CASO CLINICO Ficha de Identificacin Nombre: J.LB.B. Sexo: Masculino Edad: 68 aos de edad Lugar de Residencia: Vecino de Tejar de El Guarco Estado civil: Casado Religin: Catlica Antecedentes Personales PATOLOGICOS. HTA: + En tx Enalapril 20mgs/dia DM: + En tx con Glibenclamida 5mgs/dia Niega Otros NO PATOLOGICOS Tabaquismo: Negativo Alcoholismo: + hasta hace un ao Toxicomanias: - Tranfusiones: - Alergias:- ANTECEDENTES QUIRURGICOS. Gastrectoma Bilrroth II por lcera pptica perforada hace 20 aos HEREDO-FAMILIARES. Cncer: Positivo: Padre y madre (Desconoce el tipo) Padecimiento Actual Paciente ingresa por cuadro de 8 das de evolucin de dolor abdominal asociado a vmitos de tipo gstrico adems de constipacin. Dolor abdominal se localizaba en region epigstrica y era leve. Exmen Fsico Consciente, orientado en 3 esferas, respirando aire ambiente eupneico, cardiopulmonar estable. Mucosa oral con saliva filante. Abdomen blando/depresible levemente doloroso a la palpacin en epigastrio sin masas ni visceromegalias palpables EXAMEN FISICO Tacto Rectal: abundante material fecal pastoso en ampula rectal, tono adecuado Ingreso a Ciruga Observacin por suboclusin intestinal Impactacin fecal INDICACIONES 1. Ingresar ciruga de hombres 2. NVO 3. SNG succin intermitente 4. Rx de abdomen 5. Rx de torax 6. Hemograma, PFR, glicemia, transaminasas 7. SF 1L en 2hrs luego solucin mixta 1L cada 8hrs 8. Control Ingesta y Excreta LABORATORIO AL INGRESO Hb: 14 g/dL Hto: 41.5% Plaquetas: 513.100 Leucocitos: 16.231 Neutrofilos: 83% Linfocitos: 12% Eosinfilos: 0% Monocitos: 0% Bandas: 0%
Sodio: 129 Cl: 91 K: 4.2 Nu: 52 Creatinina: 4.3 Glicemia: 178 GABINETE AL INGRESO Rayos X abdomen: no niveles hidroaereos Rayos X torax: sin alteraciones SERIE GASTRODUODENAL Actualmente remanente gstrico sobredistendido, anastomosis permeable a 6cms de la anastomosis hacia el asa eferente existe obstruccin total del paso del medio por estenosis de causa a determinar persistiendo aun en controles tardos, asa aferente muy dilatada GASTROSCOPIA
Laringe: normal Esfago: Extensas erosiones inferiores Cardias: Incompetente Fondo: Congestivo Cuerpo: Buenos pliegues, congestivo y con moderada cantidad de residuo amarillento Bilroth II a 48 cms de asa deferente boca amplia zona angulada a 58 cms en ad RAYOS X CONTROL
HISTORIA OPERATORIA Diagnstico Preoperatorio Oclusin intestinal alta Diagnstico Postoperatorio Idem Operacin Laparotoma exploradora + Lisis adherenciales
Hallazgos Sndrome adherencial en colon sobre el asa eferente en su porcin distal POSOPERATORIO. Paciente se egresa en postoperatorio #2, tolerando va oral, defecando y deambulando Tratamiento de Egreso: Acetaminofn 500mgs c/8hrs VO Keflex 500mgs c/6hrs VO por 7 dias Cita a ciruga general Retiro de hilos en EBAIS OBSTRUCCIN INTESTINAL
SINDROME DE OBSTRUCCIN INTESTINAL Las causas de obstruccin intestinal pueden dividirse en 3 categoras Obstrucciones extraluminales: adherencias, hernias, carcinomas, absesos Obstrucciones intrinsecas de la pared intestinal: Tumores primarios Obstrucciones intraluminales: litiasis vesiculares, cuerpos extraos, bezoares Causas de obstruccion mecnica del Intestino Delgado Lesiones Extrnsecas de la pared intestinal: Adherencias, hernias, neoplsica, abscesos intraabdominales Lesiones I ntrnsecas a la pared intestinal: Malrotacin, Enfermedad de Crohn, diverticulitis, neoplasias, intususcepcin, endometriosis Obstruccin I ntraluminal: Litiasis vesicular, bezoares, cuerpos extraos CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL Sndrome adherencial es el responsable de mas del 60% de las obstrucciones intestinales Cirugas plvicas son mas propensas a producir un sndrome adherencial Tumores malignos hacen aproximadamente el 20% La mayora son lesiones metastsicas que obstruyen secundariamente a implantes peritoneales Hernias hacen aproximadamente un 10% de los casos Mas comunmente inguinales y ventrales Una causa importante es la obstruccin asociada con un abseso intraabdominal TIPOS DE OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA: Se caracteriza por vmitos posprandiales frecuentes y poca distensin abdominal BAJA: Se caracteriza por mucha distensin abdominal y vmitos tardos, facaloides. Fisiopatologia Tempranamente la actividad contractil y movil del intestino se intensifica, por arriba y por debajo del nivel de la obstruccin pudiendo producir como hallazgo diarrea en el periodo