Protocolo de HDA. DR Rios 2008 (PPTminimizer)

Gastroenterologa.
Hospital
Regional de Temuco
1
Protocolo
Hemorragia Digestiva Alta
Origen no varicoso
Dr. Eddy Ros Castellanos
Gastroenterologa. Hospital
Regional de Temuco
2
Gastroenterologa
Hospital Regional de Temuco
Dr. Armando Sierralta
Dr. Edmundo Hoffman
Dr. Jaime Pinto
Dr. Eddy Ros

Regional de Temuco
3
Grados de recomendaciones

Grado A: Evidencia de grandes ensayos
clnicos y/o meta anlisis
Grado B: Evidencia de cohortes y de
casos controles de alta calidad
Grado C: Opiniones de expertos,
acuerdos o literatura no publicada

Grados de acuerdo a las recomendaciones del Centro de Medicina Basada en
Evidencia de la Universidad de Oxford. (http://.cebm.jr2.ox.ac.uk)
Regional de Temuco
4

Un protocolo o gua, es un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de manera sistemtica, cuyo objetivo es
coadyuvar a los profesionales en el proceso de toma de
decisiones sobre las intervenciones sanitarias de una
condicin clnica especfica en circunstancias concretas
(1). Se basa en la mejor evidencia disponible y es un
proceso continuo (2).

Lo que se presenta es el primer paso del proceso.

No pretende, ni debe utilizarse pasando sobre el criterio
clnico.
Regional de Temuco
5
Justificacin de un protocolo
Disminuye la mortalidad (1- 4% vs. 10 -
12% en 15 aos) (3). B
Mejora el pronstico
Mejora el uso de recursos(4). B
Optimiza el tiempo de hospitalizacin(4).
B
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Definiciones (4,5,6,7,8)
Hemorragia digestiva alta:
Es la prdida de sangre originada en el esfago,
estmago o duodeno hasta el ngulo de Treitz.
Se presenta en forma de hematemesis (vmito con
sangre), melena (deposiciones negras con sangre
digerida), anemia cuando el sangrado es desapercibido
y ocasionalmente como hematoquezia (sangre roja por
recto proveniente de tracto digestivo superior en
sangrados masivos).
Recidiva hemorrgica: Nuevo episodio dentro de una
semana de haberse conseguido el control al primer
episodio.
Endoscopa precoz: Dentro de las 12 horas del tiempo 0.
Regional de Temuco
7

Ulcera pptica:
Una o ms lesiones
consistentes en prdida
de sustancia de la pared
gstrica, cuya
profundidad alcanza a la
muscular propia, y
pueden estar situadas en
cualquier segmento del
esfago, estmago o
duodeno.

Regional de Temuco
8

Erosiones:
Una o ms lesiones
consistentes en
prdida de sustancia,
cuya profundidad no
sobrepasa a la
submucosa, y pueden
estar situadas en
cualquier segmento
del esfago,
estmago o duodeno.
Regional de Temuco
9

Lesin de Mallory - Weiss:
Componente del
sndrome de Mallory-
Weiss, que consiste en
desgarro de la mucosa
del esfago distal y
cardias, secundario a la
hiper presin producida
por vmito.

Vrices esofgicas:
Dilataciones venosas del
plexo submucoso del
esfago que aparecen
para descomprimir el
sistema venoso portal.
Regional de Temuco
10

Lesiones
angiodisplsicas:
Dilatacin de pequeas
arterias y capilares que
dan origen a una
variedad de angiomas y
que pueden estar
situados en cualquier
parte del tubo digestivo.

Lesin de Dieulafoy:
Vaso sanguneo
superficial de gran
tamao que se orada.
Regional de Temuco
11

Esofagitis
Inflamacin del tercio
inferior de la mucosa
esofgica producido
usualmente por reflujo
gastro - esofgico.

Water melon stomach
Ectasia aguda vascular
de capilares submucosos
con trombos de fibrina.

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12
Magnitud del problema

50 150 x 100.000 habitantes al ao
Mortalidad global en pacientes
hospitalizados: Del 4 al 14 %(3,4)
Mortalidad de la HDA de origen no
varicoso: 1 al 4 % (3,4)
Relacin hombres : mujeres 2.5:1(9)
Edad: 51 60 / 61 70 / 71 80 (9)
Regional de Temuco
13
Tabla 1.- Mortalidad referencial de la HDA
de acuerdo su etiologa (10)
Vrices esofgicas 26 %
Ulcera gstrica 4 %
Ulcera duodenal 2 %
Mallory Weiss 0 %
Esofagitis 4 %
Lesiones agudas 1.8 %
Origen desconocido 30 %
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Factores de riesgo (4,11,12,13) A

