Hipertensin inducida por el embarazo

Preeclampsia
Eclampsia
Sndrome de Hellp
HIPERTENSIN Y EMBARAZO
Los trastornos hipertensivos relacionados con el
embarazo son la primera causa de mortalidad
en el grupo de mujeres en edad reproductiva.
La prevalencia de estas entidades oscila entre el
5 y 8% de todos los embarazos.

CLASIFICACIN
PE-Eclampsia: aparicin de hipertensin luego de la
semana 20 de gestacin, en una mujer previamente
normotensa, asociado a proteinuria significativa.
Hipertensin crnica: diagnosticada antes del embarazo o
antes de la semana 20 y que persiste luego de la semana
a12 posparto.
PE sobreagregada a hipertensin crnica: paciente con
hipertensin crnica que desarrolla proteinuria luego de la
semana 20.
Hipertensin gestacional: hipertensin luego de la semana
20 sin proteinuria y que debe desaparecer luego de la
semana 12 posparto.
PREECLAMPSIA
Es una enfermedad sistmica endotelial,
especifica del embarazo, definida clnicamente
por hipertensin y proteinuria, se presenta con
aumento de las cifras tensionales a partir de la
semana 20, en mujeres previamente
normotensas.
Epidemiologa
En Colombia la PE, tiene una incidencia del 7% del total de
mujeres embarazadas y ocasiona una tasa de mortalidad
materna de 42 x 100.000 nacidos vivos.
Se asocian con una mortalidad perinatal 5 veces mayor,
causando el 12% de RCIU y hasta un 15% de partos
pretrmino.
Hasta el 85% de los casos ocurren en primigrvidas.
FACTORES DE RIESGO
Falta de control prenatal.
Bajo nivel socio-econmico.
Antecedentes familiares y personales.
Patologias: obesidad,HTC, nefropata, cardiopata, diabetica,
enfermedades autoinmunes.
Embarazo multiple.
Primigesta.
Edad: > 15 aos y > 40 aos.
Intervalo intergenesico: > 10 aos.
IMC:> 30 kg.
Doppler anormal de las arterias uterinas.
Etiologa

Se desconoce su causa pero hay varias teoras
Lo aceptado por todos es la importancia de la placenta en
el desarrollo del sndrome
Inmunolgicos
Isquemia placentaria
Estrs oxidativo
Gentico
Clasificacin
Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 -
159/109 mmHg + proteinuria a 300 mg/24h.
Despus de las 34 semanas sin compromiso
materno-fetal.
Preeclampsia severa: TA mayor o igual a
160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.
Antes de las 34 semanas con compromiso
multiorgnico materno.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Aumento de peso sbito: 3 kg por mes.
Aumento de la presin arterial.
Edema.
Dolor epigstrico en barra (signo de chausier).
Fvea (+).

Diagnstico
Se diagnostica la preeclampsia cuando:
TA > o = de 140/90 en 2 tomas con 6 horas de
intervalo.
Proteinuria > 0 = 300 mg/24 h
LABORATORIOS
Paraclnicos:
Hemograma completo
Plaquetas < 100.000/ ml
Aumento de LDH: > 600
Hematocrito: > 45%
Proteinuria 24 horas
Creatinina: > 1.2 mg/dl
Acido rico: > 4.5 mg/dl
Enzimas hepticas: aumento de GOT y GPT: > 40
Bilirrubina indirecta: > 1.2

MANEJO
Definir el tipo de preclampsia.
Reposicin de la volemia.
Mantener la diuresis.
Tratamiento del Vasoespasmo y la hipertensin arterial.
LEVE
Reposo
Vigilancia : examen fsico y para clnicos.
La frecuencia depende del estado materno-fetal.
No se recomiendan antihipertensivos.
Maduracin pulmonar antes de las 34 sem.


Realizar examen fsico completo, incluyendo evaluacin
de vitalidad fetal por auscultacin o doppler fetal
Asegurar 2 accesos venosos con catter No. 16 o 18.
Si se dispone de oximetra de pulso, proporcionar oxigeno
suplementario para alcanzar %satO2 >95. Sino se
dispone, entonces administrar oxigeno por cnula nasal a
3Lt/minuto.
Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin
(sonda Foley 14 o 16).
Iniciar cristaloides 1 cc/Kg/h (volumen total administrado
incluido el goteo de sulfato de magnesio).


