Edwin Capristn Daz Hospital Beln 2011 ANTECEDENTES Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere alguna maniobra para comenzar a respirar despus del nacimiento Menos del 1% de los recin nacidos puede necesitar una reanimacin prolongada
Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:20-25 Pediatrics 2006; 118:1028-1034 POBLACIN MUNDIAL
RCP NEONATAL Objetivo: Llevar al recin nacido a obtener una adecuada adaptacin pulmonar, cardiovascular y trmica al nacimiento Teniendo en cuenta la fisiologa fetal y neonatal.
RCP NEONATAL No es lo mismo que Que el paciente respire solo Que se le ayude a respirar
FISIOLOGICO MECANICA ASISTIDA Gattinoni L, Crit Care Med 2003 RCP NEONATAL Probablemente el nico concenso sobre ventilacin asistida en recin nacidos es que, a igualdad de condiciones, evital la ventilacin mecnica es la mejor manera de prevenir el dao pulmonar.
Alan H. Jobe, J Pediatr, Septiembre 2006 RCP NEONATAL Injuria pulmonar Volutrauma Barotrauma Atelectrauma Oxitrauma Rheotrauma Biotrauma Endotrauma ADAPTACION CARDIOPULMONAR Saturacin de oxgeno fetal 80% 67% 60% ADAPTACION CARDIOPULMONAR Se establece la circulacin neonatal Inicia la respiracin con cada de las presiones pulmonares y aumento de las presiones sistmicas Se requiere mantener una adecuada perfusin tisular Por ello: ADAPTACIN CARDIOPULMONAR Monitorizar Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Oximetra de pulso en el recin nacido OXIMETRIA DE PULSO EN EL RN No es confiable en pacientes con mala perfusin tisular Colocacin de oxmetro a nivel preductal Es confiable a partir del tercer minuto de vida del neonato. OXIMETRIA DE PULSO EN EL RN Saugstad OD. Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006;148(5):569 70. Mecnica respiratoria Trabajo respiratorio durante Inspiracin Trabajo activo con prdida de energa Principal trabajo del diafragma Musculos intercostales principalmente en prematuros Trabajo respiratoria durante la espiracin Trabajo pasivo sin prdida de energa Efectuado principalmente por la tensin superficial
FISIOLOGA RESPIRATORIA Capacidad residual funcional (CRF): Volumen de gas que permanece en el pulmn al trmino de la espiracin normal y representa la suma del volumen residual y volumen de reserva espiratoria. MECNICA RESPIRATORIA Volumen de reserva espiratoria (VRE): mxima cantidad de aire que se puede expulsar a partir del nivel espiratorio espontneo normal. Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmn despus de una espiracin forzada mxima. MECNICA RESPIRATORIA MECNICA RESPIRATORIA MECNICA RESPIRATORIA VENTILACIN A PRESIN POSITIVA Y PEEP. CUL ES EL OBJETIVO? Iniciar la ventilacin en pacientes que no lo hacen espontneamente Mantener una capacidad funcional residual optima Permitir una adecuada ventilacin perfusin Permitir un intercambio gaseoso adecuado. Evitar colapso pulmonar EVITAR DAO PULMONAR????? VENTILACIN A PRESIN POSITIVA Y PEEP. Mecanismos del dao pulmonar Injuria pulmonar por ventilacin manual durante resucitacin en la sala de partos. Injuria pulmonar por ventilacin mecnica : barotrauma/ volutrauma Injuria por volumen bajo : atelectrauma Biotrauma/mecanotransduccin (Radicales libre de oxgeno) Translocacin bacteriana, Translocacin de endotoxinas. VOLUTRAUMA Y BAROTRAUMA Peevy KJ, Hernandez LA, Moise AA, et al. Barotrauma and microvascular injury in lungs of nonadult rabbits: effect of ventilation pattern. Crit Care Med 1990. VOLUTRAUMA Carlton DP, Cummings JJ, Scheerer RG, et al. Lung overexpansion increases pulmonary microvascular protein permeability in young lambs. J Appl Physiol 1990. Dreyfuss D, Saumon G. Role of tidal volume, FRC and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993;48:1194203. Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, et al. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994. Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, et al. Chest wall restriction limits high airway pressure induced lung injury in young rabbits. J Appl Physiol 1999. Parker JC, Hernandez LA, Peevy KJ. Mechanisms of ventilator-induced lung injury. Crit Care Med 1993. DAO PULMONAR Y SURFACTANTE Ingimarsson J, Bjo rklund LJ, Curstedt T, et al. Incomplete protection by prophylactic surfactant against the adverse effects of large lung inflations at birth in immature lambs. Intensive Care Med 2004;30(7):144653. INJURIA PULMONAR Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4. Principal mecanismo para VILI Importante tomar en cuenta la capacidad vital total y la residual funcional en el prematuro. Reduccin del aporte de volumen con CPAP (4.4 ml/kg. Rango de 2.6 a 7.2 ml/kg) Objetivo: Ventilar con 4 a 5 ml/kg. VOLUTRAUMA Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4. RN a trmino RN pretrmino Capacidad pulmonar total 43 52 ml/kg 19 ml/kg Capacidad residual funcional 15 ml/kg 11 ml/kg VOLUTRAUMA Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4. Producido por la transitorio y continua apertura y cierre del alveolo y los bronquios terminales durante la respiracin. Liberacin de citoquinas Injuria principal durante las reaperturas. Acumulacin pulmonar de leucocitos ATELECTRAUMA Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4. Disrupcin epitelial Formacin de membrana hialina Prdida de clulas Incremento de la permeabilidad capilar Disfuncin del surfactante Disminucin de la compliance Pobre intercambio de gas. ATELECTRAUMA Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132:880-4. Ventilacin Gentil en Sala de Partos. Ventilacin controlada (Neopuff de F&P) Surfactante Profilctico lo antes posible a < 1000 grs. CPAP profilctico lo antes posible , ojal en Sala de Partos. VAF o VM convencional con volumen corriente bajo. Hipercapnia Permisiva (pCO2 60). Restriccin Hdrica Vitamina A parenteral Destete precoz de V. mecnica. CPAP nasal postextubacin Restriccin esteroides postnatales
DISMINUCIN DEL DAO PULMONAR VENTILACION CON PRESION POSITIVA (VPP) Con las primeras ventilaciones se crea la CRF Parmetros ptimos?: FRECUENCIA: 40-60 resp/min P de insuflacin: PM 20-25 cm H2O NNT 30-40 cm H2O (1 20) PEEP-CPAP tiles si se prolonga la vpp (PM) Valorar la respuesta a la ventilacin: auscultacin mov. torcicos, recuperacin de FC o de la ventilacin esp.
USO DE NEOPUFF Fisher and Paykel Reanimador movido por gases Operacin manual Permite reanimacin controlada y precisa en Sala de Partos.
NEOPUFF NEOPUFF Pasos para Reanimacin ptima Configuracin del Neopuff Verificacin de parmetros Reanimacin
Conecte suministro de Gases a puerto de entrada de gases. Oxgeno slo Oxgeno y Aire combinados Aire slo
NEOPUFF: CONFIGURACIN NEOPUFF Coneccin lneas de suministro Conecte lnea de suministro al paciente y Pieza en forma de T al Puerto de salida de gases Conecte pulmn de prueba a la pieza en forma de T NEOPUFF: CONEXIN DE LNEAS Y SUMINISTRO Presin mxima PIP PEEP NEOPUFF: VERIFICACIN DE PARMETROS VENTILACIN VENTILACIN RECOMENDACIONES RCP NEONATAL Preguntas Naci a trmino? Est llorando o respirando? Tiene buen tono muscular? Si la respuestas es SI! no separar de l a madre; lo secamos, lo apoyamos sobre su cuerpo en contacto piel a piel, lo cubrimos con ropa seca para mantener la temperatura y seguir observando la respiracin y el color. SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ES NO Debe recibir de manera secuencial una o varias de las siguientes acciones: A. Pasos iniciales para la estabilizacin (secar y dar calor, liberar la va area si es necesario y estimular para que respire. B. Ventilacin a presin positiva C. Compresiones torcicas Administracin de adrenalina o expansores de volumen. PROGRESIN DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACIN Se asignan 60 segundos iniciales (el minuto de oro) para completar las primeras etapas de la reanimacin; se revalua y si es