temprano Luego intestino de dilata, son contracciones menos intensas y frecuentes FISIOPATOLOGIA Asi como de dilata el intestino, lquido y electrolitos se acumulan produciendo un tercer espacio con deshidratacin y hipovolemia En la obstruccin proximal la deshidratacin esta acompaada de hipocloremia, hiponatremia y alcalosis asociada a los vmitos FISIOPATOLOGIA Trastornos hidroelectrolticos en obstrucciones distales son menos marcadas Durante la obstruccin la flora bacteriana cambia en cantidad y en tipo MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO Dolor abdominal tipo clico Nauseas Vmitos Distensin abdominal Incapacidad para canalizar gases y heces (constipacin) MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO. Dolor abdominal ocurre en paroxismos en intervalos de 4-5minutos y ocurre menos frecuentemente con la obstruccin distal La distencin abdominal se da a medida que la obstruccin progresa La constipacin se desarrolla tardiamete usualmente con un periodo temprano de diarrea MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO. A medida que la obstruccin progresa y con el crecimiento bacteriano produciendo un vmito de caractersticas ftidas EXAMEN FSICO Taquicardia Hipotensin La aparicin de fiebre sugiere estrangulacin Abdomen distendido, al inicio con peristalsis aumentada, luego con ruidos peristlticos disminuidos o abolidos EXAMEN FISICO Tacto rectal puede revelar o masas o sangrado que puede ser indicativo de malignidad o de intususcepcin HALLAZGOS RADIOLGICOS Y DE LABORATORIO La exactitud del diagnstico con una radiografa simple de abdomen es del 60% Radiografa de pie muestra mltiples niveles hidroareos usualmente a diferentes niveles Los exmenes de laboratorio son importantes en cuantificar el grado de deshidratacin y deben de hacerse mediciones seriadas para una adecuada hidratacin intravenosa
ESTRANGULACION La mayora de los pacientes presentan obstrucciones simples con un bloqueo mecnico de la luz intestinal sin compromiso de la pared intestinal En la obstruccin con estrangulacin se compromete la irrigacin al segmento del intestino afectado y puede llevar a infarto intestinal SIGNOS CLASICOS DE ESTRANGULACION
Taquicardia Fiebre Leucocitosis Dolor abdominal constante no tipo clico TRATAMIENTO Manejo de lquidos y antibiticos Pacientes usualmente presentan bajos niveles de sodio, potasio y cloro, necesitando su reposicin Antibiticos de amplio espectro se dan profilacticamente debido a la translocacin bacteriana Sonda Nasogastrica Minimiza riesgo de broncoaspiracin y disminuye la distensin abdominal
MANEJO QUIRRGICO
En general pacientes requieren de manejo quirrgico A algunos pacientes se les puede tratar conservadoramente, cuando no presentan fiebre, taquicardia o leucocitosis, sin embargo se debe observar al paciente por posibles complicaciones Estudios demuestran que una espera de 12 a 24 horas es segura despus de este tiempo la incidenciade complicaciones se incrementa notablemente *estrangulacin intestinal) La causa de la obstruccin indica el manejo quirrgico requerido Ileo Ileo se define como distensin intestinal y el retraso o ausencia de paso de material sin un obstruccin mecnica demostrable. Ileo Causas de Ileo Alteraciones metabolicas y electroliticas (hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, uremia, coma diabetico) Drogas (anticolinergicos, psicotropicos) Inflamacin intraabdominal Hemorragia o inflamacin retroperitoneal Isquemia intestinal Sepsis sisemica Post-Laparotoma CAUSAS DE ILEO Clnica similar a obstruccin mecnica Distensin abdominal sin dolor abdominal tipo clico Nauseas y vmitos pueden estar presentes o ausentes Pueden canalizar gases y heces TRATAMIENTO Tratamiento es de soporte SNG Hidratacion IV Tratamiento mas efectivo es la correccin de la causa del ileo SINDROME ADHERENCIAL Las adherencias despus de una ciruga son un proceso universal Usualmente tienen poca importancia clnica Sin embargo algunos pueden presentar consecuencias como obstruccin intestinal o dolor abdominal crnico El mtodo mas efectivo en limitar el nmero de adherencias despus de una ciruga es una buena tcnica quirrgica que incluye una manipulacin delicada de las asas intestinales para evitar el trauma seroso, evitar la diseccin innecesaria, un adecuado lavado y debridacin de cavidad y preservacin del omento Obstruccion intestinal Ileo paralitico
OBSTRUCCIN INTESTINAL V Ileo biliar Ileo paraltico