PROLACTINOMA

HIPOPITUITARISMO
ACROMEGALIA
TUMOR HIPOFISARIO NO
FUNCIONANTE
CRANEOFARINGIOMA
M
E
N
O
R
E
S

D
E

1

c
m

HASTA
200
ng/mL
E
N
T
R
E

1

y

2

c
m

DE
200 A
1.000
ng/mL
M
A
Y
O
R
E
S

D
E

2

c
m

MS
DE
1000
ng/mL
Lo importante en este caso es saber que las cifras de prolactinemia tienen una
relacin directa con el tamao tumoral. As, un tumor tan grande como el
observado en la imagen no debe ser un prolactinoma, pues las cifras
encontradas seran superiores.
En este caso, lo ms probable es que se trate de un tumor no funcionante que
comprime el tallo hipofisario y provoca una hiperprolactinemia por
desconexin con el hipotlamo.
De confirmarse la sospecha el tratamiento sera quirrgico, a diferencia del
indicado en casos de prolactinoma, que suele ser mdico.
CABERGOLINA
BROMOCRIPTINA
CIRUGA TRANSESFENOIDAL
LANRETIDE
PEGVISOMANT
IGF 1
ALTA
SUPRESIN CON
GLUCOSA
NO SUPRIME
(MS DE 1
ng/mL)
RMN
TUMOR O SILLA
VACA
ADENOMA
NORMAL
TC TRAX TC
ABDOMEN
MEDICIN GHRH
NORMAL
NADA
ADENOMA PRODUCTOR DE
ACROMEGALIA
CIRUGA TRANSESFENOIDAL
NO
ANLOGOS DE SOMATOSTATINA
NO
AADIR CABERGOLINA
NO
PEGVISOMANT
NO
ANLOGOS SOMATOSTATINA +
PEGVISOMANT
NO
RADIOTERAPIA O RE-INTERVENCIN

Las lesiones cutneas son acrocordones y el paciente seguramente tiene
una acromegalia. Como prueba diagnstica inicial podramos indicar una
determinacin basal de IGF-1 que, de ser positiva, nos indicara la siguiente
prueba, una supresin de GH con glucosa.
Como vemos en los esquemas previos, una RMN que muestre un tumor o
una silla turca vaca sera compatible con un tumor hipofisario productor
de GH. En caso contrario deberamos buscar el origen de una produccin
ectpica de GH o GRH.
Loa anlogos de la somatostatina, la cabergolina o el pegvisomant con
opciones teraputicas que ayudan al control del cuadro despus de la
reseccin del tumor, pero sta sigue siendo el tratamiento de eleccin.
PAAF Y TRATAMIENTO CON T4
PAAF Y ABSTENCIN
TERAPUTICA
TRATAMIENTO CON T4 SIN MS
PRUEBAS
GAMMAGRAFA TIROIDEA Y
OBSERVACIN EVOLUTIVA
TIROIDECTOMA SUBTOTAL
La decisin de instaurar tratamiento en una tiroiditis crnica con
hipotiroidismo depender de la clnica y de la presencia de anticuerpos TPO.
Esta paciente rene ambos criterios, por lo que debe ser tratada con
hormona tiroidea.
Como se trata de una enfermedad crnica y el tratamiento es a largo plazo,
es prudente hacer una PAAF para confirmar el diagnstico y descartar un
cncer bien diferenciado o un linfoma tiroideo, cuya posible aparicin habr
que vigilar peridicamente.
La prueba de estimulacin con TRH slo servira en el caso de que la TSH
estuviera inicialmente descendida, hallazgo poco habitual.
TIROIDITIS
TIROTOXICOSIS FACTICIA
HIPERTIROIDISMO DE JOD
BASEDOW
TERATOMA OVRICO
CORIOCARCINOMA
BOCIO MULTINODULAR TXICO
En un paciente con hipertiroidismo, lo ms probable es que la TSH est muy baja. En
este caso deberamos pedir anticuerpos TSI para confirmar una Enfermedad de Graves
Basedow. SI los anticuerpos fueran negativos, el siguiente paso en el diagnstico
diferencial sera la captacin de yodo radiactivo:
- SI fuera baja, estamos ante una tiroiditis o un cuadro facticio (se diferencian por la
tiroglobulina).
- SI fuera alta, podra ser un bocio multinodular txico, un coriocarcinoma o un
adenoma txico (captacin limitada al ndulo)

Los casos con TSH alta son escasos, pudiendo obedecer a un tumor hipofisario productor
de TSH (no responde a la TRH) o un sndrome de resistencia hipofisaria a la supresin
por T3 (s responde).