Prevencin: sulfato de magnesio medicamento de eleccin.
Disminuye en mas del 50% el riesgo de convulsin.
Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la
siguiente forma:
Impregnacin 2 ampollas + 100mL SSN 0.9% para pasar en
20 minutos (4 g)
Mantenimiento 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% para pasar a 1
g/h: 67mL /hr por bomba de infusin; a 10 gotas/minuto por
macrogotero 10 gotas = 1mL
Vigilar:
Volumen urinario: 30 cc x hora.
Frecuencia respiratoria.
Reflejos osteotendinosos.
ASA: 82 mg: cuando hay antecedentes de embarazo con PE.


Control de la hipertensin:
Hidralazina: 5 mg y continuar con 5-10 mg cada 30
minutos hasta 20 mg. no disponible en Colombia.
Nifedipino: 10 mg cada 20 minutos durante 3 horas,
luego 30 mg cada 12 horas.
Labetalol: 20 mg cada 20 minutos, continuar con 40, 80
(3)
Dosis mxima: 600 mg.
Alfa-metil-dopa: 500 mg cada 8 horas. Se agrega cuando
la TA no disminuye con nifedipino.
1. Preeclampsia en pacientes con embarazos
menores de 24 semanas o mayores de 36
semanas.

2. Agravamiento de las condiciones de la madre o
el feto

3. ESTADO FETAL CRITICO

ECLAMPSIA

Es la presencia de convulsiones tnico- clnicas
generalizadas en una paciente preeclmptica, en la cual la
ocurrencia de convulsiones o coma no estn relacionadas
con otras condiciones o signos y sntomas de preeclampsia
adems no existe el antecedente convulsivo previo
CLASIFICACIN
De acuerdo al momento de aparicin cronolgica respecto al
parto se clasifica en:
ANTEPARTO: Antes de encontrar modificaciones cervicales.
60 %
INTRAPARTO: acompaando la actividad uterina regular.
POSTPARTO: en las primeras 48 horas de puerperio. 40%
TARDA POSTPARTO: despus de 48 horas post-parto.


CRITERIOS DIAGNSTICOS

CLNICOS
De acuerdo con el curso clnico, la eclampsia es
catalogada segn la severidad del compromiso
neurolgico en tres categoras
Eclampsia tpica
Eclampsia atpica
Eclampsia complicada
Eclampsia tpica

1 0 2 episodios de convulsiones tnico clnicas generalizadas,
complejas.
Embarazo mayor de 24 semanas o durante las primeras 48
horas de puerperio.
Recuperacin del estado de conciencia durante las primeras 2
horas del periodo post-ictal.
No hay relajacin de esfnteres durante la crisis de gran mal.
No hay signos neurolgicos de focalizacin .
Se acompaa de una diuresis acuosa en el periodo post-ictal.
Fondo de ojo: edema generalizado de la retina,"retina brillante".

ECLAMPSIA ATIPICA
Dada por un cuadro neurolgico que aparece
antes de la semana 24 del embarazo o despus
de 48 horas post-parto, Aparicin sbita sin
signos de inminencia previos a la crisis.
ECLAMPSIA COMPLICADA
Cuando los cuadros clnicos anteriores se
acompaan de accidente vascular-enceflico,
hipertensin endocraneana o edema cerebral
generalizado.
Estas pacientes presentan:
Compromiso neurolgico persistente
manifestado por signos de focalizacin, estado
convulsivo o coma prolongado.
INMINENCIA DE ECLAMPSIA
Cefalea global, epigastralgia, hiperreflexia.
Alteraciones Hematologicas:
Plaquetas <150.000/dLCID: Elevaciones > 2 seg Con
respecto a los patrones de control en los tiempos de
Coagulacin (TP y TPT) o Dmero D o productos
de degradacin de la fibrina (PDF).
Hemlisis: Bilirrubinas > 1,2mg/dl a expensas de la
indirecta LDH> 600U/L E Esquizocitos.
Alteraciones fetoplacentarias: RCIU, Estado fetal
insatisfactorio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Encefalopata hipertensiva que acompaa la hipertensin
maligna.
Hemorragia subaracnoidea.
Trombosis de senos venosos subdurales.
Intoxicacin hdrica, hiponatremia dilucional.
Neurocisticercosis.
Compromiso neurolgico por prpuras autoinmunes o
trombticas.
Encefalopatas metablicas
MANEJO DE LA ECLAMPSIA