Edad > 60 65 aos
Patologa concomitante (cirrosis heptica,
alteraciones de la coagulacin)
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no
esteroidales)
Antecedentes personales de lcera
Ingesta de alcohol
Sangrado anterior
Ingesta de anticoagulantes (RR 3.3 IC 95 2.3 4.9)
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15
Factores de riesgo: Aspirina
Dosis diaria de aspirina Odds ratio IC (95%)
75 mg 2.3 1.2 2.4
150 mg 3.2 1.7 6.5
300 mg 3.9 2.5 6.3
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16
Grupos de riesgo (9) B
Bajo riesgo: Mallory Weiss; esofagitis;
lesiones agudas.
Riesgo medio: Ulcera pptica
Alto riesgo: Vrices esofgicas; origen no
determinado
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Etiologa
Frecuencias en diversos pases

Patologa Frecuencia 1
(%)RU(4)
Frecuencia 2
(%)CH(14)
Frecuencia3
(%)BOL(15)
Frecuencia 4
(%)ESP(13)
Frecuencia 5
(%) CH-T
Ulcera gastro duodenal 35 50 50 35 30 - 50 30
Gastritis aguda erosiva 8 15 14 16 30 12
Ruptura de vrices esofgicas 5 10 18 9 10 17
Sindrome de Mallory Weiss 15 6 11 12 3.6
Cncer gstrico 1 3 3.7
Neoplasias gstricas benignas 5 1.1
Lesiones angiodisplsicas 5 5
Regional de Temuco
18
Cuantificacin clnica de la severidad del
sangrado (4,16)
a).- Leve
Sin alteracin hemodinmica
Se recupera sin transfusin
Corresponde a prdida de menos del 15% del volumen
sanguneo

b).- Moderada
Alteracin hemodinmica que se estabiliza rpidamente
Requiere transfusin de 1 a 2 unidades de glbulos
rojos
Reduccin de la hemoglobina en < 20 g/dl en 24 horas
Corresponde a prdida del 15 al 25% del volumen
sanguneo
Regional de Temuco
19

c).- Grave
Requiere transfusin de ms de 3 unidades de
glbulos rojos en 24 hrs.
Alteracin hemodinmica que lleva al Shock
Reduccin de la hemoglobina en > 20 g/dl en 24
hrs.
Cambio de la presin arterial en la posicin
sentada
Corresponde a prdida de ms del 20 % - 30%
del volumen sanguneo

Regional de Temuco
20

d).- Exanguinisante

Adems de los anteriores parmetros, no
logra estabilizar los valores
hemodinmicos por persistencia del
sangramiento en 24 horas
Corresponde a prdida de ms del 40%
del volumen sanguneo

Regional de Temuco
21
Definicin de alteracin hemodinmica:
(4)

Pulso > 100
PAS < 100
Baja de PVC de 5 cm H2O.
Reduccin de la concentracin de
hemoglobina > 20 g/dl en 24 horas
Regional de Temuco
22
Diagnstico (4,9,10,13,14)
De la hemorragia y lugar de origen:
Anamnesis y examen fsico (debe incluir tacto rectal y
Pulso y Presin Arterial en decbito y sentado si
procede)
Endoscopa digestiva alta (10 20 % de los casos no se
logra precisar el diagnstico, pero entrega informacin)
El uso de sonda nasogstrica debe estar limitado a
algunas circunstancia y no utilizarla de rutina

Ciruga exploratoria
Arteriografa selectiva (En caso de contar con las
facilidades)
Gammagrafa (En caso de contar con las facilidades)
Regional de Temuco
23
Diagnstico (4,9,10,13,14)
Estudios de laboratorio
Hematocrito y hemoglobina
Grupo sanguneo y Rh
Hemograma
Nitrgeno ureico y creatinina
Estudios de coagulacin (protrombina y plaquetas)
Electrolitos en plasma
Enzimas hepticas y bilirrubinas
En casos especiales:
Electrocardiograma y enzimas cardacas
Regional de Temuco
24
Personal (4,14,16)
Idealmente, gastroenterlogos (internistas o
cirujanos con experiencia endoscpica),
colaborando con otros especialistas deberan
admitir a los pacientes con HDA
Es aceptable su manejo (inicial) por mdicos o
cirujanos generales
Personal mdico y quirrgico en formacin debe
tener el nivel adecuado para control las 24 hrs.
Se requiere personal de enfermera entrenado

Regional de Temuco
25
Facilidades (4,14,16)
Admisin en salas de medicina
Sangrados severos a UCI o UTI
Algunos hospitales han formado unidades de
sangrantes: Camas designadas manejadas por
equipo mdico quirrgico experto las 24 horas,
incluyendo endoscopa. Considerar el costo.
Servicios de transfusin deben estar disponibles
las 24 horas (tener sangre en reserva para
emergencias).
Regional de Temuco
26
Facilidades endoscpicas (4,14,16)
Se debe contar con salas de endoscopia
equipadas. (Estndares mnimos definidos)
Personal de enfermera adiestrado
Procedimientos deben ser realizados en la sala
de endoscopa
En casos de emergencia pueden ser realizados
en otras unidades. C
Se debera contar con equipos de
monitorizacin cardio respiratoria
Se debe disponer del equipo de esclerosis y/o
coagulacin requeridos al caso.