Aunque la mayora de los hipertiroidismos se tratan con radioyodo, el TSH-oma debe
intervenirse.
La decisin de instaurar tratamiento en una tiroiditis crnica con
hipotiroidismo depender de la clnica y de la presencia de anticuerpos TPO.
Esta paciente rene ambos criterios, por lo que debe ser tratada con
hormona tiroidea.
Como se trata de una enfermedad crnica y el tratamiento es a largo plazo,
es prudente hacer una PAAF para confirmar el diagnstico y descartar un
cncer bien diferenciado o un linfoma tiroideo, cuya posible aparicin habr
que vigilar peridicamente.
La prueba de estimulacin con TRH slo servira en el caso de que la TSH
estuviera inicialmente descendida, hallazgo poco habitual.
Indicaremos paratiroidectoma previa
gammagrafa con SESTAMIBI
Deberamos plantearnos una determinacin de
gastrina tras perfusin de secretina
Habr que extirpar el prolactinoma, ya que el
tratamiento mdico no es eficaz en estos casos.
Como cribado a los familiares, lo primero ser
medir el calcio srico.
Exploraremos la piel, ya que son frecuentes los
angiofibromas.
Es probable que nos hallemos ante una MEN tipo I, con asociacin de tumor
paratiroideo (el ms frecuente), tumor hipofisario (sobre todo prolactinomas) y tumor
pancretico (gastrinomas y otros).
Tambin puede acompaarse de angiofibromas, lipomas y colagenomas cutneos,
tumores carcinoides (por ejemplo, del timo), e incluso tumores suprarrenales.
El tratamiento es el de cada proceso individual y el cribado a familiares se hace con la
determinacin del calcio srico, ms eficiente que el estudio gentico en un primer
paso.
Determinacin de corticol y
aldosterona tras tetracosctido
Diagnosticar Enfermedad de
Addison e iniciar tratamiento.
Descartar el diagnstico de fallo
suprarrenal.
Diagnosticar Addison y pedir
autoanticuerpos y PPD.
Repetir la determinacin del
cortisol salivar.
El cuadro es sugerente de Enfermedad de Addison. Las cifras de cortisol salivar
superiores a 5,8 prcticamente descartan este proceso, pero las cifras inferiores no lo
confirman. Debemos indicar una estimulacin con ACTH y determinar la respuesta del
cortisol. Si ste no se eleva y tampoco lo hace la aldosterona, estamos casi seguro ante
una Enfermedad de Addison. Podra tambin realizarse la prueba larga de dos das de
estimulacin, pero hay que ingresar al paciente y, por tanto, es menos eficiente.
El siguiente paso sera buscar la causa autoinmune determinando anticuerpos anti 21
hidroxilasa. De ser negativos, habra que buscar otras etiologas, empezando por la
tuberculosa.
Falta de gradiente de ACTH entre
seno petroso y periferia
Ausencia de elevacin de cortisol
tras CRH.
Cifras de ACTH de 4 pg/mL.
Cortisol de 2 mcg/dL tras supresin
con 8 mg.
Ausencia de hiperplasia suprarrenal
en las pruebas de imagen.
Los tumores hipofisarios productores de ACTH se sospechan si:
- La ACTH es alta (como mnimo, mayor de 5 p/mL)
- Hay supresin de cortisol tras 8 mg de dexametasona durante dos das.
- Hay subida de cortisol tras administrar CRH.
- El cateterismo del seno petroso demuestra gradiente de ACTH en relacin a sangre
perifrica.

Si no se cumplen los puntos 2, 3 y 4 podramos estar ante un tumor ectpico productor
de ACTH.
Si no se cumplen los puntos 2 y 3, ante un tumor ectpico productor de CRH.
Si no se cumple ninguno de los 4 puntos, ante un cuadro de origen suprarrenal.