necesario se continua con la asistencia. Se evalan dos signos vitales Frecuencia cardiaca Respiracin PROGRESIN DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACIN De acuerdo a las respuestas se decide continuar con las etapas siguientes (algoritmo) Para dar oxgeno suplementario es necesario evaluar el grado de oxigenacin del RN El aumento de la frecuencia cardiaca es el indicador mas sensible para evaluar la respuesta clnica del recin nacido a las maniobras de reanimacin. ANTICIPAR LA REANIMACIN NEONATAL Anticipar el evento, preparar todo lo necesario para la atencin del RN En cada nacimiento debe estar presente una persona capacitada para iniciar la ventilacin y el masaje cardiaco (2) Evaluar factores de riesgo previo Atencin con los recin nacidos con edad gestacional antes de las 37 semanas. PASOS INICIALES DE LA REANIMACIN Proporcionar calor colocando al RN bajo una fuente de calor radiante Posicionar (posicin de olfateo) Aspirar secreciones (solo si es necesario) Secar Estimular para que respire CONTROL DE LA TEMPERATURA Perdidas de calor CONTROL DE TEMPERATURA ADAPTACIN CARDIORESPIRATORIA METABLICA Y TRMICA DEL RN ADAPTACIN TRMICA CONTROL DE TEMPERATURA Bebes menores de 1500 gr. Sala de partos a 26C Bolsa de plstico (Vohra, Cramer) Colchn gel exotrmico Cuna radiante. Calentar las compresas, secar, colocar paales, contacto piel a piel (cubriendo al bebe con ropa seca) CONTROL DE TEMPERATURA Los nios nacidos de madres febriles tienen mayor riesgo de depresin neonatal, convulsiones y parlisis cerebral. Debe evitarse el sobrecalentamiento en estos nios por la injuria cerebral. Esta recomendado la normotermia y evitar la hipertermia iatrognica. VIA AEREA PERMEABLE Lquido amnitico claro: aspiracin si es necesario. Cuando?: Si hay lquido meconial y slo en pacientes deprimidos: Visualizar la traquea, intubar y aspirar secrciones meconiales Si el personal no tiene entrenamiento o la intubacin es dificil, debe ventilarse sin aspirar. EVALUAR LA NECESIDAD DE OXGENO En sangre de los RN sanos los valores de oxgeno se alcanzan a los diez minutos de vida. La evaluacin clnica del color no es confiable en el recin nacido. Debe controlarse la administracin de oxgeno en tiempo y flujo. OXGENO EN SALA DE PARTOS OXGENO EN SALA DE PARTOS Indicaciones de oxgeno en sala de partos Cuando se anticipa que un paciente ser reanimado Despues de ventilar con PP varias veces. Cuando persiste la cianosis Cuando se administra oxgeno suplementario. OXGENO EN SALA DE PARTOS En ausencia de estudios que comparen la reanimacin neonatal con diferentes concentraciones de oxgeno, o con distintos niveles de saturacin de la oxihemoglobina, se recomienda en bebes prematuros o de trmino un objetivo de saturacin preductal entre 70 y 80% Estos objetivos pueden lograrse iniciando la reanimacin con aire o con una mezcla de aire oxgeno. OXGENO EN SALA DE PARTOS Si no hay mezclador de oxgeno debe iniciarse la reanimacin con aire Si el RN tiene FC menor de 60 por mas de 90 segundos debe aumentarse la concentracin de oxgeno al 100% hasta lograr una FC normal. NEOPUFF VENTILACION A PRESIN POSITIVA Si luego de los pasos iniciales el RN se mantiene apneico o con gasping o la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto debe iniciarse la VENTILACIN A PRESIN POSITIVA VENTILACIN A PRESION POSITIVA Con las primeras respiraciones se establece la capacidad residual funcional La presin necesaria en el un RN ventilado puede ser de 20 cm H2O o a veces hasta 30 o 40 cm H2O La FR ser entre 40 y 60 respiraciones por minuto. PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN En recin nacidos con ventilacin espontnea y con SDR, se recomienda el uso del CPAP nasal El uso del CPAP o PEEP en sala de partos disminuye la frecuencia de intubacin, la ventilacin mecnica, el uso de surfactante y la duracin de la ventilacin. Este uso puede incrementar el riesgo