Regional de Temuco
27
Momento endoscpico
Definir la causa del sangrado reduce la
mortalidad (16). C
En la mayor parte de los casos, el
momento ideal para la endoscopa es la
maana siguiente(4). B
Algunos casos requieren endoscopa de
urgencia (16).
Hasta un 7% de los pacientes tiene ms
de una causa de sangrado (9).
Regional de Temuco
28
Tratamiento:Medidas generales
(4,9,16)

Reposicin de volumen y restauracin de presin arterial
(cristaloides, coloides, glbulos rojos, hemoderivados)
Va venosa permeable. Considerar 2 vas. Acceso venoso
central ocasional (lograr PVC entre 5 10 cm H2O)
Balance hdrico (diuresis > 30 ml/h)
Estimacin de prdidas
Mantencin de la hemoglobina sobre 8 g/dl ( o Ht > 20 en
menores de 30 aos y > 30 en mayores de 30 aos)
Rgimen 0. Realimentacin precoz luego de estabilizacin (4-6
horas)
Sonda nasogstrica ocasional en casos especiales, no de rutina
Oxgeno
Endoscopa precoz de acuerdo a condiciones
29
Manejo de fluidos y sangre (17)
Prdida de
sangre (ml)
< 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Prdida de
sangre (%)
< 15% 15 30 % 30 40% > 40 %
Pulso < 100 > 100 > 120 140
Presin Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del
pulso
Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida

Disminuida

F. respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 40
Diuresis > 30 20 30 10 - 20 < 10
Estado mental Algo ansioso Ansioso Ansioso y
confundido
Confundido y
letrgico
Fluido de
reemplazo
Cristaloides Cristaloides Cristaloides
Sangre
Cristaloides
Coloides
Sangre
Regional de Temuco
30
Tratamiento: drogas
Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por
72 hrs (18,19). A
Somatostanina / anlogos (20) A no concluyente
Drogas antifibrinolticas. Acido tranexmico
(21). No hay evidencia

Regional de Temuco
31
Tratamientos especficos
(En caso de contar con facilidades)
Ulcera gastro duodenal
Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres das
(18,19). A
Alternativamente bloqueadores H2 (Ranitidina, Famotidina) IV
en bolo (16). C
Tratamiento endoscpico.
Inyeccin de adrenalina (1:10.000: 4 16ml)(22) A
Mono etanolamina puede causar necrosis (23) B
Electrocoagulacin: Monopolar, monopolar lquida, bipolar,
multipolar (4,9,10,13,14). B
Termo coagulacin, sonda trmica.(24) A
Coagulacin por Argn Plasma (3,36) B
Aplicacin de Lser: Discontinuada (3) A
Clips mecnicos B, pegamentos (3).
Combinados?
Regional de Temuco
32
Gastritis erosivas lceras de stress
Omeprazole IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72
hrs(18,19). A
Alcalinizacin gstrica post endoscopia B
Regional de Temuco
33
Vrices esofgicas (en todas las alternativas, en
caso de contar con disponibilidades)
Escleroterapia endoscpica (mono etanolamina; alcohol
absoluto; cyanoacrilato) (25,26) A
Ligadura endoscpica (15,16) A
Sonda de Sengstaken (mtodo alternativo de rescate, de
acuerdo a protocolo especfico de uso)
Frmacos vasoactivos
Somatostatina / Anlogos:
Octreotide IV (100microgr/kg 0.50 microgr/kg/hr
100 microgr/8hr SC) (27,28) A
Terlipresina (29)
Combinados

Regional de Temuco
34
Mallory Weiss
Suele detenerse espontneamente
Si hay sangrado activo en el momento de la endoscopa,
inyeccin de adrenalina 1:10000, o termo coagulacin
(4). C
Lesiones vasculares (30)
Inyeccin de adrenalina 1:10000 C
Coagulador de Argn Plasma B
Termo coagulacin B

