Manejo Intraoperatorio de Lquidos

Durante Neurocirugia.
ANIBAL ARENAS VELASQUE
Residente de Anestesiologa
INMP
Lquidos intraoperatorio
neuroanestesia
Reto:
Cambios rpidos volumen
Efectos anestsicos
Manejo presin intracraneal
Hipertensin endocraneana
OBJETIVOS:
Mantener volumen intravascular
Preservar PPC
Minimizar edema cerebral
Osmolalidad
mOsm/kg
Determinada por el nmero de
partculas osmticamente activas en
una solucin.
Independiente de estructura qumica y
tamao

Osmolaridad
mOsm/lt

Determina movimiento de lquidos

Clculo osmolaridad
SSN 0,9%
Peso molecular: 58,43 g/mol
0,9%: 9g por 1000 cc de solucin: 9g/lt
9g/lt dividido 58,43: 0,154 mol/lt: 154
mOsm/lt x 2
= 308 mOsm/lt



Osmolaridad plasma: 295 mOsm/lt

La osmolaridad y la osmolalidad, como se mencion anteriormente, estn
determinadas por el nmero total de partculas disueltas en la solucin,
independientemente de su tamao.

La PCO es simplemente la porcin de osmolaridad total debida a las
molculas o partculas grandes (> 30.000 daltons de peso molecular),
que viene siendo menos del 0.5% (1 mOsmol/Kg) de la osmolaridad
plasmtica total. ..Presin Oncotica Albumina

Presin Coloido-Onctica (PCO)
Solucin Osmolaridad (mosm/L) P. Onctica (mmHg)
Plasma 295 21
Albmina al 0,5% 290 19
Hidroxietilalmidon al 6% 302 31
Dextrano 40 al 10% 300 169
Dextrano 70 al 6% 300 19

Ecuacin de starling:
las fuerzas que determinan el movimientode agua entre los tejidos y el espacio
IVde agua entre los t

Q= KS[(Pc Pt) - (c - t)]

Q: Flujo neto K: Coeficiente de filtracin de la membrana
S: Superficie de la membrana
Pc: Presin hidrostatica capilar
Pt: Presin Onctica tisular
: Coeficiente de reflexin
c: Presin onctica capilar
t: Presin Onctica tisular.

Principios manejo de lquidos

Determinantes del movimiento de lquidos
Coeficiente de reflexin
1 : sin movimiento
0 : difusin libre de solutos travs membrana

PRESION ONCOTICA: (C)
BHE
El cerebro se convierte en la nica estructura que normalmente es impermeable
A molculas grandes y relativamente a solutos Na,K,Cl.
La BHE solo permite al agua moverse libremente entre el espacio intersticial
Cerebral y el espacio intravascular.

Flujo neto vasos al
espacio
extracelular
Movimiento libre
partculas bajo
peso molecular
Principios manejo de lquidos
Determinantes movimiento lquidos entre los vasos y
los tejidos










glbulos rojos ( 65-75)
partcula PM
partcula PM (Na+Cl+K+,Glucosa)

Vaso
sanguneo
Espacio intersticial perifrico
Barrera hematoenceflica:
uniones estrechas
Movimiento determinado
por GRADIENTE OSMOLAR
plasma y LEC
Principios manejo de
lquidos
Movimiento de lquidos entre capilares y el cerebro











Glbulos rojos poro : 7-9
Partcula PM
Partcula PM

Espacio intersticial perifrico
Vaso
sanguneo
BHE
Extravasacin de
protenas
No diferencia de
gradientes
Presin onctica plasma
no efecto en movimiento
Principios manejo de
lquidos
Movimiento de lquidos entre capilares y el cerebro
Barrera hematoenceflica lesionada










Glbulos rojos
Partcula PM
Partcula PM

Vaso
sanguneo
Espacio intersticial perifrico
BHE
rota
Lquidos en Neuroanestesia
Factores a tener en cuenta:
. Composicin de los lquidos
. Tonicidad del lquido
. Duracin de la exposicin
. Tipos de clulas expuestas
. Presencia o ausencia de infeccin o inflamacin
. Cronologa de la administracin de los lquidos

Clculo del deficit igual que en el resto de pacientes.
Perdidas insensibles, orina, sudor, heces.

Reposicin del dficit igual que en otros pacientes.

Balance de lquidos en
craniotoma
Dficit preoperatorio
Terapia guiado por metas hemodinmicas
Br J Anaesth 2008; 100: 24550
Delta presin arterial de pulso
13%........volumen.
ventilacin mecnica pp
Vol. T 8ml/kg
Relajado.
Guiado por parmetros hemodinmicos:
variacion presin de pulso.
Lquidos administrados en
craniotoma
Lquidos administrados en craniotoma
CRISTALOIDES

No tienen peso molecular alto
P.Oncotica = 0
Se clasifican en: hipo,iso,hiperosmolres. (285mOsm/kg)
C/S glucosa.
HIPOTONICAS: Na menor a plasma vol. cerebral
Menor osmolaridad PIC

GLUCOSADAS:
Agua libre IV 8-10% queda inmediatamente despues de infusion.
La HIPERGLICEMIA antes o despus del evento isqumico EMPEORA el resultado
neurolgico.
Acidosis zonas isquemia ( Ac. Lctico)
Mantener glicemia = 100-150 mg/dl
> 180 mg/d ( Insulina)
Evitar uso dextrosa en el paciente neuroquirrgico.