1
No intentar acortar o abolir la convulsin. Generalmente las convulsiones son de corta duracin
y tienden a autolimitarse.
2.
Prevenir la broncoaspiracin de la madre.
3.
Prevenir las lesiones maternas durante la convulsin : introducir una cnula de Guadel en la
boca entre la lengua y el paladar
4.
Mantener una adecuada oxigenacin. Esto es de vital importancia especialmente en las pacientes
que presentan convulsiones a repeticin o han recibido medicamentos para abolir las
convulsiones.
5.
Administrar sulfato de magnesio
6.
Evitar polifarmacia
7.
Hacer control hemodinmico
8.
Exmenes de laboratorio: estudios hematolgicos completos, coagulacin, funcin heptica y
renal, gases arteriales
9.
Evaluacin de bienestar fetal
10.
Terminacin del embarazo
ESQUEMA DE ADMINISTRACION
DE SULFATRO DE MAGNESIO

El sulfato de magnesio se administra durante las primeras
24-48 horas siguientes al ultimo episodio convulsivo, o
hasta por 24 a 48 horas despus del parto o una vez
estabilizada la paciente
Existen dos regmenes de sulfato de magnesio: el
intravenoso (IV) y el intramuscular (IM). Ambos tienen la
misma dosis de inicio IV.

Dosis de inicio: Inyeccin intravenosa lenta de 4 g (20 ml de solucin fisiolgica al
20%), administrada a una frecuencia de 1 g cada 5 minutos durante 20 minutos.
Rgimen de mantenimiento (IV): Luego de la dosis de inicio, debe administrarse de 1 a
2 g por hora en 100 ml de solucin de mantenimiento.
Monitoreo de la administracin de sulfato de magnesio: Durante el tratamiento con
sulfato de magnesio, se recomienda realizar un control cada 4 horas, como mnimo,
para detectar la presencia de: Reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria superior a 16
por minuto, volumen de orina >100 ml en las 4 horas previas.
2 Y 3 OPCIN
Fenobarbital Administrar una mpula de 330 mg IM o IV cada 8hrs.
Difenilhidantoin: a 250 mg IV dosis nica, posteriormente 125 mg IV cada 8 horas.
Si la paciente convulsiona nuevamente a pesar de estar recibiendo
SM se le administrar un bolo de 2 a 4 g.



La evaluacin de las pacientes que estn recibiendo sulfato de
magnesio es eminentemente clnica, mediante el control de:
1. REFLEJOS OSTEOS TENDINOSOS
2. FRECUENCIA RESPIARTORIA
3. ELIMINACION URINARIA
SNDROME HELLP
Es un grupo de sntomas que se presentan en las mujeres
embarazadas que padecen:
(H de "hemolysis" en ingls): hemolisis (anemia hemoltica
microangioptica)
(EL de "elevated liver enzymes" en ingls ): enzimas
hepticas elevadas
(LP de "low platelet count" en ingls):conteo de plaquetas
bajo (trombocitopenia)

SNDROME HELLP
Es un sndrome grave de comienzo insidioso, en el que
pueden confluir diversas etiologas pero que lo ms
habitual es que aparezca como una manifestacin
tarda y complicada de la Preeclampsia severa que
acompaa al embarazo y que conlleva repercusiones
materno-perinatales muy severas, aunque a veces no
sea manifiesta an en el momento de su aparicin.
EPIDEMIOLOGIA: Aparecen con mas frecuencia en
mujeres primigestantes despus de que alcanza la
segunda mitad del embarazo. 0.2-0.6 %.
Pero cuando esta asociado con Preeclampsia y
eclampsia, el Sndrome de HELLP se presenta en 4-12%
CUADRO CLINICO
Suele acompaarse de:
Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho y
malestar general. Ello causa que a veces se
retrase su diagnstico pensando en una
hepatitis, virosis, o una gastroenteritis.