Regional de Temuco
35
Lesin de Dieulafoy
Difcil de diagnosticar y de tratar
Ligacin por bandas (31) C
Inyeccin (32) C
Termo coagulacin (32) C
Regional de Temuco
36
Tratamiento endoscpico
Inyeccin de vrices, clips, inyeccin de adrenalina
Regional de Temuco
37
Tratamiento quirrgico (3,4,13,16)
La ciruga debe reservarse para:
Fracaso endoscpico
Hemorragia inicial masiva o no controlada
Dos recidivas leves o una recidiva grave con
posterioridad al tratamiento endoscpico.
Imposibilidad de tratamiento endoscpico por
cualquier causa.
- (Porcentaje de pacientes esperado en los que se debe recurrirse a
ciruga urgente es alrededor del 7 %)
Regional de Temuco
38
Tratamiento quirrgico
Quin y cundo (3,4,13,16)
Decisin por equipo mdico - quirrgico
Cirujano gastroenterlogo
Pase por anestesista experimentado
Evitar las horas de 12:00 PM a 07:00 AM
(33) A

Regional de Temuco
39
Pronstico (3,4,9,11,12)
Parmetros clnicos
Edad > 60 aos. (El 73 % de la mortalidad por
HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 aos). A
Shock hipovolmico. A
Recidiva hemorrgica. A
Enfermedad asociada grave (insuficiencia
cardiaca, respiratoria, renal y heptica, cnceres
diseminados) A
Regional de Temuco
40
Pronstico (3,4,34) A
Parmetros endoscpicos
Sangrado activo arterial, en chorro o rezumante
(frecuencia de recidiva 85 %).
Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada,
roja, azul o prpura, situada en el fondo del crter
ulceroso, arteria que hace prominencia, seudo
aneurisma arterial, frecuencia de recidiva 35-55 %).
Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva
25 %).
La ausencia de signos endoscpicos, y presencia de
manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros
(frecuencia de recidiva 5-7 %).
Regional de Temuco
41
Clasificacin de Forrest (34). A
Regional de Temuco
42
Clasificacin de Forrest
Ia. IIa, IIb, III
Regional de Temuco
43
Factores asociados (3,4,34). A
< 3: Excelente pronstico >8: Alto
riesgo de muerte
44
Puntaje de Rockall (modificado)(35,36)
Variable Puntaje
0 1 2 3
Edad < 60 60-79 >80
Shock Sin shock
P <100
PAS >100
Taquicardia
P > 100
PAS > 100
Hipotensin
P > 100
PAS < 100
Comorbilidad No No Fallo cardaco
Isquemia cardiaca
Otras importantes
Falla renal
Falla heptica
Cncer diseminado
Diagnstico Mallory Weiss
No se encuentra lesin,
o sin EHR
Todas las dems
lesiones
Forrest
1a,1b,2a,2b
Cncer de tracto
digestivo
superior
Estigma de
Hemorragia
Reciente
(EHR)
Sin EHR (Forrest 2c y 3)
Punto oscuro
Sangre en el tracto
digestivo
superior
Cogulo adherente
Vaso sangrante
Regional de Temuco
45
Flujograma de manejo de HDA (16)
(I)
HDA
Leve
Moderado a
grave
Internacin
Sala
UCI
UTI
Observacin
Endoscopa
Control HP / AINES
Alta precoz (24 hrs.)
Exmenes de rutina
Masiva; no controlable;
Imposibilidad endoscopia
Ciruga
Endoscopa de control
4-6 semanas si es
HP (-)
Regional de Temuco
46
(II)
Paciente internado
(HDA moderada a grave)
Endoscopa
Sin estigma de sangrado
F IIc, III
Vrices
Estigma de sangrado
F Ia, Ib, IIa, IIb
A protocolo de vrices
Recuperacin en sala
Control de FR (HP, AINES)
Alta 4-5 das
Tratamiento con
Inhibidores de
bomba

4-6 semanas si es
HP (-)

47
Flujograma de manejo de HDA (III)
Estigma de sangrado reciente
F Ia, Ib, IIa, IIb
Endoscopa teraputica
Hemostasis exitosa Fracaso en la hemostasis
Estable
Recuperacin en sala
Alta 4-7 das
Tratamiento con
Inhibidores de bomba
4-6 semanas si es
HP (-)
Ciruga
Resangrado
Repetir endoscopa
Teraputica
48
(IV)
Segunda Endoscopa
Teraputica
(25-30%)
Hemostasis exitosa

Fracaso en la hemostasis
Estable
Recuperacin en sala
Alta 4-7 das
Tratamiento con
Inhibidores de bomba
Ciruga
4-6 semanas si es
HP (-)
Regional de Temuco
49
Regional de Temuco
50

Ley de Murphy:
Si algo puede fallar, fallar
Extensin a la ley de Murphy:
Si una serie de eventos fallan, lo harn en la
peor secuencia posible
Segunda extensin:
Nada es tan malo que no pueda ser peor
Comentario:
Murphy era un optimista

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