambin
producir ureasa. S. saprophyticuses el segundo agente en orden de
frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas
en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del
verano y otoo Los estreptococos del grupo B causan ITU en recin
nacidos y en embarazadas

Agentes etiolgicos
ITUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
85% E.Coli 15% Proteus, Klebsiella, Estafilococo saprofito
ITUS NOSOCOMIALES
50% E.Coli 50% Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia,
Pseudomona, Providencia, Enterococos. E.Epidermidis,
Hongos
INSTRUMENTACIN Y CATERIZACION
Lactobacilos, gardnerella vaginalis, mycoplasma sp,
enterococos faecalis
PACIENTES DIABTICOS
S.Epidermidis

Agentes etiolgicos
Existen 150 serotipos de E.Coli
Ms frecuentes 5 serogrupos: 01, 04,
06, 018 y 075
Serotipos con fimbria P estn
asociados con Pielonefritis en tracto
urinario normal. Serotipos sin fimbria
P slo cuando hay reflujo vesico
uretral.

Infecin del tracto urinario

Patogenia
FACTORES DE VIRULENCIA DE E.COLI
Expresin de
ciertos serotipos O, K, H*
Polisacrido K de la cpsula*
Adherencia a las clulas uroepiteliales*
Resistencia a la accin bactericida del suero.
Produccin de hemolisina*
Produccin de aerobactina*
Posibles Factores:
Tiempo de generacin bacteriana en la
orina
Factor ureteropljico bacteriano
Produccin de colicina V
Fermentacin de la salicilina
* Asociados con Pielonefritis

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

PATOGENIA
RUTAS DE INFECCIN
Vas ascendente: es la va ms comn para
ITU, para grmenes de origen entrico:
E.Coli y otras. Mujeres y Cateterizacin.
Va Hematgena: uropatgenos no comunes:
estafilococo aureus, cndida sp, salmonella, m
tuberculosis, los otros microorganismos
pueden usar esta va si hay un compromiso de
las defensas locales.
Va Linftica: es especulativa

Infeccin el tracto urinario

Patogenia
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
Orina puede ser bactericida o inhibitoria de
uropatgena:
Osmolalidad alta, concentracin de
urea, concentracin de
cidos orgnicos y ph bajo.
Protena de Tamm-Horsfall.
La modificacin de la composicin qumica afecta:
Ejm: orina del diabtico con glucosa. Las mujeres
durante el embarazo: ph aumentado.
Acidificacin de la Orina: Aumenta defensas
urinarias pero puede disminuir las defensas renales.

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL
HUESPED
INTROITO VAGINAL
Mucosa vaginal normal colonizada por lactobacilos que
constituye una barrera de defensa. Existe riesgo de infeccin
urinaria cuando las superficies mucosas estn colonizadas
por organismos entricos. El uso de diafragmas y
espermicidas correlaciona el riesgo de ITU.
VEJIGA
Propiedades antibacterianas de la mucosa vesical. Lamusina
de la superficie juega un rol en prevenir el ataque
bacteriano

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL
HUESPED
URETER
El peristaltismo facilita flujo de orina del
rin a la vejiga. Algunos uropatgenos producen un
ionfero clcico que inhibe el peristaltismo.Reflujo
vesico ureteral, obstruccin extrarenal, piedras,
compresin extrnseca, anomala congnita, hipertrofia
de prstata: pueden ejercer una presin hidrosttica
destructiva sobre el rin.
RION
La corteza renal es ms resistente que la
mdula.
10,000 veces ms bacterias se necesita
para infectar la
corteza que la mdula
La alta
concentracin de amonio y la osmolalidad alta
disminuyen las defensas dentro de la mdula

Mecanismo de defensa del

huesped
RESPUESTA INMUNE
Su rol de proteccin es limitada.
La produccin sistmica y local de anticuerpos
ocurre en la infeccin renal.
Puede disminuir la adherencia de las bacterias
a las clulas uroepitelial.
Activa el sistema del complemento por
complejos antgeno anticuerpo.
Previene la reinfeccin por la misma cepa

Mecanismo de defensa del

huesped
FACTORES FEMENINOS
Uretra corta
Receptores de adesina
Falta de Fucosiltransferasa activa
FACTORES MASCULINOS
Sin circunsicin
La superficie mucosa del prepucio bacteria
con fimbria P
Secrecin prosttica de Zinc

Diagnstico
Basado en:
*Bacteriuria significativa > = a 10 (5)
UFC/mm3
*Piuria de > 10 leuc/mm3
cilindros leucocitarios estan en 20-50%
casos
*Hemocultivos (+) en 20% de los casos
*Abcesos perinefrticos se confirman por
ecotomografia o Scaner.