de neumotrax REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL USO DE INSTRUMENTOS DE REANIMACION PARA SUMINISTRAR VENTILACION A PRESION POSITIVA BOLSA INFLADA POR FLUJO REANIMADOR EN T BOLSA AUTOINFLABLE CASOS CLINICOS RCP NEONATAL CASO CLNICO Gestacin de 42 semanas que presenta al ingreso del servicio de obstetricia frecuencia cardiaca fetal de 180 x, al realizar ruptura de membranas se encuentra LAM espeso. Se avisa al personal de neonatologa Que hara Ud????? CASO CLNICO Gestacin de 42 semanas que presenta al ingreso del servicio de obstetricia frecuencia cardiaca fetal de 180 x, al realizar ruptura de membranas se encuentra LAM espeso. Se avisa al personal de neonatologa Que hara Ud????? CASO CLNICO Anticipacin en la reanimacin Evaluacin de los factores de riesgo Preparacin de material
SANGRE MECONIO SECRECION GASTROINT DETRITUS CELULARES LANUGO VERMIX MOCO JUGO PANCREAT FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL COMPROMISO MATERNO FETAL DEPRESION O ASFIXIA PERINATAL ACIDOSIS Insuficiencia U-P Preeclampsia Hemorragias
PASAJE DE MECONIO Aumento de peristaltismo Relajacion de esfint. anal Relajacion de muscul. Cartilagos laringeos
LIQUIDO AMNIOTICO TEIDO DE MECONIO ASPIRACION DE MECONIO FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL ASPIRACION DE MECONIO OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA INFLAMACION QUIMICA ATRAP. DE AIRE ATELECTASIA HIPOXIA TISULAR Sx DE FUGA DE AIRE SHUNT C-P HIPOXEMIA ACIDOSIS - HIPERCAPNEA HTP REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL EQUIPO DE BOLSA Y MSCARA Bolsa de resucitacin neonatal con vlvula o manmetro (capaz de proveer 90 a 100% de oxgeno) Mscaras, para neonatos a trmino y pretrmino Fuente de oxgeno con flujmetro y tubo REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL EQUIPO DE INTUBACIN Laringoscopio con hoja recta N 0 (pretrmino) y N 1 (trmino) Focos y bateras extras para el laringoscopio Tubos endotraqueales: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm dimetro interno Estilete (opcional) Tijeras Esparadrapo o sistema de seguridad para fijar el tubo ET Esponjas con alcohol Detector de CO2(opcional) REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL Medicamentos REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL REANIMACION CARDIORESPIRATORIA NEONATAL CASO CLNICO Gestante en expulsivo Sale la cabeza Ud hara? 1. Aspiracin de secreciones antes de que salgan los hombros . 2. Esperara a que terminara de nacer. 3. Aspiracin de la narz y luego la boca 4. Me avisaron muy tarde y no tengo nada listo. 5. Aspiracin de secreciones mediante laringoscopa antes que salgan los hombros. CASO CLNICO El paciente termin de nacer y No respira Ud hara?? Aspiracin bajo laringoscopa directa Le doy ventilacin a presin positiva con amb Uso el Neopuff con PIP de 40 cmH2O Coloco en posicin de olfateo, seco y estimulo la respiracin Le doy respiracin boca a boca. CASO CLNICO FC: 110 x Inicia respiraciones espontneas y presenta oximetra de 50% a los 90 segundos Ud. que hara??? Suspendo VPP y mantengo oxgeno a flujo libre Mantengo abrigado al RN con temperatura sobre el 37.5C Mantengo VPP por 30 segundos mas y reevaluo Doy cuidados postreanimacin Paso al recin nacido con su madre. CASO CLNICO Gestante de 32 semanas sin control prenatal, no ha recibido corticoides antenatales y llega en expulsivo al centro de salud. Ud que hara ??? CASO CLNICO Anticipacin en la reanimacin Evaluacin de los factores de riesgo Preparacin de material
CASO CLINICO Nace con esfuerzo respiratorio, llanto moderado. Ud que hara??? Coloco surfactante pulmonar Doy oxgeno a flujo libre hasta que se ponga rosado Doy VPP Observo presencia de dificultad respiratoria y coloco CPAP nasal en sala de partos CASO CLNICO Sin embargo el paciente inicia mayor dificultad respiratoria y hace apnea sin recuperacin a la estimulacin tactil Ud que hara???