Lactato de Ringer
Osm: 250 -260 mOsmol
/kg
Agua libre: 114 ml/lt
Osm Plasmtica ( Na+)
PIC
Admt: 1-3 lt mx..
Salino al 0.9%
Osm: 308 mOsmol
Coeficiente reflexin= 1
Uso: pctes. Hipertnicos
Mantenimiento 2-4
ml/Kg/h
Reemplazo de prdidas
moderadas de sangre.
3:1
Weddy Mackibben (1919)
gatos..30min.
Presentaciones 3% ; 5% ; 7.5% ; 10%
Uso: Edema cerebral
TEC + Shock hemorrgico
Resucitacin shock
hipovolmico, sptico
Su efecto es osmtico
SOLUCIONES SALINAS
HIPERTNICAS
EFECTOS:
Vasorreguladores:

Contrarrestan la hipoperfusin y vasoespasmo a travs de un
dimetro de los vasos y expansin volmica.
(endotelio vascular)
Diuresis x PPR, FG y reabsorc. Na

Inmunomoduladores:

dao cerebral x rpta. Inflamatoria, evitando muerte celular

Azcar de 6 carbonos con 186 moles de peso.

Soluciones del 20% (1.098 mosm/L) y 25% (1.372 mosm/L).

til para reducir volumen cerebral y en el manejo del edema cerebral.

Recomendado en infusin rpida de 0,25 a 1 gr/Kg.

A dsis mayores: disminuye Na+ y HCO3-, aumenta K+.

Efecto bifsico sobre la PIC: Inicialmente aumento y posteriormente
disminucin.
PIC a los poco min.
Efecto mx.. 20-30 min.
Propiedades de neuroproteccin:
Captador de radicales libres
cambios permeabilidad BHE
FSC
Efectos no deseados:
Deshidratacin, fallo renal y HIC
rebote.
INDUCE APOPTOSIS.

Lquidos administrados en craniotoma
Coloides
Hidroxietil almidn
HES Concentrati
on (%)
Mw
(kD)
MS C2:C6 Volume
efficacy
(%)
Volume
effect (h)
Degradation
450/0.7 6 450 0.7 4.6:1 100 5-6 Slow
200/0.62 6 200 0.62 9:1 100 5-6 Slow
200/0.5 10 200 0.5 6:1 130-150 3-4 Slow
260/0.5
200/0.5 6 200 0.5 6:1 100 3-4 Rapid
130/0.4 6 130 0.4 9:1 100 3-4 Rapid
70/0.5 6 70 0.5 4:1 80-90 1-2 Rapid
1ra
2da
3ra
Peso molecular: promedio 450KDa
Mediano peso molecular: 130- 254KDa
Sustitucin C2/C6: promedio 0.7
Prolonga el PT y el PTT, alt. De Adh.p: contraindicado en coagulopatas
Fallo Renal Agudo hiperoncotico.

Dextrano 70: Presin onctica similar a la del plasma, expansin de volmen de 6-8 horas.

Dextrano 40: Presin onctica significativamente mayor. expansin de volmen
aproximadamente de 3-4 horas.

Aclaracin renal del 60% de dextrano 40 y 35% de dextrano 70 en las primeras 24 horas.

No ms de 2g/kg.

Prolongan tiempos de coagulacin, anafilaxis, alteran tificacin
ABO, RH y otras pruebas de laboratorio como glicemia,
bilirrubinemia, proteinemia
Lquidos administrados en
craniotoma
Coloides
Dextranos: Fermentacin de la sacarosa por
bacterias
Soluciones 5-25%
Costosa
Aumento mortalidad pacientes con TEC
Uso en vasoespasmo
Lquidos administrados en
craniotoma
Coloides
Albmina
Critical Care 2010, 14:307
Consideraciones
especficas
Alteraciones del sodio: patologas del snc, cirugas.
Na
Volumen Osmolaridad
plasm
TTO
Causa
SIADH



OK,

menor a 275

Restringir
lquidos,
SSH, Ant. V.
ADH
Cerebro
perdedor
de sal




SSN o
hipertnica
Fludrocortis
ona
FNC
Diabetes
inspida
Poliuria
Sed excesiva
polidipsia
N o Vasopresina ADH

Conclusiones
Movimiento depende gradiente osmtico
No Osmolaridad srica
No soluciones glucosadas
Restriccin Hdrica poco favorable
Evitar hipovolemia