Tratamiento
ITU no complicada:
Tratamiento emprico
Trimetropin-sulfametoxazol:
Bien tolerado y usado (lugares con
20%) por 3 dias
Nitofurantoina por 7 dias.
Quinolonas por 3 dias.

resistencia <

La seleccin del antibitico se realiza basado en la

resistencia local.

Infeccin del Tracto

Urinario Complicada
Aquella que ocurre en presencia de
alguno de estos factores de riesgo:
-Embarazo
-DM
-sexo masculino
-Inmunosupresin
-Instrumentacin urolgica o cateter
-Anormalidad funcional del tranto urinario

Infeccin del Tracto

Urinario Complicada
ITU COMPLICADA Pacientes con vejiga
neurognica ITUS mal tratadas pueden llevar a
insuficiencia renal Reflujo vesico ureteral con
dilatacin ureteral e hidronefrosis ocurre en la mitad
de estos pacientes. La bacteria ms frecuente es
Proteus mirabillis
OTRAS COMPLICACIONES
Fstula uretral
Diversculo uretral
Fstula vesico vaginal
Ocurre aproximadamente en 20% de hombres y 5% de
mujeres

ITU complicadas
PACIENTES CON CLCULOS
Sinergia nica entre infeccin urinaria y clculos
Precipitacin
de cristales unida al amonaco, dxido de
carbono con
alcalinizacin resultan en la formacin de piedras y brindan un
ambiente en el cual la bacteria puede residir protegida de la
inmunidad del husped y los antibiticos.
Los organismos
productores de ureasa promueven la
produccin de piedas y
las piedras permiten la persistencia
de la bacteria proteus sp.
ENFERMEDAD POLIQUISTICA
Una ITU puede ocurrir en 1/3 de hombres 2/3 de mujeres,
seguidos durante 10 a 20 aos.
Puede ocasionar abscesos en un 25%

ITU complicada
DIABETES MELLITUS La mujer con
diabetes tiene el riesgo de infeccin de
11 a 18% comparado a 4 a 8% de los
controles.

ITU complicada
Seleccin del antibitico se basa en
Urocultivo.
Tratamiento debe durar generalmente 2
semanas
Tratamiento depende de la severidad de
la enfermedad y es guiado por orina y
hemocultivos.

Laboratorio y diagnstico

EXAMEN DE ORINA
El examen de orina permite medir piuria y bacteriuria por examen
microscpico directo o por una evaluacin rpida con el mtodo de tira
reactiva.
Piuria: Est presente en ITUS sintomticas. El mtodo ms seguro es
la tasa de excrecin de leucocitos.
Una tasa de 400,000 leucocitos por hora o ms correlaciona con ITU
pero no es prctico.
Leucocitos C de 10 xmm3 de orina correlaciona con 105 CFU/ml de
orina pero es un mtodo inseguro por varias razones:
*Volumen inicial de orina no medida.
*Muestra variable o imprecisa y el centro de centrifugacin.
*Volumen inconsistente despus de la centrifugacin.
*Cantidad no medida de orina puesta en la lmina para el examen.
*Ojo del observador.

Laboratorio
Mtodo de Leucocitos Estearasa:
Sensibilidad 75 95%
Especificidad 94 98%
BACTERIURIA
El examen directo microscpico es rpido pero vara
grandemente segn el investigador.
Sensibilidad y
especificidad de 90%
Test de Nitrito
Los falsos negativos son comunes
CULTIVO DE ORINA
105 CFU x ml.
Sensibilidad 95%
Especificidad 85%

ITU complicada
Manejo
Casos moderados:
Quinolonas orales
TMP-SMX por 14 dias
Casos moderados a severos:
Inicialmente requieren tratamiento IV
Quinolonas, aminoglicosidos,
Cefalosporinas 3G o TMP-SMX

ITU complicada
Manejo
PNAg complicada:
Imipenem o ampicilina + aminoglicosidos
3 semanas
Bacteriuria asociada a cateter:
Se trata cuando:
-Infeccin sintomtica
-Sospecha de sepsis
-Transplantado renal
-Inmunocomprometidos
Si es posible remover el cateter durante el tratamiento
Si cateterizacin crnica es requerida, la cateterizacin
intermitente reduce el risego de infecin

ITU complicada
Manejo
Abcesos Perinefrticos:
-Drenaje percutaneo
-Qx (pude ser necesario)

ITU complicada
Manejo
1.

Bacteriuria asintomtica se trata en:

Embarazo
Procedimientos urolgicos
Transplante renal
Neutropenia

 FIN