FISIOPATOLOGA
Fisiopatolgicamente el HELLP puede ser visto como:
Una coagulacin intravascular diseminada crnica, de bajo grado o
compensada, universal en todas las pacientes.
Una forma de toxemia cuyo rgano blanco fundamental es el hgado.
Una enfermedad autoinmune contra las plaquetas.

SIN PREE-ECLAMPSIA CON PREE-ECLAMPSIA
Hipercoagulidad con
vasodilatacin
Vasoconstriccin
Tono vascular disminuido Aumento del tono vascular
Incremento de la prostaciclina Alteracin del alteracin
tromboxano-prostaciclinas
Dao microvascular del
endotelio
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
Los lmites analticos para el diagnstico
SISTEMA DE MISSISSIPPI:
1) Clase I; recuento de 50,000 o menos / mm
3

Clase II; recuento mayor de 50,000 pero sin pasar de
100.000/ mm
3

Clase III; recuento mayor de 100.000 pero sin pasar de
150.000/ mm
3

3) AST y la ALT >70 UI,
4) LDH >600UI
5) Bilirrubina >1,2 mg/dL o esquistocitos en el frotis sanguneo.
CLASIFICACIN DE TENNESSEE:
Se basa en que la expresin del sndrome sea completa o
incompleta.
COMPLETO.
LDH 600 UI/L
PLAQUETAS < 100,000L
ALT 70UI/L
INCOMPLETO:
Una o dos alteraciones en la DHL, Plaquetas o ALT





MANIFESTACIONES HEPTICAS
Ictericia.
Transaminasa Glutmico oxaloactica (SGOT) mayor
de 72 UI/L.
Transaminasa Glutmico Pirvica (SGPT) mayor de
48UI/L.
Hematoma subcpsular Heptico.
HEMOLTICAS
Anemia no explicada.
Bilirrubina Total mayor de 1.2 mg/dl, a expensas de la
indirecta.
Deshidrogenasa lctica mayor de 333U/L.
Frotis de sangre perifrico con formas eritrocitarias anormales:
Esquistocitos.
Hematuria.
Reticulocitos aumentados
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en acabar la gestacin, la remocin de todo el tejido corinico y
de los factores citotxicos que este produce, pero no antes de estabilizar el cuadro
materno con:
1. Tratamiento hipotensor
Se debe iniciar tratamiento cuando este por encima de 150mmHg
Hidralazina iv 5-10 mg cada 20 min sin pasar de 20mg en 1 hora(primera eleccin)
Labetalol iv 20 mg hasta una dosis mx de 300 mg
1. Tratamiento anticonvulsivante
Dosis: 4-6 g seguida de infusin continua a 1,5-4 g/h al menos por 48 horas
Tratamiento con corticoides a altas dosis:
Betametasona 12mg/12 h. 2 dosis
Dexametasona 10 mg/12 horas durante 48 horas

Conducta con embarazo de 35 o mas:
Especialmente si es clase I es la terminacin del embarazo, en
las prximas 24 horas al diagnostico.
Conducta con embarazo entre 24-34 semanas:
Queda la posibilidad de posponer el embarazo siempre y
cuando la condicin materna fetal lo permita entre 24-48 h,
cualquier alteracin indicara terminacin de ella.
Conducta con embarazo menor de 24 semanas:
Terminacin inmediata del embarazo

COMPLICACIONES
MATERNAS
Crisis hemoltica aguda.
Insuficiencia renal aguda
Hematoma subcapsular heptico.
instauracin de una encefalopata isqumica, eclamptognica.
Pancreatitis aguda.
Infeccin Genito-urinaria.
Edema pulmonar.
Hipoglicemias.
Falla heptica.
Diabetes inspida nefrognica.
Hiperkalemia.

COMPLICACIONES fetales
sufrimiento fetal agudo
desprendimiento prematuro de placenta: complica el 20%
de los casos de HELLP.
Mayor tiempo de trfico de anticuerpos maternos
transplacentarios, con mayor incidencia de CID neonatal.
Acidosis intrauterina que deteriora la calidad del
surfactante fetal.